«По разным причинам врач часто не видит в пациентах людей»

Медицинский журналист Ольга Кашубина – о том, как найти хорошего врача и быть хорошим пациентом

Ольга Кашубина. Фото: Софья Ватакатаева

Для обычного человека поликлиника или больница – место, где немного не по себе. Оно живет по своим законам, в которых пациент разбирается не до конца. Как общаться с врачом, чтобы наладить контакт и получить адекватное лечение? Какие рекомендации должны вызвать настороженность? Ответить на эти и другие вопросы мы попросили Ольгу Кашубину, журналиста с медицинским образованием, популяризатора науки, автора телеграм-канала ШБмнк и книги «Как болел бы врач?», вышедшей в этом месяце.

– Многие пациенты воспринимают медицину как сферу услуг и требуют от врачей соответствующего поведения. Как к этому относятся врачи?

– В Советском Союзе была очень популярна патерналистская модель: когда врач вещает сверху вниз, а пациент его очень уважает и должен точно выполнять его требования. Эта модель устарела. Сейчас становится все популярнее партнерская модель: врач с пациентом общаются на равных, как партнеры.

Конечно, многим врачам старой закалки это не очень нравится. Если пациент говорит: «Я сомневаюсь в диагнозе, что, если я схожу к вашему коллеге и получу второе мнение?», они воспринимают это как личное оскорбление. Молодые современные врачи, с одной стороны, перенимают старую модель от старших коллег, а с другой, читают западные учебники, какие-то гайды – и начинают видеть смысл в новой модели, она же удобнее. Но это требует большой смелости со стороны врача – поступиться своим авторитетом и дать право голоса пациенту. Не всегда наличие выбора у пациента облегчает лечение. Попробуйте бабушке сказать: ну что, сама выбирай, операцию тебе делать или консервативно лечить. Поэтому в каких-то случаях пациентам комфортнее и спокойнее, чтобы врач все делал за них.

Но коммуникация между врачом и пациентом – это отдельный навык. В наших медицинских вузах ей не обучают. Хотя есть замечательная педиатр Анна Сонькина-Дорман, которая создала специальные курсы по коммуникации и организовала перевод очень крутого зарубежного учебника, посвященного этой теме. Все это постепенно развивается, и я думаю, что даже многие зрелые взрослые врачи теперь к этому прислушиваются. В частном секторе медицины невозможно без партнерской модели: люди просто не понесут деньги, если врач будет хамить. Я думаю, что, может, еще 10 лет, и эта система сменится – просто в силу того, что все старое отмирает.

– ⁠Допустим, ⁠частный сектор придет к партнерской модели, потому что пациент платит ⁠деньги. А государственный сделает это сам ⁠по примеру частного, или нужны приказы сверху?

– Я не ⁠уверена, что будет такая инициатива ⁠сверху, и я бы не стала делить здравоохранение на ⁠частное и государственное, потому что (сюрприз) государственное здравоохранение в каком-то смысле построено на тех же принципах. Да, мы платим не напрямую врачу, а опосредованно через полис обязательного медицинского страхования, но это не означает, что мы ущемлены в правах по сравнению с частной моделью.

Пациент с полисом ОМС имеет право на выбор лечащего врача, клиники, стационаров. Деньги, которые приносит пациент по полису ОМС, – это лакомый кусочек, и даже государственные клиники заинтересованы в высоком качестве услуг и в популярности среди пациентов.

Очень многие врачи – больше 20% – совмещают работу в государственной и частной клиниках. Я не верю, что врач «переобувается», переходя из одной клиники в другую, и в государственной клинике он полный хам, а в частной – сама любезность. Врачи все равно варятся в одном котле, и я думаю, что каким-то образом все эти знания потихоньку распространяются.

– То есть и моя районная поликлиника тоже заинтересована в том, чтобы нормально со мной общаться?

– Вопрос, конечно, в том, на каком уровне она заинтересована. Скорее всего, главный врач ратует за то, чтобы все врачи были очень обходительны с пациентами, чтобы они не провоцировали конфликтов, потому что конфликты в конечном итоге аукнутся именно главному врачу. Но, к сожалению, условному 50-летнему участковому терапевту, который последние 25 лет лечил пациентов одним образом, сейчас будет сложно перейти на новые рельсы.

– Что делать, если ты вынужден общаться с врачом, который ведет себя грубо, но тебе нужно получить лечение?

