Доказательная медицина сломана, да здравствует доказательная медицина!
Лекция Джона Иоаннидиса Профессор Стэнфорда – о том, что пошло не так в науке и как это починить
В последние годы среди ученых и врачей растет понимание того, что научным исследованиям во многих областях нельзя доверять безоговорочно. Нередко в медицине, психологии, генетике, диетологии и других сферах на десяток исследований, утверждающих одно, можно найти такое же количество работ, доказывающих обратное. Именно поэтому мы часто видим противоречивые новости о тех или иных продуктах питания, образе жизни и лекарствах.Профессор медицины Стэнфордского университета Джон Иоаннидис уже более 10 лет говорит о проблеме ненадежности современных биомедицинских исследований. 25 октября он выступил в Санкт-Петербурге с лекцией «Medical evidence: flawed, but possible to fix», организованной командой проекта «Медфронт». Лекция была посвящена тому, что не так в сегодняшней доказательной медицине и как это исправить. Republic приводит главные тезисы выступления профессора.
Множество исследований не отражают реальность
Практикующие врачи и другие профессионалы здравоохранения констатируют: лишь немногое из того, о чем они читают в медицинских журналах, полезно им в практическом смысле. В идеале клинические исследования должны помогать врачам принимать решения по лечению, профилактике, диагностике, прогнозам для пациентов. В открытом доступе опубликованы результаты миллиона клинических испытаний и десятков тысяч систематических обзоров – на первый взгляд кажется, что это здорово. Но, по существующим оценкам, 85% ресурсов, израсходованных на эти исследования ($200 млрд по состоянию на 2010 год), были потрачены впустую, потому что эти работы нельзя использовать – они недостоверны или бесполезны.
Чтобы исследование было полезным, оно должно быть не только достоверным. Оно должно отвечать по крайней мере нескольким – а лучше всем – критериям. Исследование должно помогать решать реальную проблему в здравоохранении и соответствовать главным (а не хоть каким-то) нуждам пациентов; оно должно быть достаточно длительным и объемным, чтобы быть действительно информативным. Лучше, если исследование опирается на предыдущие публикации, показавшие его необходимость. Кроме того, авторам и спонсорам необходимо задать себе вопросы: стоит ли исследование потраченных на него денег, может ли оно быть проведено надлежащим образом, чтобы дать нужные результаты? Будет ли оно по-настоящему прозрачным, непредвзятым, опирающимся на честно полученные данные?
К сожалению, даже в самых авторитетных медицинских журналах (JAMA, BMJ, Lancet) многие публикации не соответствуют этим критериям.
Исследуются не те болезни, что уносят больше жизней
Существует огромный разброс между количеством исследований, посвященных медицинской проблеме, и числом пациентов, которые от нее страдают. Более и менее развитые страны отличаются по профилю болезней, которые им угрожают, и очевидно, что богатые страны проводят больше биомедицинских испытаний. Но так получается, что развитые государства интересуют проблемы, характерные для них самих, и они меньше изучают болезни, от которых страдает население бедных регионов.
Если соотнести бремя болезни (выражается в DALY – disability-adjusted life years: годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности) и количество статей о ней, окажется, что в некоторых случаях исследований непропорционально мало по сравнению с серьезностью проблемы. В других случаях – наоборот.
Эта диспропорция особенно заметна, если рассмотреть публикации о паразитарных болезнях, респираторных инфекциях, перинатальных состояниях, нарушениях, вызванных дефицитом питания, и так далее – публикаций о них очень мало в общей массе, они не получают достаточного внимания исследователей. И наоборот, работ об эндокринных нарушениях, онкологических заболеваниях и дерматологических проблемах очень много, хотя бремя от них куда меньше, чем от вышеперечисленных болезней.
Дезинформация вместо информации
Мы имеем дело с ситуацией, когда большинство – порядка 90% – опубликованных исследований ненадежны, не дают определенности, не позволяют принять лучшее решение или не приносят пользы пациенту. К сожалению, большинство клиник не знают об этой проблеме, а если знают, то у врачей нет той подготовки, которая позволила бы им оценить полезность и надежность исследования, понять, насколько качественны доказательства, и распознать те случаи, когда публикация дезинформирует. Было бы прекрасно, если бы в мединститутах учили мыслить критически, верно понимать исследования и отличать хорошие доказательства от сомнительных, но пока что этого не происходит.
В результате пациенты и их семьи лишаются возможности принимать правильные решения. Вера в науку снижается, и возникают сомнения даже в том, что мы знаем с определенностью, – например, что курение убивает.
