Выбор и сочетание инъекционных методов эстетической коррекции зоны лба

Инволюционные изменения области лба не являются главными маркерами старения лица и обсуждаются эстетическим сообществом реже, чем старение других зон. Тем интереснее будет провести сравнительный анализ методов инъекционной коррекции и показать достоинства и ограничения различных способов, а также рассмотреть критерии, используемые при отборе пациентов. Применяемые методы различаются между собой по характеру, времени достижения и продолжительности результата и по другим признакам, определяющим эффект процедуры.

Какой из методов обладает наибольшим достоинством? На данный вопрос нет однозначного ответа. Здесь речь идет, скорее, о том, что каждый из них имеет свою нишу пациентов и настроен на решение определенных задач. В практической же работе методики часто приходится сочетать.

Добиваемся цели, применяя контурную пластику, нитевую имплантологию, делаем инъекции ботулотоксина и коллагена.

Ботулинический нейропротеин

Среди инъекционных средств бьютификации лба особое место занимает препарат Релатокс. Лоб, без сомнения, является одной из самых сложных областей для БТА-коррекции. Это объясняется и индивидуальным анатомофункциональным разнообразием области; и тем, что лобная мышца не имеет костного прикрепления и поэтому больше других уязвима для ботулотоксинов; она не является самостоятельной, а представляет собой часть комплекса «фронтальная мышца — апоневроз — затылочная мышца»; важно и то, что она — основной участник поддержания бровей в правильном положении. Релатокс вводится внутримышечно или подкожно в несколько точек после оценки мимической экспрессии, общая доза от 3-4 до 8-10 ЕД.

Ботулинотерапия лба имеет свои ограничения. Необходимо оценить мышечный тонус и наличие выраженных избытков кожи, имеющуюся высоту и форму бровей, а также склонность к отечности. Инъекции обычно не проводятся пожилым пациентам, которые используют эту мышцу для поднятия бровей и, опосредованно, век.

Птоз лба до сих пор остается самым частым осложнением при коррекции верхней трети лица, и далеко не всегда это происходит у возрастного, заведомо «проблемного» пациента.

В отношении вышесказанного необходимо рассмотреть аспект готовности лба к птозу. Как известно, мышечный тонус является одной из составляющих удержания бровей в нужном положении. Мимической пробы, оценивающей силу лобной мышцы (максимальное наморщивание лба), будет недостаточно. Можно попросить пациента закрыть и открыть глаза, в момент раскрывания глаз фиксировать движение бровей, и если таковое есть — пациента селектировать, потому что он подлежит очень осторожной коррекции, у него может быть птоз лба даже от маленькой дозировки и работать с ним рекомендуется консервативно, особенно в центральной и боковых зонах.

Здесь есть нюанс, касающийся последовательности необходимых манипуляций в боковых отделах. Латеральные части лба нередко ставят специалисту вопрос: как ликвидировать морщины над хвостом брови, чтоб бровь не опускалась?

Попытки выполнять известные правила (малые дозы, в большем разведении, поверхностно, как можно выше над бровью) зачастую приводят к неудовлет- ворительному результату. В каждом случае реко мендуется оценить, не является ли виной этому гипотрофия мягких тканей боковых частей лба с истончением кожи и уменьшением объема жировой клетчатки? И если диагностирован недостаток объема, следует восполнить его с помощью контурной пластики, и только потом планировать инъекции ботулинического нейропротеина. В таком случае потребуется меньшее количество ЕД, а, может быть, ботулотоксин окажется ненужным, так как морщины рагладятся. А это значит: риск латерального птоза бровей будет исключен.

Филлеры

Хороший эффект достигается при введении препарата LIQUIDIMPLANT — монофазного полиненасыщенного филлера на основе гиалуроновой кислоты в проекции поверхностных дермальных разломов и участков «минус ткань», при выраженной степени возраст-ассоциированных изменений возможно сочетанное применение филлеров с различной степенью вязкости с послойным введением препаратов на разных уровнях кожи.

LIQUIDIMPLANT Cutis — самый деликатный гель для заполнения тонких поверхностных кожных дефектов. Инъецируется иглой 30G субэпидермально, прекрасно моделируется и не дает гиперкоррекции. Для тех, кто предпочитает работать в технике «бланширование», он станет настоящим удовольствием. Его удобно вводить как способом микропапульных вколов, так и линейно-ретроградным путем, с расходом геля по 0,3-0,5 мл на каждую горизонтальную морщину и длительностью терапевтического эффекта до года, а при условии регулярного повторения инъекций БТА — с еще более длительным результатом.

Кроме того, контурная коррекция LIQUIDIMPLANT Cutis прекрасно сочетается с имплантацией биостимулирующих нитей, вместе они дают пролонгированный до 1,5-2-х лет результат разглаживания и сокращения площади кожи лба.

Актуальность подхода достаточно высока во всех возрастных группах. В практической работе косметолога он часто применяется в комбинации с ботулиническим нейропротеином. Обычным правилом при таком сочетании становится следующая последовательность вмешательств: с начала — ботулотоксин, через 2 недели — волюмизация; это страхует филлер от смещения под воздействием мышечной активности.

Настороженность в отношении повреждения крупных сосудов лба вполне обоснована, поэтому для коррекции предпочтительно выбирать канюлю диаметром не менее 22G.

Имплантация проводится на глубоком подмышечном уровне, объем филлера 1 мл. Срок эстетического эффекта 12-18 месяцев.

Нити

Как было сказано, биостимулирующие нити используются для уплотнения, разглаживания и контракции кожи лба.

Нити спиральной формы не менее востребованы, это объясняется тем, что лоб — мимически активная зона, и здесь применение нити, способной за счет своей конструкции к небольшой амортизации, будет вполне обоснованным. Имплантируются нити с интервалом 7-10 мм на уровне дермогиподермального соединения в количестве от 20 штук. Результат можно увидеть спустя 1,5 месяца (на неосинтез коллагена требуется время), он сохраняется до 1,5-2 лет.

Иная история — лифтинг лба и бровей. Эффект будет виден сразу. Для этого нужны нити с зацепными элементами.

В семействе Lead Fine Lift — разнообразные формы Аnchor. Их существенное и главное отличие от остальных подтягивающих нитей, представленных на Российском рынке, — в наличии формованных зубцов (не насечек), которые надежно удерживают поверхностные ткани лба и, соответственно, брови в выгодном положении.

Подтяжка лба — непростая задача, требует опыта и хорошего инструмента, поэтому на усмотрение косметолога предлагаются разные и очень удобные для работы модификации Lead Fine Lift Anchor: нити С-формы с длиной нити 30 см и 2 иглами 12 см, а также нити, предустановленные в 10-сантиметровых канюлях 18G или 17G. Разные способы введения нитей осваиваются косметологами на практику-мах: параллельная, Х-кросс, П-образная имплантация; они дают убедительный результат, который сохраняется не менее года.

Важно правильно информировать пациента в отношении результата процедуры, особенно когда дело касается лба. Прогноз любого вмешательства — сумма составляющих, причем вполне просчитываемая.

Лучшими кандидатами на лифтинг лба будут те, у кого упругая, не тонкая и в меру подвижная кожа, подкожно-жировой слой умеренный и признаки птоза — начальные. Ухудшат прогноз: тонкая, атрофичная, избыточная, морщинистая кожа; отягощенная или, наоборот, слишком истощенная ПЖК; малая амплитуда подвижности мягких тканей лба. При слишком подвижных, легко смещаемых тканях результат сразу после процедуры может быть прекрасным при хороших остальных параметрах, но вряд ли он будет долговечным; об этом тоже следует помнить. Улучшить прогноз поможет добавление в план терапии процедур, направленных на повышение качества кожи. И, несомненно, упреждать нитевой лифтинг лба и бровей должна ботулинотерапия, тогда мышечные движения не помешают полноценной интеграции зубцов нитей в тканях и эффект будет более стойким.

Коллаген

Если мы планируем улучшить качественные характеристики кожи, на помощь приходит множество способов, нацеленных на это. Инъекционные методики могут обеспечивать стимуляцию, могут давать субстратную поддержку, могут помогать в детоксикации, увлажнять, оксигенировать и т.д., и косметологи прекрасно владеют всем арсеналом. А существует способ, в котором сочеталось бы несколько воздействий: стимуляция, питание, обеспечение лучших условий существования клеточного сообщества? Ответ — да, это коллагенотерапия.

Препарат Linerase — гетерологичный лошадиный коллаген I типа отвечает основным этим требованиям. При восстановлении 100 мг сухого стерильного чистого вещества под воздействием физраствора немедленно начинается гидролиз коллагена, приводящий к появлению трипептидов. Именно они оказывают основное влияние на стимуляцию синте- тической функции фибробластов. Сам препарат в месте введения постепенно превращается в набор аминокислот, служащих строительным материалом для новых коллагеновых волокон. Экзогенный коллаген гидрофилен, это обеспечивает хорошее обеспечение синтетических процессов влагой, необходимой для работы ферментов.

И в заключение

Сочетанные протоколы коррекции лба все чаще применяются в косметологии и, разумеется, это не только инъекции. Однако не стоит ограничиваться устранением эстетических проблем лба — задачи стоят гораздо шире.

Омоложение одной зоны без соседней в ряде случаев может привести к недостаточному или неудовлетворительному результату: например, возникновение косолатеральных морщин избыточной кожи верхних век при лифтинге бровей или увеличение перепада высоты на границе лба и запавшего виска после волюметрической коррекции лба.

Нельзя видеть возраст-ассоциированные изменения лба вне зависимости от изменений в пограничных с ним областях, в частности в зоне верхних век и виска. Комбинирование коррекции лба и соседних зон дает наблюдаемую нами гармонизацию верхней трети и баланс пропорций всего лица.

Литература

1. Borba A., Matayoshi S., Rodrigues M. Avoiding Com- plications on the Upper Face Treatment With Botulinum Toxin: A Practical Guide. Aesthetic Plast Surg. 2022 Feb; 46(1):385-394;

2. Тарасов В. В. Роль и место нитевой имплантации в различных протоколах сочетанной эстетической кор- рекции. Метаморфозы, 2023/41, стр. 46-52.