– Такое может происходить из-за синдрома профессионального выгорания. Он бывает в разных специальностях, но в медицине особенно выражен. Для своей книги я собирала информацию о том, как распознать выгоревшего врача, и один из признаков такой: когда вам на приеме у врача кажется, что он думает о вас хуже, чем вы есть. Он подозревает вас в том, что вы, например, специально потеряли документы, – пациент чувствует себя наказанным, не будучи виноватым. К сожалению, рецепта, где заменить такому доктору лампочки, нет, просто смените врача.

Если врач отказывается выписывать рецепт по непонятным причинам, давать направление к узкому специалисту, другим способом вставляет вам палки в колеса, вы можете идти и жаловаться заведующему. Или можно врача просто предупредить об этом – сказать: я считаю, что вы мне хамите, хочу написать на вас жалобу. Конечно же, он скажет: «Да пожалуйста, жалуйтесь», но это может стать щелчком к тому, чтобы он проснулся, потому что жалоба – это неприятно и хлопотно.

Второй вариант: когда это единственный врач нужного вам профиля и у вас нет возможности поменять его – например, единственный онколог в районном центре. Тогда я бы попробовала расположить к себе врача. По разным причинам врач часто не видит в пациентах людей. Все, что вы можете сделать, – это дать ему понять, что вы адекватны и готовы к сотрудничеству. Тут работают очень простые психологические приемы. Вы можете обратиться к нему по имени – это волшебная палочка. Когда вы говорите: «Тамара Георгиевна, я хочу с вами поговорить, я понимаю, что у вас мало времени, потратьте на меня одну минуту», вы разрушаете стену обезличенности, которая существует между врачом и пациентом.

– Какие еще есть признаки выгоревшего врача?

– Это врач, который не смотрит в глаза, не улыбается или очень специфично и страшно шутит. Это врач, который совершенно неэмоционален в отношении даже удивительных историй. Например, вы говорите: доктор, я вчера проснулся, и у меня была синяя сыпь. А он: гм, понятно. Такая реакция сразу наводит на мысли.

Это врач, который постоянно опаздывает на прием или все время посматривает на часы, делает все через силу. Он может прямым текстом говорить: «как я от этого устал», «когда же все это закончится?», «вас много, а я один». Все эти фразы – это такие красные флаги, которые говорят, что перед вами выгоревший врач. И ощущение, что ��ы виноваты в том, что вообще заболели и пришли, – это самый явный признак.

– В государственной поликлинике прием так скоротечен, что никто ничего не успевает понять. Это как-то меняется?

– Нет, к сожалению. Тут надо просто понять врачей. Это действительно очень сложная машина, я не вижу просвета. По-моему, сейчас норма на прием в поликлинике – 12 минут, и из них, наверное, половину времени врач тратит на то, чтобы внести какие-то данные в компьютер, а тот старый и зависает, и врач вынужден 50 раз нажимать на одну и ту же кнопку, это отнимает кучу времени. Даже очень мотивированный врач не может провести полноценный осмотр или выслушать пациента до конца. Это большая проблема.

– Можно ли сделать прием более продуктивным?

– Да, в интересах пациентов минимизировать время, которое уходит на ненужные вещи. Имеет смысл задуматься над тем, как вы одеты, чтобы не тратить слишком много времени на расшнуровывание ботинок, расстегивание многочисленных пуговиц, на какие-то украшения.

Нужно подготовить все необходимые документы. Разложите их в хронологическом порядке, положите справки, рецепты, результаты анализов в файлики, чтобы можно было очень быстро все показать. Это драгоценные секунды, которые тратятся на ерунду, отвлекающую всех.

Еще хорошим ходом (только нужно согласовать его с врачом) будет записать на диктофон, когда врач будет рассказывать, что именно с вами не так и как это исправить. Это также отличный вариант, если речь не о вас, а о вашем пожилом родственнике – вы сможете переслушать все вместе и разобраться. Кроме того, запись на диктофон немножко дисциплинирует врача, и он, может быть, будет формулировать свои рекомендации корректнее, не будет вам рекомендовать то, чего нет в официальных инструкциях.

Если вы понимаете, что ситуация сложная и, скорее всего, вам потребуется что-то еще согласовать или снова записаться на прием, не постесняйтесь спросить у врача, можно ли с ним каким-то образом связаться в экстренной ситуации или если вам нужно будет что-то уточнить касательно вашего лечения. Не факт, что врач даст вам свой телефон, но он может дать электронную почту или разрешит написать ему эсэмэску – иногда это может здорово выручить.

И, как ни парадоксально, врачам нравятся пациенты, которые не слишком заморочены по поводу своего здоровья. Классно, когда пациент лечится по схеме, задает вопросы и очень внимательно следит за своими симптомами, но гипертревожный человек, который обрывает телефон по каждому случаю, на самом деле вызывает отторжение. Грань между полным пренебрежением к своему здоровью и гиперответственностью тонкая, но я думаю, что каждый здравомыслящий пациент способен эту грань соблюсти.

