Как бесплатная медицина оказывается дороже платной
Вылечить больное здравоохранение России можно, лишь опираясь на принцип социальной солидарности
Один из ключевых показателей системы здравоохранения – доля личных платежей населения («out-of-pocket») в общих расходах на медицинскую помощь. В развитых странах это в среднем 10–20%. Чем выше доля личных платежей – тем ниже солидарность системы и доступность медицинской помощи, выше неравенство прав граждан на охрану здоровья, риск нищеты и банкротства семей из-за непосильных медицинских расходов.
Несмотря на то что в России государство гарантирует населению бесплатную медицинскую помощь, доля «out-of-pocket» быстро растет и в 2016 году, по данным Всемирного банка, составила 40,5% текущих расходов на здравоохранение. В этот показатель не включены затраты россиян на лечение за рубежом, огромный черный рынок медицинских услуг, а также неформальные платежи: взятки и подарки врачам (с учетом этих трат реальная доля личных платежей граждан может быть даже больше половины расходов российского здравоохранения). Для сравнения, доля личных платежей жалующихся на свою разорительную платную медицину американцев – 11,9% от расходов на здравоохранение США.
Ситуацию, когда обеспеченные «бесплатной» медициной россияне выкладывают из своих карманов почти половину национального бюджета здравоохранения, зачастую влезая в долги и продавая имущество, нельзя объяснить желанием получать более качественные платные услуги. Тем более, что подавляющая часть этих платных услуг дублирует гарантии государства и оказывается теми же самыми государственными клиниками в оплаченное государством рабочее время.
Причина – дефицит программы государственных гарантий, которая обещает гражданам России практически все виды медицинских услуг бесплатно, располагая заведомо недостаточным бюджетом в 3,5% ВВП. Опыт стран Евросоюза показывает, что даже ограниченная (с исключениями, франшизами и лимитами) доступность современной помощи требует ежегодно расходовать не менее 7–9% ВВП.
Государственные медицинские гарантии россиянам недофинансированы минимум вдвое. В этих условиях система здравоохранения вынуждена создавать иллюзию «бесплатности» помощи, одновременно ограничивая ее доступность – иначе растет кредиторская задолженность медицинских организаций. В результате создана многоуровневая «воронка» помех в получении бесплатной помощи и навязывания платных услуг, выскользнуть из которой можно, лишь располагая временем, нервами, связями и здоровьем.
Эрзац-тариф
Тарифы ОМС на медицинские услуги – значительно ниже их себестоимости. Правильнее называть их эрзац-тарифами: они создают иллюзию сбалансированности обязательств и ресурсов здравоохранения, подобно тому как эрзац-хлеб с опилками имитирует еду. Благодаря этим тарифам «бесплатная» помощь считается оплаченной – а фактически ее оказание убыточно для лечебных учреждений.
Покажем это на примере массовой и понятной для всех услуги – первичного лечебно-диагностического приема терапевта. Система ОМС в Москве оплачивает эту услугу по цене доставки пиццы – 108 рублей 22 копейки. За эти деньги врач должен выслушать и расспросить впервые обратившегося к нему больного, провести его осмотр, установить диагноз, назначить обследование и лечение, заполнить документацию и оформить больничный лист.
За эрзац-тариф можно получить только эрзац-помощь. Отсюда, во-первых, неизбежность приписок и фальсификации медицинской помощи, ее превращение в бюрократический ритуал, где для врача главное – правильно оформить документацию. Вы делаете вид, что платите – мы делаем вид, что лечим. Ситуацию усугубляет низкая доля оклада в зарплатах медиков, которая в некоторых регионах, по данным министра здравоохранения Вероники Скворцовой, не превышает 20% – остальное врачи должны «заработать», в том числе участвуя в фальсификации помощи и навязывая платные услуги. Отсюда выгорание и отрицательная селекция врачей, их уход из профессии или переход в частный сектор.
Во-вторых, очереди из-за сокращения «не окупающих себя» узких специалистов и «оптимизация» больниц, ставших «нерентабельными». Если в развитых странах в случае проблем с доступностью помощи пациенту возмещаются (полностью или частично) вынужденные расходы на платные услуги и транспорт, то в России эти затраты полностью переложены на плечи населения. Здесь платные услуги – зачастую единственная возможность своевременно получить помощь, сохранив время и нервы.
В-третьих, для финансируемой из бюджета высокотехнологичной помощи нет ни гарантированных сроков ожидания, ни прозрачной публичной очереди, контролируемой пациентскими организациями. Не хотите потерять здоровье, ожидая неизвестно сколько времени – покупайте платную услугу.
В-четвертых, несмотря на неоднократные поручения президента России о переводе ОМС на страховые принципы («деньги следуют за пациентом»), в России сохраняется унаследованное от СССР «прикрепление» к поликлиникам и советский принцип «пациент следует за деньгами». Если вас не устраивает очередь в «вашей» поликлинике (которую можно сменить лишь раз в году), нельзя обратиться в другую, где нет очереди. Решение – опять же платные услуги.
