April 23, 2019

На потребителей марихуаны анестезия действует иначе

Врачи отмечают, что дозы наркоза в таком случае должны быть другими. Или могут быть серьезные последствия

Фото: Chris Wattie / Reuters

Легализация марихуаны в мире набирает обороты. В прошлом году каннабис стал легальным в Канаде и Южной Африке, еще несколько стран разрешили его медицинское применение. В этом году, по прогнозам, либерализация может распространиться на Люксембург, Францию, Италию и Ливан. Процесс постепенной легализации (на уровне штатов), как ожидается, будет идти и в США: на федеральном уровне каннабис по-прежнему запрещен, но власти смотрят на нарушения сквозь пальцы – например, признают, что не собираются преследовать компании, работающие на этом рынке.

В мире каннабис потребляют около 4% населения в возрасте от 15 до 64 лет, но в некоторых регионах доля гораздо выше (в США она приближается к 15%). Легальная марихуана вытесняет алкоголь, а ее компоненты, не имеющие психоактивных свойств, попадают на массовый потребительский рынок – как добавки к самым разным продуктам, от кофе до еды для собак. На глобальном уровне рынок легальной марихуаны, по прогнозам, будет расти, в среднем, на 27% в год.

Сторонники легализации нередко заявляют, что каннабис безопасней алкоголя и табака (они ссылаются, в частности, на данные о том, что уровень смертности от злоупотребления им гораздо ниже). Но это не значит, что он безвреден. Исследования, публиковавшиеся в последние годы, связывали употребление марихуаны с ухудшением результатов учебы и развитием психических расстройств (включая шизофрению, для нее марихуана, как предполагается, выступает фактором риска у людей с генетической предрасположенностью).

Подобные предупреждения – не новость. Авторы отчета ВОЗ, опубликованного несколько лет назад, отмечали, что частое употребление марихуаны может вызывать зависимость, оно также ассоциируется с развитием психических расстройств и легочных заболеваний (хотя они и признавали, что причинно-следственную связь в ряде случаев еще необходимо доказать). Но с этим связывали и менее очевидные эффекты. Один из них – влияние на восприимчивость к анестезии.

Недавнее исследование, проведенное в одной из американских клиник, обнаружило, что потребителям каннабиса требовалось гораздо больше анестетиков, чем другим пациентам. В некоторых случаях – в несколько раз больше. Правда, задействованные в этом механизмы пока неясны.

Что они ⁠узнали?

Несколько ⁠лет назад, рассказывают авторы исследования – врачи из Колорадо, где ⁠марихуана легализована с 2012 года, – их ⁠коллеги стали обращать внимание, что некоторым пациентам нужны более ⁠высокие дозы препаратов для анестезии, ⁠чем остальным. Многие из таких пациентов признавались, что ⁠часто употребляли каннабис (врачи выясняют такие вещи перед анестезией). «Похоже, что марихуана влияла на процесс больше, чем алкоголь или лекарства от хронических заболеваний», – говорит Марк Твардовски, один из авторов работы.

Вместе с коллегами он просмотрел карты 250 пациентов, проходивших эндоскопические процедуры (введение зондов для осмотра внутренних органов). И, судя по записям, потребителям марихуаны действительно требовалось гораздо больше препаратов для седации. Фентанила (анальгетика) – примерно на 14%, мидазолама (препарата со снотворным и седативным действием) – на 19%, профопола (снотворного) – более чем вдвое.

Повышенные дозы таких препаратов могут вызвать негативные эффекты – например, затрудненное дыхание (экстремальный пример передозировки профопола – смерть Майкла Джексона, которому врач дал его в качестве снотворного, по данным экспертизы, стандарты применения препарата в этом случае не были соблюдены). Информация об употреблении марихуаны пациентами, отмечают исследователи, позволит точнее рассчитать нужное количество анестетика и учесть риски.

