Сверлить нельзя помиловать. Правильно ли нас лечат зубные врачи?

by Back in Future...
Сверлить нельзя помиловать. Правильно ли нас лечат зубные врачи?

У большинства стоматологических процедур нет научного обоснования, показали исследования

Фото: Unsplash.com


Со стоматологами у многих непростые отношения. Опросы показывают, что до сих пор 61% людей по всему миру со страхом ждет визита к стоматологу, а 15% боятся его настолько, что и вовсе избегают. У некоторых людей (их процент незначителен) развилась настоящая фобия, которая требует вмешательства психиатра, сообщает Atlantic.

И это несмотря на то, что лечение стало почти безболезненным – анестезии хватает на всех. Возможно, все дело в том, как процесс устроен: фигура в маске нависает над вами, беспомощно раскрывшим рот, держит в руках острые инструменты, делает то, чего вы не можете увидеть. Вы не можете ничего сказать – лишь промычать. Сама ситуация вызывает у пациента ощущение уязвимости.

Когда зубной врач говорит о проблеме и о том, что ее можно было исправить раньше, – кому хватит духа оспорить его слова? При этом, посещая других врачей, мы часто склонны искать второе мнение прежде, чем соглашаться на серьезную операцию. Но только не у дантиста – там мы соглашаемся с ним, чтобы эта «пытка» закончилась как можно скорее.

Это осложняется реалиями: стоматологические процедуры не всегда настолько безопасны, эффективны и долговременны, как нам хотелось бы. Более того, дантисты часто остаются за рамками доказательной медицины, утверждает Джейн Джиллетт из Боузмена (штат Монтана). Она работает в сотрудничестве с Центромдоказательной стоматологии Американской ассоциации стоматологов, который был учрежден в 2007 году. «Мы отстаем, но все же пытаемся догнать науку», – настаивает она.

Доказательная стоматология

Возьмите, ⁠к примеру, ⁠максиму о том, что мы должны дважды в год посещать зубного ⁠врача. У нее нет научного основания. ⁠Ученые проследили ее истоки до рекламы зубной пасты в 1930-х ⁠и даже еще раньше – к иллюстрированному ⁠памфлету (1849), в котором говорилось о злоключениях человека с зубной болью. Сегодня ⁠все больше стоматологов говорят о том, что при соблюдении правил гигиены рта посещать их нужно раз в 12–16 месяцев.

Многие стандартные стоматологические процедуры – уж не говоря об инновационных и косметических – не подтверждены соответствующими научными работами. Некоторые даже не тестировались в клинических условиях, а имеющиеся данные не всегда обнадеживают. Исследователи Кокрейновской библиотекипроводят систематические обзоры всех научных работ по стоматологии с 1999 года.

Проанализировав наиболее хорошо обоснованные исследования, они «реабилитировали» некоторые процедуры. Например, доказано, что применение зубного герметика снижает вероятность кариеса у детей и не имеет побочных эффектов (впрочем, к этой процедуре американские дантисты прибегают неохотно – возможно, потому, что она слишком простая и дешевая). Однако в большинстве случаев исследователи заключали, что либо имеющихся доказательств недостаточно для подтверждения плюсов стоматологического вмешательства, либо не было проведено достаточно исследований, чтобы можно было сделать вывод о пользе или вреде той или иной операции.

К примеру, фторирование питьевой воды снижает уровень кариеса у детей, но нет данных, что это работает со взрослыми. Некоторые исследования говорят о том, что при регулярном пользовании зубной нитью снижается риск гингивита и кариеса, но доказательств того, что она помогает при зубном налете, очень мало – и вообще эффективность ее использования под вопросом. Все больше стоматологов сегодня оспаривают традицию профилактического удаления зубов мудрости.

Мало доказательств в пользу замены в пломбе композита металлическим сплавом. Более того, слабо изучен вопрос о том, стоит ли вообще пломбировать зуб или ставить коронку. Так, исследователи Кокрейновской библиотеки не смогли найти ни одной научной работы, посвященной тому, стоит ли менять или как-то ремонтировать дефективные металлические пломбы, которая бы удовлетворяла их стандартам.

Директор Центра доказательной стоматологии Университета Данди (Шотландия) Дерек Ричардс утверждает, что дантисты, по его словам, ближе к хирургам, чем к терапевтам: они возятся со своими инструментами, пробуют новенькое, но не тестируют их в качественно проведенном исследовании. Нехватка исследований дает зубным врачам еще больше власти над своими пациентами: когда мы садимся к ним в кресло, мы, по сути, вверяем себя их опыту и интуиции.

История

Идея о том, что стоматолог может быть шарлатаном, не нова. Еще в средневековой Европе те же брадобреи не только стригли волосы и бороды, но выполняли ряд «хирургических» операций вроде кровопускания, а также вырывали зубы с помощью устрашающего инструмента. Порой результаты были катастрофическими. Томас Бердмор, личный «зубной техник» короля Георга III, описывалженщину, которая таким образом лишилась «куска челюсти размером с грецкий орех и трех соседних моляров».

Первые брадобреи появились в Америке ближе к середине XVII века. К XVIII веку бродячие стоматологи уже были распространены так же, как кузнецы. И среди первых было немало мошенников.

В 1840 году в Балтиморе усилиями двух самоучек – Хорейса Хайдена и Чепина Харриса – был открыт первый стоматологический колледж в мире, они также основали первый научный журнал и национальную ассоциацию стоматологов. По словам медицинской журналистки Мэри Отто, написавшей книгу «Зубы», Хайден и Харрис обратились в деканат медицинского факультета Университета штата Мэриленд с просьбой ввести для студентов курс стоматологии, но получили отказ. Руководство вуза решило, что стоматология – слишком узкая и незначительная область медицины, и с тех пор эти специальности движутся по параллельным рельсам.