В-пятых, программа госгарантий абстрактна, из нее нельзя понять, что платно, что бесплатно. Например, сегодня россияне имеют право на бесплатное оказание любой стоматологической помощи, кроме протезирования. Такого покрытия не гарантирует своим гражданам ни одна развитая страна. Конечно, нет денег на такие гарантии и в России – но этот факт прикрывается фиговым листком тарифных соглашений ОМС, которые включают лишь узкий перечень стоматологических услуг. Вы приходите к стоматологу, он показывает тарифы ОМС, где нет нужной вам услуги, и предлагает на выбор побороться с гидрой бюрократии или получить помощь за плату.
В-шестых, невозможны солидарные с ОМС соплатежи. Вместо доплаты разницы в цене между помощью самого низкого уровня и нужного больному его ставят перед выбором: сэкономить на здоровье или купить нужную помощь как платную услугу, оплатив ее по полной цене. Не хотите ставить в зуб предусмотренную тарифом ОМС цементную пломбу, которая может вывалиться через несколько месяцев, – полностью оплачивайте пломбирование светоотвердевающими материалами из своего кармана. Тем самым пациент как бы по своей воле отказывается от бесплатной помощи, помогая недофинансированной системе свести баланс.
Таким образом, бесплатная медицинская помощь – миф, за который население расплачивается деньгами и здоровьем. Существование этого мифа обусловлено несолидарностью российской системы здравоохранения. В странах с эффективным здравоохранением общедоступная медицинская помощь оплачивается всем обществом (государством, работодателями и населением), ее финансирование обычно консолидировано в одном канале (в системе социального страхования или в бюджете единого государственного плательщика), а всем гражданам гарантированы равные права на охрану здоровья.
Множество каналов
В России помощь «бесплатна» для населения – за нее платят работодатели и государство, а ресурсы здравоохранения размазаны по множеству независимых друг от друга каналов. Каждый из них управляется своим менеджментом, отвечает за свой вид помощи или за обеспечение своей социальной группы или территории. В программе госгарантий за разные виды помощи платят бюджеты регионов, ОМС и федеральный бюджет. За реабилитационное и санаторно-курортное лечение отвечают Фонд социального страхования и ПФР. Программу госгарантий дублирует, с одной стороны, множество систем ведомственной медицины для элиты, чиновников и отдельных категорий населения, с другой стороны – сохранившаяся с советских времен «заводская» (корпоративная) медицина и тесно связанное с ней ДМС, которое субсидируется бюджетом через налоговые льготы или оплачивается им напрямую в случае ДМС госслужащих.
В результате в каждом субъекте Федерации – своя программа госгарантий, наполнение которой зависит от экономики региона, а многие россияне помимо ОМС получают от работодателя полис ДМС и/или пропуск в ведомственную или заводскую поликлинику. Однако каналы не дополняют, а дублируют друг друга. То, чего нужно ждать в очередях и получать с низким качеством в недофинансированном ОМС, зачастую малодоступно в ведомственной медицине и является нестраховым случаем в ДМС. Получается как в притче про скрягу, который требовал сшить больше шапок из одной шкуры – и получил кучу маленьких шапочек, ни одной из которых нельзя укрыть голову.
Надо отметить и дискриминацию военнослужащих и приравненных к ним категорий граждан, а также заключенных. По сути, это люди «второго сорта», на которых не распространяется программа госгарантий: они обязаны пользоваться только ведомственной медициной, не способной оказывать многие виды помощи. Чтобы получить недоступную в военной медицине помощь по ОМС, военнослужащие зачастую выдают себя за безработных. Во всяком случае, так было до 2018 года, когда, не договорившись с военными ведомствами о солидарном финансировании помощи военнослужащим, ФФОМС ужесточил борьбу с выдачей им полисов ОМС.
При этом в конкуренции каналов общественные интересы проигрывают корпоративным. Например, как ОМС, так и ДМС финансируются из собственных средств работодателей, вынуждая их лоббировать налоговые льготы для «своего» ДМС и бороться против увеличения взносов на «общее» ОМС. Поэтому взносы ОМС в России рассчитываются с регрессом, а их максимальная ставка (5,1% ФОТ) ниже как налоговой льготы на ДМС (6% ФОТ), так и европейского минимума − 7,5% ФОТ в Греции и Австрии.
В свою очередь, бюджет платит как за программу госгарантий, так и за ведомственную медицину для чиновников. Риторический вопрос: какую медицину – «свою» или «общую» – в первую очередь обеспечат те, кто принимает решения? И нужно ли в этих условиях ждать от них принципиальности в отстаивании общественных интересов? Между тем финансирование здравоохранения в любой стране в первую очередь зависит не от экономики, а от приоритетов элиты. Наглядный пример – Куба, которой Россия регулярно списывает долги и чья элита превратила здравоохранение в политическую витрину, позволяющую сохранить стабильность коммунистического режима. Давно канул в лету СССР с его остаточно финансируемым здравоохранением – а Куба по-прежнему строит коммунизм, расходуя на медицину в относительном выражении наравне с развитыми странами (10,9% ВВП), а в долларах на душу населения – в 1,5 раза больше, чем Россия: $826 против $523.