Согласно одной из гипотез, употребление каннабиса может подавлять активность рецепторов, с которыми взаимодействуют препараты для анестезии (однако, как признает Твардовски, физиологический механизм «еще предстоит объяснить»). По другой версии, которую предложил Итан Брайсон, профессор анестезиологии из медицинского центра Маунт-Синай, сталкивавшийся с такими пациентами в своей практике, регулярное употребление марихуаны может сказываться на метаболизме – ускорять процессы, связанные с выведением анестетиков из организма, снижая чувствительность к ним (хотя авторы исследования считают, что дело не только в метаболизме – повышенная потребность в анестетиках, по их данным, проявлялась у пациентов с самого начала процедуры).

Работа имеет ограничения – и их признают сами авторы. Выборка невелика (среди пациентов оказалось всего 25 потребителей марихуаны). Врачи при этом использовали уже имеющиеся данные – вместо того, чтобы, отобрав экспериментальную и контрольную группы, проверить свою гипотезу. Теоретически, считает Родрик Экенхофф, профессор анестезиологии из Университета Пенсильвании, на результат могло повлиять и то, что пациенты принимали другие наркотики, о которых не сказали врачам. Пока что, полагает он, можно считать это «пилотным исследованием» – тема интересна, но требует более тщательного анализа.

Что еще известно?

То, что потребление марихуаны ассоциируется с измененной восприимчивостью к анестезии, отмечалось и раньше – как учеными, так и практикующими врачами. «Анестезиологам это знакомо», – говорит Итан Брайсон. На это, например, указывали шведские ученые из Лундского университета в конце 2000-х годов.

В медицинской литературе были описаны истории отдельных пациентов. Один из них, житель Германии, поступивший на операцию с травмой плеча, «оставался в сознании и разговаривал с врачами», когда ему ввели установленное количество анестетиков. Понадобилось несколько раз повышать дозу, чтобы добиться нужного эффекта (врачи даже проверяли, правильно ли установлена игла для внутривенных инъекций). Позднее они связали это с тем, что пациент был потребителем марихуаны, отметив, что в целом, не считая травмы, «состояние его здоровья было хорошим».

Полученные данные предполагали, что влияние компонентов марихуаны различается, при этом эффект зависит и от вида анестезии (так, каннабидиол, который на американском рынке сейчас применяется как популярная добавка к различным продуктам связывали с увеличением срока действия анестезии, если для нее применялись барбитураты). Эффект может проявляться и по-другому. Исследование израильских ученых, опубликованное в прошлом году, отмечало, что у пациентов, перед операцией принимавших марихуану, позднее наблюдались повышенные показания биспектрального индекса (индикатора глубины анестезии, в котором максимальный показатель означает бодрствование). По мнению авторов, в действительности анестезия была достаточной, но показатели индекса менее адекватно отражали состояние пациента.

Чтобы подтвердить причинно-следственную связь, а также установить ее характер, нужны новые исследования. Они важны, поскольку число легальных потребителей марихуаны растет, содержание психоактивного компонента в сортах, попадающих на рынок, увеличивается. При этом следы каннабиса могут сохраняться в организме в течение недель после употребления, а пациенты нередко умалчивают о его приеме перед анестезией. «Когда речь идет о приеме лекарств, назначенных врачом, анестезиолог заранее знает, с чем будет иметь дело, – отмечал врач из Мичигана Стивен Дикерсон. – С каннабисом это не так».

Итон Брайсон рассказывал о пациенте, внешне вполне здоровом, который должен был пройти небольшую процедуру. Врач предполагал, что седации будет вполне достаточно. Однако в разговоре пациент признался, что курит марихуану, постоянно употребляет алкоголь, а за несколько недель до процедуры употреблял кокаин. «Когда я узнал об этом, то решил дать ему общий наркоз, – говорит врач. – Учитывая, что его организм постоянно подвергался такому воздействию, более поверхностной анестезии было бы недостаточно». Даже при недостатках научных знаний о влиянии марихуаны, отмечает Марк Твардовски, пациенты должны информировать анестезиолога о таких привычках – это в их же интересах. «Последнее, что вам нужно – отмена операции из-за того, что анестезиологу приходится повышать дозы до уровня, когда он начинает опасаться за ваше состояние, – говорит он. – Лучше сразу сказать правду».

Михаил Тищенко Редактор Republic