– Вы упомянули, что врачи могут назначать то, чего нет в официальных рекомендациях. Если это произошло и мне назначили лекарство с сомнительной эффективностью или БАД, как быть в этой ситуации?

– Как только врач вручает лист с инструкциями, вы можете пройтись по нему и спросить про каждый препарат. Даже по реакции врача – раздражается ли он, отвечает или охотно расписывает, что и как вам поможет, – можно косвенно оценить его профессионализм. Если он говорит: «Так надо, это общеукрепляющее, просто попейте» – это плохие ответы, они наводят на разные мысли.

Тем, кто сомневается, что прописанный препарат эффективен, я все равно советую его принимать. Да, есть «Расстрельный список препаратов» невролога Никиты Жукова, который составил огромную энциклопедию неэффективных лекарств. Он тоже несовершенен, потому что Никита просто не имеет возможности его обновлять оперативно. Иногда, например, он пишет, что препарат не имеет никаких клинических доказательств эффективности, а за прошедшие пару лет такие исследования вышли.

Проблема в том, что есть очень широкая серая зона. Существуют бронебойно эффективные препараты, которые проверены десятилетиями и точно работают; есть откровенные «фуфломицины», гомеопатия и какие-то совсем ужасные средства, про которые знают только российские маркетологи. Но есть и препараты, которые имеют доказательства эффективности, но еще недостаточно хорошо изучены. Наконец, есть редкие ситуации, когда БАДы необходимы: например, фолиевая кислота для беременных. Также БАДы оправданы, когда препарат не зарегистрирован в России как лекарство. Поэтому во всех ситуациях, когда вы не уверены в том, что препарат плохой, не забывайте о презумпции невиновности: без 100%-ной уверенности, что он плохой, отменять его не нужно. Главное – чтобы врач объяснял, что и зачем он назначает.

– А где еще можно самостоятельно искать информацию об эффективности препаратов?

– Существует масса электронных справочников для самостоятельной проверки эффективности назначенных препаратов. Есть РЛС и «Видаль» – коммерческие справочники, есть ГРЛС – государственный регистр лекарственных средств России, там информация абсолютно обо всех препаратах, которые зарегистрированы в нашей стране. Если там нет препарата, который выписал вам врач, это тревожный звоночек. Есть зарубежные базы лекарств – например, американская справочная система, где можно оценить качество дженериков.

А косвенно о том, что препарат является «фуфломицином», вам скажет PubMed – огромная база данных биомедицинских исследований на английском языке. Если по названию действующего вещества PubMed не находит ни одной статьи или результаты странные (к примеру, исследования проводились только на животных), это как минимум повод насторожиться. Еще есть очень хороший справочник формулярного комитета, куда включена информация о доказательствах эффективности препаратов. Он на русском языке и доступен онлайн, но проблема в том, что последнее обновление там от 2008 года.

– Как лучше общаться с врачом, чтобы не обидеть его, если вы засомневались в эффективности назначенного им лекарства?

– Это очень сложно. Когда врачу говорят: «я тут почитал в интернете», это может прозвучать как «доктор, я вам не доверяю» или «доктор, я умнее вас». Не обижайтесь, если такие слова вызывают раздражение, – врач ведь тоже не знает, насколько адекватны вы и ваши источники. Я бы посоветовала сразу называть, где и что именно вы прочитали, а не просто заявлять, что «в интернетах пишут». Например: «Я почитала рекомендации Американской ассоциации кардиологов, и там говорят, что людям, у которых не было инфаркта миокарда, не нужно назначать аспирин в качестве профилактики». С таким заходом уже сложно спорить. Еще всегда можно пойти на уловку и сослаться на несуществующего друга-врача: сказать, что, доктор, ваше слово для меня закон, но один знакомый врач назначает своим пациентам вот этот препарат – как вы думаете, он мне подходит?

– А если говорить не о препаратах, а о процедурах – часто ли врачи назначают процедуры, которые не действуют, ради денег? Например, облучение крови лазером, которое не практикуют на Западе, но любят назначать в России. Врача напрямую стимулируют это делать?

