Эпидемиологическое значение моделей полового поведения в передаче ИППП мужчинами, практикующими секс с мужчинами, в гетеросексуальное сообщество

Клиническая дерматология и венерология 2023, Т. 22, № 2, с. 147-152 https://doi.org/10.17116/klinderma202322021147

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:

Макарова Е.В. — https://orcid.org/0000-0003-4407-0572

Соловьев А.М. — https://orcid.org/0000-0003-3113-8929

Голоусенко И.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-1222-0356

Соловьев Ф.А. — https://orcid.org/0000-0002-2551-437X

Рогозина В.А. — https://orcid.org/0000-0002-5471-6130

Автор, ответственный за переписку: Соловьев А.М. — e-mail: doctorsolovyov@mail.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ: Макарова Е.В., Соловьев А.М., Голоусенко И.Ю., Соловьев Ф.А., Рогозина В.А. Эпидемиологическое значение моделей полового поведения в передаче ИППП мужчинами, практикующими секс с мужчинами, в гетеросексуальное сообщество. Клиническая дерматология и венерология. 2023;22(2):147–152. https://doi.org/10.17116/klinderma202322021147

РЕЗЮМЕ

Актуальность. Данные мировой статистики фиксируют рост заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), среди мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ). Цель исследования. Оценить эпидемиологическое значение моделей полового поведения МСМ в передаче ИППП среди населения.

Материал и методы. Изучены модели полового поведения, результаты клинического и лабораторного обследования 174 МСМ.

Результаты. Установлено, что большинство МСМ (66,1%) имеют бисексуальные контакты, а также что в группе привлеченных к исследованию 84 (48%) МСМ практикуют только случайные связи, у 90 (52%) МСМ при наличии случайных связей есть постоянные партнеры, в строго моногамных отношениях состоят только 14 (8%) МСМ. Таким образом, 92% МСМ имеют случайных партнеров. Заключение. В эпидемиологическом отношении результаты нашего исследования показали, что МСМ, практикующие также и бисексуальные контакты, являются группой-проводником ИППП из группы риска в гетеросексуальное сообщество.

Введение

Социальные перемены последних нескольких лет серьезно отразились на особенностях полового поведения в обществе [1, 2]. Так, расширились возможности онлайн-общения [3], которые облегчают целевой поиск партнеров под любые сексуальные запросы, определение локации потенциальных партнеров и создают условия для беспрепятственного отправления любых сексуальных нужд [4—7].

Во многих европейских странах (Австрия, Италии, Германии и др.) законодательно установлен возраст сексуального согласия — 14 лет.

В западном социуме появляется все больше представителей нетрадиционных форм полового поведения, совершивших так называемый coming out (обнаружение себя), что способствует увеличению числа обозначенных выше сексуальных перверсий (ну, что ж, перверсий так перверсий, — прим. «Континуум риска») и распространению половых инфекций. Это означает вовлечение новых моделей полового поведения в практику интимных отношений. Так, среди предпочитаемых форм контактов выделяют пено-оральные, пено-анальные, оро-анальные, непроникающие разновидности, что приводит к распространению инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), экстрагенитально [8—12].

Сегодня для характеристики гомосексуального поведения ВОЗ использует термин МСМ (men who have sex with men — MSM) — мужчины, практикующие секс с мужчинами. Этот термин введен специально для стратегии профилактики ИППП. Он подчеркивает, что при изучении анамнеза специалиста не интересует ориентация индивидуума как таковая, а только особенности сексуального поведения.

По данным Центров по профилактике и контролю заболеваний США (CDC) и Европейского центра по профилактике и контролю заболеваний (ECDC) известно, что в эпидемиологическом отношении МСМ характеризуются как «ядерная» группа, в кото рой сконцентрирована основная доля ИППП [13—15]. По данным различных авторов [7, 16, 17], ИППП из континуума МСМ попадают в общую популяцию через так называемую группу-проводник (половые партнеры из «ядерных» групп — МСМ, лица, склонные к промискуитету, потребители наркотиков и т.д.). Данные о распространенности ИППП в группе-проводнике могут свидетельствовать о высоком риске передачи ИППП в общую популяцию.

В официальных данных Росстата показатели полового поведения пациентов с ИППП не приводятся и информация о категории МСМ отсутствует.

Материал и методы

За период с 2015 по 2020 г. нами обследованы 989 пациентов, обращавшихся с жалобами или с профилактическими целями (субъективно асимптомных). Проводился подробный опрос с целью получения информации о поле половых партнеров, предпочитаемых сексуальных позициях, частоте случайных связей и использовании средств контрацепции барьерного типа (презерватива). Исследуемую группу составили 174 МСМ. Среди них были сексработники, их половые партнеры, а также МСМ, обратившиеся в клинику для обследования.

Клиническое обследование пациентов включало в себя опрос, физикальный и урологический осмотр. При опросе выявляли лиц, практиковавших моногамные связи, сочетание моногамных и случайных связей, случайные связи разной частоты и беспорядочные половые связи. Учитывали частоту сексуальных отношений, использование барьерных методов контрацепции в моногамной связи, со случайными партнерами, а также анализировали предпочитаемые позиции (в моногамной связи, при случайных контактах и т.д.).

В ходе лабораторных исследований тестировали материал из мочеиспускательного канала и прямой кишки с помощью микроскопических, бактериологических, иммуноферментных и молекулярно-биологических методов. Всем пациентам выполнены микроскопический анализ биологического материала из уретры и прямой кишки, исследование полимеразной цепной реакции (ПЦР) на гонорейную, трихомонадную, хламидийную инфекции, исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатиту С, сифилису и на поверхностный антиген гепатита В.

Результаты

В ходе исследования установлено, что у МСМ встречаются следующие предпочитаемые модели полового поведения: оральная и анальная; оральная и вагинальная; универсальная (оральные, вагинальные, анальные контакты) и бесконтактная (взаимная, совместная мастурбация, секс-игрушки) (рис. 1).

В 43 (24,8%) случаях отмечены проникающие гомосексуальные контакты — оральные и/или анальные. В 35 (20,1%) случаях отмечено наличие постоянного гетеросексуального партнера женского пола, с кем осуществлялись вагинальные контакты, при этом имели место и гомосексуальные оральные контакты. В 80 (46%) случаях испытуемые отметили универсальные контакты с гетеросексуальными и гомосексуальными партнерами. Остальные 16 (9,2%) пациентов практиковали непроникающие гомосексуальные контакты: межбедренные акты, совместную мастурбацию, использование секс-игрушек.

Проведенное исследование показало наличие бисексуальных контактов у 115 (66,1%) МСМ. Следовательно, они могут являться проводниками ИППП в гетеросексуальное сообщество.

Помимо этого, установлено, что в группе МСМ, привлеченных к исследованию, примерно половина (90/52%) пациентов практикуют только случайные связи, (84/48%) пациентов при наличии случайных связей все-таки имеют еще и постоянных партнеров, а в строго моногамных отношениях состоят только 14 (8%) пациентов. Таким образом, 92% МСМ так или иначе имеют случайных партнеров. Практикуют случайные связи при наличии постоянной гетеросексуальной связи 46 (26,4%) пациентов, вступают в случайные связи при наличии постоянного гомосексуального партнера 30 (13,6%) пациентов (рис. 2 - выше).

В ходе лабораторного исследования в анализируемой группе выявлены сифилис, гепатит В и С, ВИЧ-инфекция, гонорея, урогенитальный трихомониаз, урогенитальная хламидийная, папилломавирусная инфекции. Наиболее часто встречались хламидийная, гонорейная инфекции (13,8% и 12,1% соответственно) и гепатит С (9,8%) (табл. 1).

Данные о наличии ИППП сопоставлены с вариантами предпочитаемых сексуальных практик. При опросе установлено, что проникающие гомосексуальные контакты (оральные и анальные) имеют наибольшие показатели по распространенности ИППП (33 из 43; 75%) (табл. 2). Такие же показатели выявлены в бисексуальных группах: среди пациентов, предпочитающих вагинальный гетеросексуальный секс и случайные гомосексуальные оральные контакты, инфекции выявлены в 22 (62,9%) из 35 случаев, а среди 80 МСМ, практикующих универсальные связи (вагинальные, оральные, анальные бисексуальные контакты), ИППП обнаружены в 22 (27,5%) случаях. Суммарно среди 115 бисексуальных мужчин обнаружены 44 (38,3%) случая инфицирования ИППП. У МСМ, практикующих бесконтактный секс, ИППП установлены в 6 (37,5%) случаях.

Обсуждение

В результате проведенной работы установлено, что сексуальное поведение МСМ характеризуется значительным разнообразием. В нашем исследовании среди МСМ проникающие гомосексуальные контакты встречались в 24,8% случаев, непроникающие гомосексуальные контакты — в 9,2% случаев, бисексуальные контакты отметили 66,1% МСМ. В бисексуальной группе выделяются МСМ, кто ограничивает гомосексуальные контакты исключительно пено-оральными моделями, и те, кого можно отнести к универсальному типу полового поведения: 20,1% и 46% соответственно. На основании полученных данных установлено, что большинство (66,1%) МСМ имеют бисексуальные контакты. Это позволяет предположить, что именно они могут быть проводниками ИППП в гетеросексуальное сообщество.

С эпидемиологической точки зрения важной находкой является наличие случайных половых партнеров у 92% МСМ.

По данным зарубежных исследований [18, 19], среди МСМ наблюдается эпидемия ИППП. Так, в США в период с 2016 по 2020 г. большинство (51,2%) случаев первичного и вторичного сифилиса зарегистрированы именно среди МСМ, а их количество в целом увеличилось на 11,2% (с 16 155 случаев в 2016 г. до 17 968 случаев в 2020 г.) [13]. В 2020 г., по данным CDC [13], 37,9% случаев сифилиса первичного и вторичного, 22,4% случаев гонореи и 16,2% случаев хламидийной инфекции пришлись на МСМ. По европейским данным [14, 19], в 2019 г. 46,5% случаев первичного и вторичного сифилиса, 41,8% случаев гонореи и 16,7% случаев хламидийной инфекции также приходятся на МСМ. Ранее мы сравнили заболеваемость ИППП в группе МСМ и в группе гетеросексуальных мужчин [4, 9]. Установлена высокая частота ИППП среди МСМ по сравнению с контрольной группой. Так, например, гонорея встречалась в 12,1% случаев среди МСМ и в 1,7% случаев у гетеросексулов, хдамидийная инфекция — у 13,8% и 2,9% соответственно, гепатит С — у 9,8% МСМ и у 1 гетеросексуала.

Учитывая такую статистику, а также принимая во внимание то, что группа МСМ по численности существенно уступает группе так называемых MSW (мужчин, практикующих секс только с женщинами), можно говорить об эпидемии ИППП среди МСМ по всему миру.

Диагностические исследования, проведенные нами, продемонстрировали, что наиболее частыми ИППП среди МСМ являются хламидийная, гонорейная инфекции, а также гепатит С. Высокую частоту встречаемости хламидийной и гонорейной инфекций можно объяснить особенностями сексуальных моделей поведения — бисексуальностью, а также наличием пено-оральных и пено-анальных контактов. Высокий уровень гепатита С объясняется данными анамнеза: это незащищенные половые контакты при секс-туризме, использование инъекционных наркотиков и др.

По инфицированности ИППП бисексуальные группы неоднородны. В группе вагинальных и гомосексуальных оральных контактов ИППП распространены в 62,9% случаев, а в группе универсальных контактов (вагинальные, оральные, анальные) — в 27,5% случаев. Это объясняется частотой использования презервативов: при оральных контактах пользуются барьерными средствами защиты 10,9% МСМ, в то время как при анальных контактах — 74,4% [10, 19].

Сопоставляя данные о выявленных ИППП с характеристиками сексуальных практик, видим, что при проникающих контактах ИППП встречаются чаще. Так, проникающие гомосексуальные контакты (оральные и анальные) имеют наибольшие показатели по распространенности гепатита С, ВИЧ-, гонорейной, хламидийной инфекций. В бисексуальных группах также высокие показатели по гепатиту С, гонорейной и хламидийной инфекциям, но ниже, чем в гомосексуальной группе с проникающими контактами. ВИЧ-инфекция значительно реже встречается во всех группах, кроме гомосексуальной с проникающими сексуальными контактами. Обобщенные данные по распространенности ИППП свидетельствуют, что в гомосексуальной группе зарегистрированы 33 (75%) случая ИППП, в группе с бесконтактной гомосексуальной активностью — 6 (37,5%), в бисексуальной группе — 44 (38,3%). В группе гомосексуалов с непроникающей сексуальной активностью также выявлен значительный уровень инфицированности ИППП, несмотря на, казалось бы, безопасное половое поведение. Это объясняется как высокой инфицированностью категории МСМ вообще, так и проникающими контактами в анамнезе.

Таким образом, продемонстрировано, что гомосексуальная группа мужчин, практикующих проникающие контакты, наиболее контагиозна по ИППП.

В целом внушительное количество инфицированных бисексуалов по сравнению с другими группами дает основание выделить бисексуальный стиль сексуального поведения как рискованный. Кроме того, мы видим, что сообщество МСМ не является закрытой группой, поскольку более половины (66,1%) пациентов имеют сексуальные контакты в гетеросексуальной среде. Высокое выявление ИППП именно у этой категории МСМ подтверждает, что МСМ, практикующие бисексуальные контакты, характеризуются как группа-проводник ИППП из группы риска в гетеросексуальное сообщество.

Заключение

Установлено, что группа МСМ включает в себя различные формы полового поведения и является открытой группой с учетом того, что число МСМ, практикующих гетеросексуальные связи (бисексуалы), превышает число МСМ, практикующих проникающие гомосексуальные контакты и бесконтактные формы гомосексуальной активности. По количеству выявленных случаев ИППП доля бисексуальных МСМ вызывает настороженность, они требуют особенной тактики при обследовании (тщательный сбор анамнеза, определение сексуальной ориентации и моделей полового поведения), применения расширенных диагностических алгоритмов, дополнительно включающих анальный и оральный локусы при взятии материала.

В эпидемиологическом отношении результаты нашего исследования показывают, что бисексуальная группа МСМ является открытой социальной группой-проводником, через которую ИППП попадают в гетеросексуальное сообщество.

Представление о сексуальных предпочтениях МСМ ассоциируется с проникающими анальными контактами, в то время как исследованием установлен довольно разнообразный стиль сексуальных отношений: бесконтактные формы, сочетание гетеросексуальных контактов с гомосексуальными пенооральными и пено-анальными видами контактов. Эти данные подтверждают понятие о сексуальных моделях МСМ как о рискованных, наглядно показывают значение экстрагенитальных входных ворот ИППП и подчеркивают роль бисексуалов, социально растворенных в гетеросексуальной среде, однако имеющих высокие риски заражения ИППП из-за гомосексуальных контактов.