Решают скрининг и вакцинация

Медицинская газета

Профилактика ВПЧ-ассоциированных заболеваний у женщин репродуктивного возраста

Папилломавирусная инфекция в настоящее время является одним из наиболее распространенных заболеваний, передающихся половым путем как при гетеросексуальных, так и при гомосексуальных контактах. По статистическим данным на 2017 г., вирус папилломы человека (ВПЧ) обнаружен у 50-80% сексуально активных женщин и мужчин в России.

Практически все случаи рака шейки матки могут быть ассоциированы с папилломавирусной инфекцией. Рак шейки матки является четвертым наиболее часто встречающимся видом рака у женщин в мире. В 2012 г. было зарегистрировано 530 тыс. новых случаев заболевания, и этот рак является причиной 7,5% всех случаев смерти женщин от онкологических заболеваний. Несмотря на ограниченные данные об аногенитальных видах рака, отличных от рака шейки матки, все большее число фактов свидетельствует о связи ВПЧ также с раком ануса, вульвы, влагалища и полового члена.

Вирус папилломы человека - ДНК-содержащий инфекционный агент, в семействе которого насчитывается около 150 типов. Каждому типу присвоен номер, некоторые из них обладают высоким канцерогенным потенциалом (высокоонкогенные типы), другие являются низкоонкогенными и вызывают появление кондилом гениталий и ротоглотки.

Заражение ВПЧ может произойти при первом (и иногда единственном) контакте с носителем вируса, однако в большинстве случаев инфекция протекает бессимптомно, и в дальнейшем возможна самостоятельная элиминация вируса из организма в течение 6-12-24 месяцев (так называемая транзиторная инфекция). ВПЧ передается при близком контакте слизистых оболочек, таким образом, основной путь заражения - половой.

В силу "эпителиофильности" вируса он не обнаруживается в крови инфицированных, а выработка антител отмечается лишь в половине случаев инфицирования. При этом уровень антител низок и не способен обеспечить длительную и надежную иммунную защиту, при длительной персистенции ВПЧ в эпителии и при воздействии факторов риска вирус интегрируется в геном клетки и может привести к развитию предраковых и раковых заболеваний.

Помимо наиболее распространенного способа передачи инфекции - через половые контакты - существует еще и способ врожденного заражения папилломавирусной инфекцией, которую ребенок приобретает при прохождении через родовые пути матери, инфицированной ВПЧ.

В результате у новорожденного может развиться крайне тяжелое заболевание - папилломатоз.

К факторам риска заражения ВПЧ, персистенции инфекции и развитии субклинических и клинических форм заболевания относятся:

раннее начало половой жизни, беспорядочная половая жизнь с частой сменой половых партнеров, незащищенные половые контакты, курение, наличие сопутствующих урогенитальных инфекций и фоновых заболеваний шейки матки (эктопия/эктропион), состояние иммунодефицита.

В отличие от многих заболеваний, передающихся половым путем, вызванных бактериями, однозначные доказательства пользы барьерной контрацепции в отношении ВПЧ отсутствуют. Использование презервативов и спермицидов достоверно снижает риск клинически значимых симптомов папилломавирусной инфекции, однако не предотвращает заражение вирусом.

Безусловно, наиболее важным и опасным свойством ВПЧ является высокая канцерогенность некоторых его типов (наибольшим потенциалом обладают 16-й и 18-й типы вируса), длительная персистенция высокоонкогенных агентов способствует развитию рака шейки матки в течение периода от 3 до 10 лет. Лекарственного лечения ВПЧ с адекватной доказательной базой не существует. Бессимптомное течение заболевания и отсутствие регулярного обследования пациенток приводит к выявлению ВПЧ-ассоциированных раков на поздних стадиях заболевания.

Таким образом, наиболее важным моментом в профилактике развития предраковых и раковых заболеваний, ассоциированных с ВПЧ, является целенаправленный и регулярный скрининг, а профилактикой заражения папилломавирусной инфекцией - своевременная вакцинация.