Результат несолидарности здравоохранения России – с одной стороны, дефицит ресурсов, который усилен их многоканальной дезинтеграцией, ненужным дублированием, многократным завышением административных и транзакционных издержек. С другой стороны, избыточное усложнение системы, запутанность нормативной базы, рост административного хаоса и невозможность управлять качеством медицинской помощи – единый процесс расчленен на финансируемые по разным каналам сегменты, ответственность за которые несут разные структуры. При этом сведен к минимуму эффект от профилактики: конкурирующие за ресурсы каналы стремятся демонстрировать не снижение, а рост заболеваемости – в том числе искусственно ее завышая, например, с помощью массового скрининга и тотальной диспансеризации. Наконец, это превращение здравоохранения в очаг социального конфликта – как взаимным недовольством врачей и пациентов, так и неравенством прав на охрану здоровья: между элитой и обществом, между потребителями ведомственной, корпоративной и общедоступной медицины, между горожанами и жителями сельской местности, между Москвой и регионами.
Польза солидарности
Совсем другую картину мы видим в странах с эффективным здравоохранением, где общедоступная помощь солидарно (не наравне, а посильно) оплачена всем обществом: работодателями и работниками, богатыми и бедными, работающими и неработающими, здоровыми и больными. В социальном страховании работники платят из зарплат взносы солидарно с работодателями, а со счетов самозанятых и платежеспособных неработающих списывается посильная часть их доходов – остальное за них платит государство. В бюджетной модели «единого плательщика» все экономически активные граждане платят целевой (медицинский или социальный) подоходный налог. В обеих моделях пациенты совершают солидарные с системой финансирования соплатежи.
Такую помощь нельзя назвать бесплатной, а солидарность ее оплаты требует равенства прав граждан на охрану здоровья. Поэтому число получателей медицинских привилегий сведено к минимуму – обычно это участники войны и люди, имеющие личные заслуги перед обществом. Каждому гарантирован одинаковый пакет медицинской помощи, доступность которой по всей территории страны – ключевой критерий эффективности системы здравоохранения и личной ответственности ее руководителей. Те, кого не устраивает общедоступная медицина, покупают полис ДМС или коммерческие услуги из собственных средств.
Принцип социальной солидарности ставит элиту перед выбором: платить за лечение из своего кармана или адекватно организовывать и финансировать общественное здравоохранение. Результат – рост эффективности управления, исключение дублирования, минимизация административных и транзакционных издержек, максимум отдачи от профилактики болезней и борьбы с их социальными причинами.
Так, в Австралии львиная доля средств ДМС и личных платежей идет на покрытие франшиз и соплатежей общенациональной системы Medicare – например, на лекарства, стоматологию и другие несубсидируемые услуги, а также на доплаты врачам, которые благодаря этому получают до 25% сверх того, что платит Medicare. В результате такого институционального синтеза расходы Австралии на общедоступную помощь – самые низкие среди развитых стран (6% ВВП), а показатели здоровья населения – одни из самых высоких. В скандинавских странах одноканальная интеграция ресурсов привела к тому, что коммерческий сектор почти исчез. На его услуги нет спроса в ситуации, когда даже члены королевских семей пользуются солидарно финансируемой общедоступной медициной, которая стала в этих странах таким же символом нации, как гимн и флаг.
Мировой опыт показывает, что вылечить больное здравоохранение России можно лишь опираясь на принцип социальной солидарности.
1. Начать нужно с «исправления имен». Нет гарантированной государством бесплатной медицинской помощи – есть общедоступная помощь, солидарно оплаченная всем обществом. Если сохраняется страховая модель, то работники должны платить посильные взносы ОМС солидарно с работодателями, а самозанятые и платежеспособные неработающие – солидарно с государством. Если страна выбирает бюджетную модель «единого плательщика» – все экономически активные граждане платят целевой (медицинский или социальный) подоходный налог.
2. Должны быть честно определены нестраховые случаи, франшизы и лимиты общедоступной помощи, а для их покрытия создана система солидарных с ОМС соплатежей и поддержки пациентов. Например, прямой вычет соплатежей из подоходного налога, освобождение от налогов целевых накопительных депозитов для оплаты медицинских услуг (по аналогии с американскими Health Saving Accounts), налоговые льготы для благотворительной оплаты медицинской помощи. ДМС должно иметь налоговые льготы, лишь когда оно покрывает лимиты общедоступной помощи и соплатежи.
3. Наконец, нужно установить законом равенство прав граждан на охрану здоровья. Это значит, во-первых, консолидировать в одном канале ОМС все источники финансирования: расходы бюджетов всех уровней, затраты министерств, ведомств и госкорпораций, взносы работодателей и населения, соплатежи пациентов. Во-вторых, ликвидировать все системы ведомственной медицины, кроме военной (обеспечив при этом ее максимальную интеграцию с общедоступной помощью). В-третьих, свести к минимуму число имеющих право на медицинские привилегии. Создать эффективную систему здравоохранения можно, лишь посадив элиту в одну лодку с обществом – обязав ее пользоваться общедоступной медициной или платить за лечение из собственного кармана.