Недостающая часть головоломки
Пандемия подготовила идеальную почву для развития делирия. Как врачи справляются с этой опасностью?
COVID-19, как известно, некоторыми людьми переносится довольно тяжело. И это не ограничивается физическими страданиями. Примерно у 20–30% ковидных пациентов наблюдается делирий. В тяжелых случаях вне зависимости от возраста он встречается у 60–70%: это соответствует наблюдениям о том, что делирию подвержены 60–70% пациентов, вообще попадающих в отделение интенсивной терапии.
Делирий согласно DSM-5 (американская «номенклатура» психических расстройств) – протекающее с помрачением сознания, нарушением внимания, восприятия, мышления и эмоций нейрокогнитивное расстройство. Оно характеризуется наличием зрительных галлюцинаций и иллюзий, эмоциональных (аффективных) нарушений, дезориентацией во времени и в пространстве, паранойей и гротескными снами. Интересно, что при этом человек продолжает осознавать собственную личность и потенциальную опасность.
Некоторое время назад The Atlantic писал о случаях психоза у ряда ковидных пациентов: они верили в то, что медсестры мучают их и изымают у них органы; повышение температуры воспринимали так, будто их подожгли, а МРТ – словно их засунули в печь. На стенах, потолке и полу их палат могли появляться странные образы.
Делирий часто вызван экстремальными условиями, с которыми сталкивается человек в реанимации: сенсорная депривация (вызванная седативными препаратами, отсутствием возможности двигаться, изоляцией) и одновременно с этим сенсорная перегрузка (сильная боль, яркий свет, ИВЛ). Обычно, когда врачи или медсестры сталкиваются с делирием, они прибегают к «низкотехнологичным» методам: стараются соблюдать циклы сна пациента, разрешают им носить темные очки и беруши, избегают медицинского жаргона, по минимуму применяют седативные средства и поощряют частые визиты.
Но так было до COVID-19. По мере того, как отделения интенсивной терапии по всей Америке заполнялись до отказа ковидными пациентами, врачи перестали уделять внимание делирию. Сама болезнь, по их словам, подорвала проверенные методы борьбы с ним: все посещения были запрещены во избежание распространения инфекции, а в особо тяжелых случаях не представлялось возможным минимизировать седативные препараты и время на ИВЛ.
Пандемия подготовила идеальную почву для развития делирия.
Пациенты с COVID-19 проводят дни напролет на ИВЛ (вдвое, а то и втрое дольше, чем требуется людям с легочными проблемами), а это – известный фактор риска возникновения делирия. Недостаток лекарств приводит к тому, что некоторым врачам ничего не остается, кроме как давать больным седативные препараты, что тоже приводит к делирию. Помимо всего прочего, вид медперсонала в «скафандрах» пугает некоторых пациентов (поэтому порой врачи прикрепляют к ним свои настоящие фото, чтобы пациенты могли понимать, с кем разговаривают).
«Просмотрели»
Первое упоминание ковидного делирия – в китайском исследовании, опубликованном 10 апреля. Довольно поздно. Но вообще, это распространенная проблема: примерно 75% случаев делирия у критически больных пациентов (необязательно ковидных) не диагностируют по причине того, что интубированные пациенты не могут говорить. А во-вторых, делирий – не единое заболевание, оно встречается в нескольких формах (гиперактивный, гипоактивный, смешанный – этот наиболее распространен, субсиндромальный) со своими симптомами.
Вполне возможно, что из-за столь позднего сообщения о ковидном делирии уже несколько месяцев врачи ставят неправильный диагноз, предполагает автор статьи на платформе Medium Син Цзи Юн. Также можно неверно предсказать течение ковида, отягощенного делирием, что приведет к росту смертности.
Причины и факторы риска
Попытки выявить какой-то конкретный участок мозга или идентифицировать нейромедиатор, ответственный за делирий, не увенчались успехом. Патофизиологию расстройства, кажется, лучше всего объясняет гипотеза «разъединенного мозга», согласно которой нейроны не могут правильно воспринимать реальность.
Один из факторов риска для появления делирия – отсутствие социальных контактов, с чем столкнулись мы все при введении карантинных мер. Социальная «депривация» также увеличивает риск возникновения депрессии, тревожности, гнева, страха, апатии и дезориентации – все это провозвестники делирия. Исследователи из США и Польши также пришли к выводу, что отмена посещений (или серьезное их ограничение) приводит к усилению чувства изолированности, что приводит к дезориентации пациента (с этим можно бороться, используя видеочаты с друзьями и родственниками больного). Еще один фактор риска – длительное использование седативных препаратов, необходимых при ИВЛ; и состояние, в которое вводится пациент, представляет собой самостоятельный фактор риска.
Как считают ученые, ковидный делирий частично вызван следующими причинами:
- проникновение SARS-CoV-2 в мозг с помощью обонятельных нейронов или преодоления гематоэнцефалического барьера. Для обозначения этого уже существует специальный термин – «нейроковид» (Neuro-Covid);
- гипоксия и тромбы – мозг начнет плохо функционировать, лишившись кислорода или крови.