– Иногда да, но я не могу судить о распространенности этого явления. Этим грешат частные клиники: да, клиника – это бизнес-проект, она идет во многом на поводу у спроса со стороны пациента, потому что не выживет, если не заработает денег. Врачи могут знать, что волшебный прибор по облучению крови ничего не дает, но пациенты звонят и спрашивают: можно ли записаться к вам на эту процедуру? Конечно, можно быть героями в белых халатах и сказать: нет, эта процедура не обладает доказанной эффективностью, поэтому мы такого не проводим. Такие клиники есть. Но, к сожалению, остальные вынуждены купить эти приборы и взять в штат какого-нибудь остеопата.

Известный педиатр Сергей Бутрий любит рассказывать о примерах, когда мамы считают педиатра плохим, если он говорит, что ребенку ничего не нужно принимать, все само пройдет. Мама сразу думает, что доктор какой-то идиот, ведь она любые деньги готова заплатить, выпишите хоть что-нибудь. Поэтому да, иногда врачи назначают что-то для успокоения пациента, и тот совершенно доволен и считает, что ему помогли.

Иногда врач делает это под нажимом руководства, которое намекает, что в клинике простаивает какой-то чудо-прибор. Очень часто это касается даже не процедур и лекарств, а назначений на обследования: бывает достаточно меньшего числа анализов, но врачей стимулируют их назначать. Такое происходит регулярно и сильно зависит от клиники. Поэтому спрашивайте у врача, повлияют ли дополнительные обследования на диагноз и лечение. Например, в подавляющем большинстве случаев для того, чтобы назначить лечение при боли в спине, МРТ не нужна. Однако и пациенты часто просят, и врачи направляют.

– Ваша книга называется «Как болел бы врач». Что такого делает заболевший врач, чего не делает обычный пациент?

– Тут есть два аспекта, которые мне кажутся важными. Во-первых, врач гораздо спокойнее в большинстве ситуаций, связанных со здоровьем. Он как минимум хорошо знает, как устроена наша система здравоохранения, находится в привычной обстановке. А во-вторых, есть такой очень приземленный аспект лечения, как наличие медицинских связей. Я пыталась вывести формулу того, как найти лучшего врача – читать отзывы в интернете, ориентироваться на регалии или еще на что-то. Как мне кажется, лучший рецепт – это спросить у врача другой специальности, которому вы доверяете. Спрашивать у врача той же специальности не стоит, а в отсутствие конкуренции обычно рекомендуют лучших из своих знакомых.

– Какие есть признаки хорошего врача?

– Мне кажется, главный – после общения с врачом вам становится спокойно. У нас, вопреки стереотипам, все не так уж плохо с медицинским образованием. Да, оно слабое, отстающее, но с практикой врачи получают нужные навыки, учатся совершать меньше ошибок, развиваться. Однако общение врачей и пациентов очень хромает. Если вам с врачом очень некомфортно, страшно, это плохо, и даже если врач нормальный, возможно, вам не так поможет его лечение, просто потому что слишком сильные переживания тоже вредны.

Другие признаки: любовь к вопросам. Когда врач заканчивает консультацию словами: «А теперь спрашивайте, что еще вы хотите узнать?», это значит, что он не боится того, что вы начнете его проверять, задавать какие-то каверзные вопросы. Еще хороший признак, когда врач говорит: «Я не знаю» или «У меня затруднение с диагнозом», или когда он советует сходить на консультацию к его коллеге. Ситуации бывают разные, но в целом такой самокритичный подход, который иногда даже отпугивает пациентов, – это черта хорошего врача, потому что чтобы признать свое несовершенство, нужно определенное мужество.

Еще есть какие-то мелочи: врач должен уметь слушать и не осуждать, потому что вам должно быть с ним достаточно легко, чтобы рассказывать интимные подробности своей жизни. Ну и, конечно, критерий – это реальный диагноз, доказательный подход, умение читать на английском языке (хотя это сложно проверить). Хороший способ оценить компетенцию врача – если он публикует какие-то интересные статьи со ссылками на зарубежные источники, если у него на рабочем столе лежат какие-то зарубежные журналы, если он подхватывает вашу попытку поговорить о каком-то новом исследовании.

– Есть мнение, что доказательная медицина стала просто модным словосочетанием, используемым для привлечения пациентов и их денег. Стоит ли безоглядно доверять врачу, который позиционирует себя как последователя доказательной медицины?

– В доказательной медицине больше врачей, которые просто так себя называют, чем тех, кто реально исповедует такой подход. Проблема в том, что доказательная медицина очень аскетичная, на ней очень сложно наживаться – она постоянно что-то отрицает, говорит, что это неэффективно, это не нужно, скрининги не нужны, диспансеризация – в очень ограниченном виде и так далее. В результате все время получается, что с пациента и деньги-то брать не за что, потому что самое лучшее лечение – это правильное питание и сон.

Ира Соломонова Редактор Republic