Стоит ли заставлять пациентов лежать на животе, если им не требуется искусственная вентиляция легких?
Реаниматологи в США вытаскивают с того света больных COVID-19 в критическом состоянии на ИВЛ, переворачивая их на живот
Реаниматологи в США буквально вытаскивают с того света больных COVID-19 в критическом состоянии на ИВЛ, переворачивая их на живот. Как сообщила телеканалу CNN Мангала Нарасимхан, региональный директор отделений интенсивной терапии Northwell Health: «Так мы стопроцентно спасаем жизни. Очень простое действие, и мы видим значительное улучшение в состоянии наших пациентов. Каждого пациента!»
«Достаточно один раз увидеть эффективность этого метода, и вы прибегаете к нему все чаще, – добавляет доктор Кэтрин Хибберт, директор реанимационного отделения в Массачусетской больнице общего профиля. – И он срабатывает почти моментально за счет того, что мы открываем участки легких, которые были закрыты, когда они лежали на спине». (Вот тут можно посмотреть обучающее видео, созданное силами сотрудников Медицинского центра Маунт-Синай.)
У пациентов с коронавирусом часто (по американским данным, в 29% случаев) развивается острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), который может привести к смерти. В статье, опубликованной еще семь лет назад в New England Journal of Medicine, французские врачи утверждали, что у пациентов с ОРДС, которым проводят искусственную вентиляцию легких, меньше шансов умереть, если они лежат на животе.
Кокрейновский обзор (2015) уточняет:
Вентиляция в положении лежа на животе не была более полезной для всех пациентов, требующих ИВЛ, но в одной группе пациентов с крайне тяжелым поражением легких было выявлено снижение смертности, так же как у пациентов, у которых лечение было начато рано и продолжалось в течение длительного периода времени. Наиболее распространенные осложнения: пролежни и закупорка трахеальной трубки или обструкция. Были также выявлены низкое артериальное давление и нарушения ритма сердца. Клиницисты должны быть осведомлены об этом и предпринимать превентивные меры, когда это возможно. Применение ИВЛ в положении лежа на животе для всех пациентов реанимации, которые имеют низкий уровень оксигенации крови, не рекомендуется, но некоторые группы пациентов, например, те, у кого особенно низкое содержание кислорода, получат пользу, если ИВЛ будет проводиться в положении на животе.
Этот метод прекрасно работает и с коронавирусными пациентами, утверждает CNN. Так, когда одного из больных в Еврейском медицинском центре Лонг-Айленда (Long Island Jewish) положили на живот, кислородная сатурация (показатель насыщенности крови кислородом) резко повысилась – с 85 до 98%. Пациенты на ИВЛ обычно проводят лежа на животе по 16 часов в день, переворачиваясь на спину для того, чтобы врачам было легче дать им нужные лекарства.
Специалисты-реаниматологи утверждают, что положение лежа на животе помогает, так как кислороду легче попасть в легкие. Когда человек лежит на спине, вес его тела сдавливает некоторые участки легких. Но есть одна проблема: чтобы пациенты так долго лежали на животе при ИВЛ, нужны седативные средства, а это означает, что они на больший срок задерживаются в реанимации.
Так, в Массачусетской больнице общего профиля примерно треть пациентов на ИВЛ – тех, состояние которых вызывает наибольшие опасения, – переворачивают на живот. Предполагается, что именно они больше остальных выиграют от этого. Но в некоторых больницах на живот переворачивают и тех коронавирусных пациентов, которые не находятся в отделении интенсивной терапии.
В Массачусетской больнице о необходимости сменить положение постоянно напоминают медсестры. Но поскольку пациенту, не принимающему седативные препараты, сложно проводить в этом положении по 16 часов в день, медсестры следят, чтобы они лежали на животе как минимум по четыре часа два раза в сутки.
«Большинство пациентов согласны на это. Впрочем, длительность пребывания в такой позиции – вещь индивидуальная. Тут многое зависит от того, способен ли человек заснуть на животе, или ему быстро становится скучно и он хочет перевернуться на спину», – рассказывает доктор Кэтрин Хибберт.
Французское исследование (2013) рассматривало исключительно пациентов на ИВЛ, поэтому точно нельзя сказать, будет ли положительный эффект от переворачивания на живот пациентов в менее тяжелом состоянии – когда искусственная вентиляция легких не требуется, а дополнительный кислород поступает к ним с помощью трубки (назальной канюли).
В Медицинском центре при Университете Раш (Чикаго, штат Иллинойс) изучают как раз этот вопрос. Там сейчас проводится клиническое исследование пациентов с COVID-19: одних в рандомном порядке переворачивают на живот, другие остаются лежать на спине. Дэвид Вайнс, глава факультета сердечно-легочных заболеваний в Университете Раш, обещает разобраться: «Мы поймем, помогает ли положение лежа на животе таким больным. И если да, то сколько времени они должны проводить так».