Еще одной причиной делирия могут быть не связанные с ковидом (или лечением от него) факторы, например, уже имеющиеся неврологические заболевания, множественные сопутствующие патологии, инфекция, депривация сна и так далее. Многообразие причин и факторов риска усложняет распознавание врачами делирия и его последующее лечение.
Среди превентивных мер делирия можно отметить необходимость ориентировать человека по его местоположению (а также во времени и среди людей), правильное питание, включая необходимое количество воды, соблюдение циркадных ритмов, обеспечение (насколько это возможно) мобильности, работа со зрением и слухом. Для предотвращения ковидного делирия разработана программа ABCDEF. Если превентивные меры не сработали (или к ним не прибегали), рекомендуемые варианты лечения также включают в себя ориентацию на местности, частый визуальный контакт, снижение дозы седативных или миорелаксантов, увеличение физической подвижности, принятие соответствующих препаратов.
The Atlantic также рассказывает, как некоторые американские врачи изо всех сил пытаются ментально стимулировать своих ковидных пациентов в отделении интенсивной терапии, которым грозит (или уже появился) делирий: физиотерапевты обеспечивают необходимый физический контакт, медсестры ведут «дневники», с помощью которых больные вспоминают все происходящее с ними. Исследователь из Университета Индианы и медсестра в местном реанимационном отделении Хайди Линдрот включает в палатах успокаивающую музыку и демонстрирует на имеющихся экранах виды природы или картины любимых художников пациентов. Врачи пытаются узнать интересы пациентов и по мере возможностей обеспечить им доступ к любимому занятию – например, приносят сборник кроссвордов или плеер с оперными записями, – чтобы пациенты чувствовали себя не такими одинокими.
Последствия
Предотвратить болезнь всегда лучше, чем ее лечить. И это в полной мере распространяется на делирий, совокупный ущерб от которого весьма велик. Делирий сам по себе – довольно серьезный фактор риска: он продлевает госпитализацию на неделю и в два раза увеличивает риск смерти в больнице. Финансовый груз лечения также велик: в США пациенту оно может обойтись в сумму от $16 тысяч до $64 тысяч, а ежегодные расходы системы здравоохранения страны на лечение делирия – от $38 млрд до $152 млрд.
Кроме того, у большинства пациентов даже после выздоровления мозг уже не будет прежним. Согласно исследованиям, долгосрочный (в течение 5 лет) эффект от делирия такой – двукратное увеличение различных когнитивных нарушений, что ведет к более высокому риску развития деменции. О нарушении когнитивных функций у перенесших делирий говорит также исследование 2010 года, причем на коротком горизонте – спустя 3 и 12 месяцев нарушения наблюдались у 79 и 71% соответственно. Два года спустя после болезни люди с большим трудом вспоминают произошедшее с ними (по сравнению с теми, у кого не было делирия). Это наблюдение справедливо и для тех, кто перенес COVID-19.
Авторы метаанализа 65 отрецензированных исследований и 7 препринтов, опубликованного в мае в журнале The Lancet Psychiatry, пришли к выводу, что признаки надвигающегося делирия весьма распространены при обострении SARS, MERS и COVID-19. Есть данные о том, как после перенесения предыдущих коронавирусных эпидемий у людей развивались депрессия, тревожность, усталость и посттравматическое стрессовое расстройство. Пока что таких данных мало для COVID-19, но «в стадии обострения SARS-CoV-2 может вызывать делирий у значительной пропорции пациентов» и «врачи должны осознавать возможность развития депрессии, тревожности, ПТСР и более редких психоневрологических синдромов в долгосрочной перспективе».
По мнению Шэрон К. Иноуэй, профессора из Медицинской школы Гарварда, если и есть плюс во всей этой пандемии, то он в том, что люди начнут понимать важность своевременного диагностирования делирия. Ведь, по ее словам, делирий часто упускают из виду – не только обычные люди, но и профессионалы. Так, ВОЗ в качестве потенциального признака COVID-19 упоминает лишь изменение психического состояния, а не делирий. При этом американский ЦКЗ и Public Health England в качестве симптомов не указывают ни то ни другое. Именно поэтому статья профессора Иноуэй носит название «Делирий: недостающая часть ковидной головоломки» – важно, по ее мнению, использовать этот шанс, чтобы информировать всех об этой проблеме.
Пульмонолог и реаниматолог из Медицинского центра в Батон-Руж Крис Томас надеется, что после пандемии к медикам придет понимание того, что в отделениях интенсивной терапии идет борьба не только за легкие пациентов, но и за их рассудок. Он считает, что в будущем врачи должны постоянно тестировать пациентов на наличие делирия (к примеру, с помощью метода, разработанного профессором Иноуэй) так же ответственно и тщательно, как сейчас они проверяют работоспособность сердца, легких и почек. В настоящее время большинство пациентов, попадающих в реанимацию, понятия не имеют, с какими последствиями для психического здоровья они могут впоследствии столкнуться. И это, полагают эксперты, нужно изменить.