Проблемы доказательной медицины
Доказательная медицина получила признание и имеет сегодня огромное влияние. Но в этом есть и минусы. Мы видим, как ее используют для целей, отличающихся от тех, которым она должна служить. Рандомизированные испытания нередко спонсируются фармакологической индустрией и проводятся для удовлетворения ее интересов. И этого сложно избежать, потому что общество, власти и клиники считают, что производитель должен доказать действенность своего лекарства, а значит, провести исследования. Однако это все равно, что взять у художника картину, повесить ее на стену рядом с чужими работами и попросить его выбрать лучшую.
Мы предлагаем производителям получить те ответы, которые им выгодны. В итоге в ходе клинических испытаний они практически не сравнивают свои препараты с чужими – сравнение проводится с другими продуктами собственного производства. Неудивительно, что в некоторых видах клинических исследований более 96% результатов говорят в пользу их спонсора.
Спасти ситуацию призван метаанализ – исследование уже имеющихся публикаций на одну тему, которое позволяет понять общую картину. Но и метаисследования сегодня хромают, причем именно из-за того, что они считаются лучшим способом нащупать истину. Слишком многие из них – особенно в области генетики, до 97–98% – вводят читателя в заблуждение и не несут пользы, потому что просто дублируют и укрепляют неправильные выводы.
Что делать?
Несмотря на мрачную картину, многие из этих проблем можно решить. В этом смысле даже хорошо, что мы понимаем, что д��ла настолько плохи. Прозрачность и надежность исследований можно повысить – не только в медицине, но и в других научных областях, от психологии и нейронаук до экономики.
К счастью, понятно, что нужно сделать, чтобы добиться этого. Прежде всего необходима коллаборация ученых, лабораторий и университетов: сотрудничество позволит быстрее сделать большой объем работы и повысить воспроизводимость исследований, а значит, получить более достоверные результаты. Другой мощный инструмент – предварительная регистрация эксперимента. Авторы должны заранее объявлять и фиксировать свои цели, методы, протоколы, подход к анализу, а также обеспечить независимым исследователям доступ к материалам и инструментам своего исследования, чтобы их можно было проверить.
Это поможет избежать одного из главных грехов исследователя – корректировки методов в процессе во имя «нужного» результата. Поразительно, но нередко авторы исследования даже не имеют на руках тех данных, на основании которых делают свои выводы; иногда человек, обозначенный как ведущий автор, даже не видел первоначальную картину. Крупнейшие издания, в том числе BMJ и PLOS Medicine, сегодня отказываются принимать работы, если к ним не приложен массив всех данных.
Безусловно, нужно стремиться к тому, чтобы минимизировать конфликт интересов и влияние спонсоров и авторов исследования. А также – стандартизировать определения, используемые в исследованиях, и применять подходящие статистические инструменты в каждом конкретном случае. Люди должны иметь действительно серьезную подготовку, разбираться в методах статистического анализа, стремиться к продуманному дизайну исследования. Все это необходимо, чтобы снизить число ложноположительных выводов и увеличить их достоверность. Сейчас большая часть исследований проводится без нормального анализа, а авторы торопят статистиков, давят на них и заставляют «срезать углы», чтобы получить результат; нередко в команде вообще нет специалиста по анализу данных.
Наконец, важно изменить критерии того, что делает эксперимент «успешным»: это должно в меньшей степени зависеть от лавров исследователя и в большей – от того, насколько чисто и тщательно продумана работа и как она проводится. В действительности открытый подлог или вранье – редкость в науке. Обычно ученые хотят как лучше, но нередко оказываются ленивыми или неряшливыми по отношению к собственному исследованию. В опросах почти 100% исследователей заявляют, что сами они добросовестны и внимательны, но признаются, что в их команде есть люди, которых они назвали бы небрежными или беспечными.
Наука – лучшее, что случилось с человечеством, она – ключ к нашему будущему. И чтобы сделать лучше ее саму, необходимо вознаграждать лучшую работу. Нужно смотреть на воспроизводимость экспериментов, на качество данных, на прилежность анализа, на полезность исследования для пациентов, а не на количество и цитируемость публикаций.
Большинство ученых понимают, что проблемы есть. Чтобы решить их, необходимо участие всех сторон: не только исследователей, но и врачей, клиник, университетов, редакторов научных журналов и даже просто широкой публики. Ведь от того, что исследования, независимо от области знаний, станут более прозрачными, достоверными и беспристрастными, выиграют все.