Стоматология и медицина

Чтобы стать практикующим врачом в США, нужно 4 года учиться в медицинском вузе, после чего в зависимости от специальности проработать в ординатуре от 3 до 7 лет. Стоматолог за 4 года получает степень, после чего в большинстве штатов сдает экзамены, получает лицензию и начинает работать с пациентами. После того, как врач завершает ординатуру, он обычно работает в больнице, университете или крупной организации здравоохранения, где его постоянно контролируют. Около 80% из 200 тысяч практикующих американских стоматологов связаны правилами кодекса этики, но их не так строго контролируют.

Считать, что здоровье ротовой полости каким-то образом отделено от самочувствия человека, – абсурдно, отмечают врачи. Плохое здоровье полости рта ассоциируется с сужением артерий, сердечно-сосудистыми и респираторными заболеваниями, а также инсультами. Некоторые исследования даже предполагают, что пародонтит может быть ранним признаком диабета.

Изоляция стоматологии наносит особенно большой вред ее научной экспертизе. Большинство крупных медицинских ассоциаций по всему миру уже давно приверженцы так называемой доказательной медицины, основанной на тщательных клинических исследованиях. Стоматологическое сообщество, напротив, только в конце прошлого века обратило внимание на доказательную стоматологию, но ее принятие идет сравнительно медленно.

Частично это связано с финансированием. Стоматология, будучи на отшибе от медицины, не получает столько денег от правительства и индустрии, чтобы усилить свою научную сторону. На одной из недавних конференций, рассказывает Эллиот Эбт, профессор стоматологии Университета Иллинойса, большинство практикующих дантистов и не подозревало о существовании клинических рекомендаций и протоколов, основанных как раз на стандартах доказательной медицины.

Чрезмерное лечение

Отсутствие доказательной базы приводит к тому, что многие врачи – осознанно или нет – проводят или советуют ненужные процедуры. Излюбленные (и довольно недешевые) процедуры – пломбирование зубного канала, установка коронок и виниров, отбеливание зубов, постоянная замена старых пломб новыми и так далее. И если медицина в целом признает за собой склонность к чрезмерному и ошибочному лечению, то стоматология пока что отстает. Она все еще фокусируется, по словам Мэри Отто, преимущественно на хирургических процедурах для лечения симптомов заболевания. Вся система стоматологии продолжает поощрять эти операции куда активнее, чем превентивные меры.

Чрезмерное лечение и лишние диагнозы распространены повсеместно, утверждает практикующий уже 35 лет стоматолог Джеффри Кэмм. В 2013 году он раскритиковал стремление своих коллег к «креативным диагнозам» в комментарии для Американской ассоциации стоматологов. «Не хочу никого осуждать. Полагаю, большинство зубных врачей знают свое дело. Просто они мне часто жалуются, что к ним приходят пациенты, у которых уже по 3 коронки и 12 пломб или которым дантист сказал, что у их 2-летнего ребенка несколько дырок, и лечить их нужно под наркозом».

По словам стоматолога-гигиениста c 25-летним опытом работы Триш Уолрейвен, к ней обращаются пациенты с явными случаями чрезмерного лечения – к примеру, с пломбами в зубах, которые не нужно было сверлить вообще. В особо запущенных случаях рентгеновский снимок пациента может напоминать лицо человека, пострадавшего от ДТП и собранного по кусочкам пластическим хирургом.

В отношении чрезмерного лечения в стоматологии мало исследований, но недавний эксперимент недвусмысленно говорит о его распространенности. Группа ученых из Швейцарской высшей технической школы Цюриха попросила волонтера с тремя неглубокими дуплами посетить 180 дантистов Цюриха, выбранных случайным образом. Согласно швейцарским стоматологическим рекомендациям, в этих случаях пломбирование не требуется. Дантист должен наблюдать за процессом и рекомендовать пациенту должную гигиену полости рта. Однако несмотря на эти рекомендации, 50 из 180 зубных врачей предложили пациенту излишнее лечение, а их советы были не всегда адекватными. Вообще, дантисты перестарались: вместе они отобрали 13 различных зубов для сверления, каждый советовал поставить от одной до шести пломб.

В похожем расследовании для Reader’s Digest писатель Уильям Экенбаргер посетил 50 зубных врачей в 28 американских штатах и получил от них рекомендации в диапазоне от одной коронки до полной реконструкции рта с разбросом цен от $500 до $30 тысяч.

Виной тому множество причин. Помимо изоляции дантистов от медицинского сообщества, сыграли свою роль отсутствие контроля и критической самооценки, а также их традиционный упор на вмешательство, а не на профилактику. Имеются и экономические объяснения. Финансовый порог для входа в профессию высок: в США средний долг выпускника стоматологического колледжа превышает $200 тысяч. А ведь им еще нужно найти офис, купить оборудование и нанять обслуживающий персонал. Доход дантиста полностью зависит от количества и типа процедур, которые он выполняет: обычная чистка и осмотр приносит всего лишь $200.

Помимо увеличения стоимости обучения на стоматолога, во многих странах последние полвека наблюдается значительное снижение проблем с зубами – в основном благодаря массовому внедрению фторированной зубной пасты. В 1980-е дантистам пришлось зарабатывать, предлагая клиентам косметические процедуры. Так что легко представить искушение, с которым сталкиваются зубные врачи в надежде повысить свой доход.

Денис Шлянцев Редактор Republic

April 23, 2019
Future