«Важно не игнорировать новейшие достижения в диагностике, а применять их разумно»

Комментарий врача-рентгенолога Кирилла Харламова о вреде и дороговизне МРТ

Иллюстрация: wellcomeimages.com
Опубликованная на прошлой неделе статья про вред и дороговизну МРТ при поясничной боли вызвала много споров. Одна из основных претензий звучит так: в тексте говорится об особенностях американской медицины, а «у нас все совсем не так».Чтобы все-таки разобраться с тем, как в России обстоят дела с МРТ, необоснованными направлениями на обследования и гипердиагностикой, Republic взял комментарий у врача-рентгенолога и заведующего диагностическим центром клиники «Чайка» Кирилла Харламова.

«МРТ – дорого»

Дороговизна процедуры – довольно размытое и относительное понятие. Можно сделать МРТ позвоночника, условно говоря, и за 5 тысяч, и за 30 тысяч рублей – все зависит от качества оборудования, изображения, уровня клиники, наличия страхового полиса и так далее. Дорого ли это? Сложный вопрос, давайте разберемся.

Итак, в России ⁠пройти ⁠МРТ поясничного отдела позвоночника можно:

  • по ОМС (обязательное медицинское страхование);
  • по ДМС (добровольное ⁠медицинское страхование);
  • самостоятельно.

Даже если делать МРТ ⁠за свой счет, не могу назвать ее какой-то особенно ⁠дорогой процедурой – на фоне того, ⁠что посещение терапевта в платной клинике обойдется вам примерно ⁠в 2 тысячи рублей. Да, сделать МРТ выйдет дороже, но она не так часто требуется. В России в рамках системы ОМС эту процедуру можно вообще пройти бесплатно, пусть даже с очередями и какими-то ограничениями. В этом плане наша система здравоохранения отличается от американской.

Стоимость обследования зависит от того, что магнитно-резонансные томографы стоят десятки и сотни миллионов рублей. Их амортизация, обслуживание, фонд оплаты труда сотрудников, работающих с ними, и другие статьи расходов довольно высоки. Но без качественной и полноценной диагностики эффективное лечение невозможно, во многих случаях без данных МРТ врачу просто не обойтись.

Качественная и своевременная диагностика позволяет определить патологию на ранней стадии. Это сохранит здоровье пациента и сэкономит деньги, которые могут потребоваться на лечение в запущенных случаях и восстановление его качества жизни.

«МРТ – вредно»

Это заявление также стоит конкретизировать. Оно неверно, если имеется в виду физический вред от процедуры. В МРТ не используется ионизирующее излучение, данный метод исследования считается безвредным.

Безусловно, есть противопоказания: относительные, например первый триместр беременности, и абсолютные – кардиостимулятор у пациента (хотя сейчас уже существуют подобные устройства, совместимые с магнитно-резонансной томографией). В любом случае все противопоказания тщательно проверяются на этапе подготовки к исследованию.

В статье, впрочем, под вредом понимается скорее излишняя информация о состоянии здоровья (точнее, «нездоровье» – различных патологиях), которую может обнаружить МРТ. И тут все не так однозначно. Да, иногда эти случайные находки могут снижать качество жизни пациента: включается психологический фактор, хотя стоит отметить, что влияние этого фактора снижается при исчерпывающей интерпретации врачом. Но в ходе обследования может обнаружиться что-то асимптомное, но не менее серьезное, чем причина симптоматики.

Проблема гипердиагностики не нова, она периодически поднимается уже несколько десятилетий. Но эта проблема не ограничивается только МРТ – при использовании других методов диагностики (например, УЗИ) находки также случаются, и они так же «вредны». В ходе МРТ вероятность возникновения случаев избыточной диагностики выше – это объясняется высокой информативностью самого метода.

Но при высоком уровне профессиональной подготовки и обмена информации между врачами в клинике, в частности, в связке «радиолог/рентгенолог – лечащий врач», при наличии корректного протокола обследования и описания эти вопросы снимаются. «Вредные» находки будут правильно и своевременно интерпретированы. Тогда они принесут пациенту только пользу.

Боль в пояснице

Перед каждым исследованием (будь то МРТ, КТ или другие методы визуализации, тот же рентген) пациент должен посетить клинициста. Специалист в ходе приема:

  • выбирает лучшую диагностическую тактику,
  • решает вопрос о необходимости использования визуализации,
  • формулирует вопросы, на которые выбранный метод визуализации в идеале должен дать ответ.

Вернемся к боли в пояснице. Врач-невролог (чаще всего) при осмотре определяет, есть ли подозрения на анатомический субстрат возникновения боли, и если есть, то какой именно. Специально для того, чтобы исключить неоправданные направления на МРТ, КТ или другие процедуры, разработаны рекомендации и регламенты.

При боли в пояснице к применению МРТ нужно подходить выборочно. Если обследование все же требуется, важно понять, какую патологию врач после получения снимка исключит. При исследовании поясничного отдела позвоночника чаще всего определяется патология межпозвонковых дисков. Кроме них, существует множество других: арахноидальные кисты, аномалии развития (например, переходные позвонки), невриномы волокон конского хвоста и другие опухоли, остеофиты, выраженное изменение оси позвоночного столба, компрессионные переломы тел позвонков и другие травматические изменения. В некоторых случаях именно при МРТ обнаруживаются проблемы в смежных структурах, приводящие к боли в пояснице.

Вообще, любое радиологическое исследование строится исходя из клинической задачи и каждого конкретного случая. Для визуализации одного и того же региона могут быть использованы разные режимы сканирования, вспомогательное оборудование, контрастный препарат. Подчеркну, что во всех нестандартных случаях важна коммуникация между клиницистом и врачом-радиологом. По моему опыту могу сказать, что еще до направления на сканирование часто проводятся консилиумы между клиницистами и радиологами. Это снижает вероятность получения неинформативного исследования или проведения его в том случае, когда оно не нужно.

Необоснованные направления на МРТ

МРТ сейчас – одна из самых динамично развивающихся методик в лучевой диагностике. То, что несколько лет назад исследовалось только, например, на КТ, сейчас уже определяется на МРТ. Таким образом, количество обоснованных направлений на МРТ поясничного отдела позвоночника растет органически – по мере развития методики.

Не знаю, насколько релевантен на уровне страны лично мой опыт, но сейчас в Москве очень хорошо, на мой взгляд, организована система диагностической радиологической помощи. Имеются рекомендации, какое обследование и в каком конкретно случае стоит делать. Затруднение клинициста легко понять: например, в случае с органами брюшной полости есть конкуренция, какое обследование делать – МРТ или КТ. Все эти вопросы снимаются при тесном сотрудничестве клинициста и радиолога.

Также необходима качественная подготовка персонала, работающего с диагностическим оборудованием, и работа с клиницистами, направляющими на него. Ведь не секрет, что Россия пока еще уступает западным странам по частоте использования, в частности, МРТ.

Необоснованные направления на исследования – актуальный вопрос для всего медицинского сообщества, не только российского. И он постепенно решается. Уже разработаны алгоритмы определения необходимости направления на то или иное исследование, появляются виртуальные сервисы-ассистенты подбора необходимой процедуры. Эта проблема, как правило, решается на административном уровне конкретной клиники и на уровне подготовки специалистов.

Вклад МРТ в выработку тактики ведения пациента сложно переоценить. Уникальная диагностическая информация, получаемая при проведении магнитно-резонансной томографии, трансформировала медицину. Именно поэтому радиология (в России наша специальность до сих пор называется «Рентгенология») считается флагманом по внедрению компьютерных технологий (в частности, компьютерного зрения и искусственного интеллекта) в медицину.

Очень важно не игнорировать новейшие достижения в диагностике, а применять их разумно. Со временем незначимая информация будет отсекаться алгоритмами (под контролем врача) – их клинические испытания уже ведутся. А все больше структурированной и значимой для излечения пациента информации будет появляться в связке «радиолог – лечащий врач».

Денис Шлянцев

аудио версия