Рак шейки матки и предраковые заболевания (цервикальная интраэпителиальная неоплазия - CIN/SIL) могут быть выявлены посредством скрининга, который представляет собой специальный мазок с окраской по Папаниколау - РАР-тест (PAP-smear): цитологическое исследование соскобов с шейки матки. Забор мазка проводится с помощью специальной щетки-зонда, которая "захватывает" клетки цервикального канала и влагалищной части шейки матки, полученный с помощью щетки материал наносится на стекло или помещается в специальную жидкую среду (жидкостной PAP-тест), и далее структура клеток оценивается врачом лаборатории. PAP-тест может выявить предраковое поражение клеток шейки матки, что позволяет провести своевременное лечение и предотвратить дальнейшее развитие рака. Оптимальным является сопутствующее цервикальному скринингу обследование на наличие ВПЧ высокоонкогенного типа (методом ПЦР). Выявление носителей высокоонкогенных типов (особенно 16-й и 18-й тип вируса) позволяет рекомендовать таким пациентам углубленное обследование, регулярное контрольное наблюдение, что дает возможность вовремя провести лечение при выявлении клинических и лабораторных признаков дисплазии шейки матки.

В развитых странах разработаны программы, которые предоставляют женщинам возможности для скрининга, что позволяет выявлять большинство предраковых состояний на стадиях, когда они полностью излечимы. Раннее лечение позволяет предотвратить до 80% случаев развития рака шейки матки. В России, к сожалению, не существует подобных общегосударственных программ. Пациентка обращается для взятия мазка по собственной инициативе или получает его при обращении к гинекологу по поводу других заболеваний. Результаты такого скрининга приходится признать неудовлетворительными. В целом в России цитологическими мазками охвачены не более 30% женщин, да и то лишь в крупных городах с развитой частной медициной.

Значительно меньше - в отдаленных регионах. У каждой третьей заболевшей женщины та или иная патология диагностируется в запущенной стадии.

К сожалению, даже самый информативный и эффективный скрининг не может ликвидировать папилломавирусную инфекцию, которая является причиной многих видов рака. Для других ВПЧассоциированных раков скрининговые программы не только в России, но и в мире вообще отсутствуют.

Наиболее эффективной стратегией борьбы с вирусной инфекцией, безусловно, является вакцинация. Цель вакцины - помочь иммунной системе распознать и разрушить ВПЧ на стадии контакта с вирусом.

Первая вакцина против ВПЧ была одобрена в США в 2006 г. На сегодняшний день вакцина зарегистрирована в 137 государствах, в 70 - включена в национальные программы иммунизации населения. В тех странах, которые впервые внедрили программу массовой иммунизации, уже получены достоверные положительные результаты:

у молодых женщин резко снизилась распространенность ВПЧ, а следом - заболеваемость генитальными папилломами, частота предраковой патологии и рака шейки матки (Австралия, Дания и др.).

На сегодняшний день в России доступны две вакцины: бивалентная (церварикс, GSK) - защищает от двух типов вирусов: 16-й и 18-й. Квадривалентная вакцина (MSD, гардасил) - защищает от 4 типов вируса - 16-й и 18-й, 6-й и 11-й (низкоонкогенные типы), зарегистрирована для применения более чем в 100 странах мира. Обе вакцины обладают высокой иммуногенностью: через 5 лет наблюдения высокий титр антител был отмечен у 98% пациенток, через 8,5 лет серопозитивность наблюдалась у 86% вакцинированных. Данные исследований свидетельствуют о перекрестной

эффективности вакцины в отношении других типов ВПЧ, потенциально способных вызывать предраковые заболевания шейки матки (31-й, 33-й, 52-й, 56-й, 58-й типы).

Вакцина гардасил лицензирована для применения у лиц женского и мужского пола в возрасте с 9 до 26 лет. Однако современные исследования показали, что вакцина может быть применена и эффективна также в возрасте старше 26 лет у женщин и мужчин, не зараженных ВПЧ.

Вакцины против ВПЧ вводятся внутримышечно, трехкратно (по схеме 0-1-6 месяцев или 0-2-6 месяцев). В ходе тщательного контролируемого изучения доказан высокий профиль безопасности вакцин и отсутствие абсолютных противопоказаний для их применения.

В скором времени в России ожидается появление нового типа вакцины - девятивалентной (гардасил 9, Merck), зарегистрированной в СШАс 2014 г. Вакцина значительно более эффективна, чем нынешняя четырехвалентная. Действует против 9 типов папилломавируса и защищает от большего числа заболеваний, вызываемых многими онкогенными типами ВПЧ.

Значимость вакцинации против ВПЧ трудно переоценить.

На сегодняшний день скрининг и вакцинация в сочетании друг с другом имеют огромный потенциал для здравоохранения.

Они способны полностью контролировать заболеваемость раком шейки матки и значительно контролировать заболеваемость другими ВПЧ-ассоциированными типами рака.

Евгения МАРКОВА, акушер-гинеколог городской клинической больницы им. В.П.Демихова Департамента здравоохранения Москвы, кандидат медицинских наук. Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова.