Комбинированный протокол коррекции возрастных изменений дам элегантного возраста

Коррекция возрастных изменений является сложным процессом с многогранным подходом, эффективность которого определяется верным выбором той или иной терапии или их комбинаций. Основополагающие факторы: возраст, морфотип старения пациента, косметологический анамнез, преобладающий симптомокомплекс пациента. Большое значение имеет последовательность, сочетаемость и временной интервал между процедурами.

Для верной этапности построения терапевтического комплекса необходимы две составляющие, а именно — научно обоснованный выбор той или иной процедуры, нацеленной на проблему — мишень, и грамотное комбинирование стратегических косметологических манипуляций.

Клинический случай

Пациентка Л., 62 года, обратилась в клинику с жалобами на неудовлетворительный внешний вид лица и шеи, а именно, в первую очередь предъявляла жалобы на усталый взгляд, выраженность носослезных морщин, потерю четкости овала лица, брыли и дряблость кожи в области шеи (рис. 1).

Косметологический анамнез: посещает косметологов с 2010 года. За период с 2010 по 2015 г. ей были проведены курсы химических пилингов и ботулинотерапии. В 2015 году произведена постановка нитей с насечками в количестве 10 штук с фиксацией в преаурикулярной области, пациентка отмечала долгий реабилитационный период за счет воспаления в месте фиксации, на тот момент проблема разрешилась при помощи иссечения фрагмента нити и антибактериальной терапии. В 2021 году произведена повторная процедура имплантации 6 нитей, пациентка отмечала неудовлетворительный эффект и долгий реабилитационный период за счет болезненности, жесткости зацепных элементов на протяжении полутора месяцев и дискомфорта соответственно.

Объективный статус: без особенностей.

Локальный статус:

• кожные покровы тонкие, обычной окраски, сухие на ощупь;
• статические и динамические морщины верхней трети лица, углубление пальпебромалярной борозды;
• выраженная носогубная складка и уплощение скуловой зоны в средней трети лица;

• в нижней трети лица выраженные кисетные морщины, сухость кожи губ, истончение обеих губ, губоподбородочные складки явно выражены;
• II инволютивный тип старения;

• гравитационный птоз II степени;
• кожа шеи и декольте тонкая, ригидная, неэластичная, тургор снижен.

Аллергологический анамнез: не отягощен. Выполнена фотофиксация мимических проб.

Диагноз: Старческая атрофия (вялость) кожи. Старческий эластоз (L.57.4).

Процесс старения лица сопровождается значительной потерей объема, особенно в средней трети лица, поэтому чрезвычайно важно для врача-косметолога понимать происходящие изменения в трехмерном представлении, чтобы восстановить былые округлости и придать привлекательности лицу, поэтому зачастую я начинаю свою работу с контурной пластики средней трети лица и коррекции носослезной зоны.

Цель процедуры — восполнение объема в средней трети лица, восстановление контура, лифтинг в средней и нижней третях лица для последующей минимизации количества нитей и облегчения тканей для следующего этапа коррекции.

Волюметрическая коррекция носослезной борозды позволяет стабилизировать и нивелировать возрастные изменения на уровне гиподермы и подкожно-жировой клетчатки в названной зоне, так как именно эта зона, в первую очередь, подвержена возрастной депрессии тканей.

У женщин в периоральной зоне соединительнотканные септы, отделяющие поверхностные жировые компартменты, имеют рецепторы к эстрогенам, под воздействием которых они начинают уплотняться начиная с периода полового созревания [1]. Это приводит в конечном счете к формированию вертикальных кисетных морщин над верхней и нижней губой. Подкожно-жировые пакеты, собственно губы, также поддаются атрофическим изменениям, и поэтому коррекция и восполнение объема в периоральной зоне анатомически обосновано.

Тонус платизмы имеет значение для мимики, а также во многом определяет линию овала лица. Именно на фоне повышенного тонуса этой мышцы происходит формирование морщин, усугубляется гравитационный птоз мягких тканей нижней трети лица и поднижнечелюстной области. Это является обоснованием для проведения ботулинотерапии перед постановкой нитевых имплантатов в субментальную и ментальную зону. Дополнительной опцией для этой популярной области станет коррекция якорных зон фиксации при помощи линейных мезонитей в веерно-перекрестной технике для улучшения цепкости анкорных нитей на последующем этапе.

Косметологическая и комплексная коррекция

На первом этапе планируется проведение ботулинотерапии, контурная пластика средней трети лица, носослезной борозды, коррекция губ, установка линейных мезонитей в субментальной зоне лица.

Протокол ботулинической терапии области лица, шеи (рис. 2)

Использован препарат Релатокс 100 ЕД в разведении 2 мл физиологического раствора 0.9%, согласно инструкции [2], выполнены инъекции:

• M. Frontalis — 4 вкола по 2 единицы, суммарно 8 единиц;

• M. Procerus — 2 вкола по 2 единицы, суммарно 4 единицы;

• M. Corrugator supercilii — 3 вкола по 5 единиц, суммарно 15 единиц;

• M. Orbicularis oculi (pars orbitalis) — 3 вкола по 5 единиц, суммарно 15 единиц;

• M. Orbicularis oris (pars marginalis) — 4 вкола по 1 единице, суммарно 4 единицы;

• M. Platysma – 16 вколов по 3 единицы, суммар- но 48 единиц.

Выбор филлера

Для дальнейшей коррекции был использован филлер на основе гиалуроновой кислоты, который производит американская компания NovaCutis. Препарат принадлежит к последнему поколению монофазных гиалуроновых дермальных наполнителей.

В линейке имеется 3 препарата с концентрацией 25 мг/г и различным jetprime. Это в свою очередь позволяет врачу косметологу воспользоваться любым наполнителем в одну процедуру для разных зон лица, не вызывая перекрестного конфликта филлеров [3].

В данном случае я выбрала Liquidimplant Labium, предназначенный для коррекции различных деликатных зон, в том числе, аугментации губ, формообразования лба, области висков, для наполнения морщин средней глубины, периорбитальной зоны.

Второй препарат выбора — Liquidimplant Subcutis, обеспечивающий волюметрический эффект в местах дефицита объемов, в том числе для коррекции скуловой дуги.

Протокол процедуры коррекции скуловой зоны

Введение филлера на основе гиалуроновой кислоты Liquidimplant Subcutis начинается с якорной инъекционной точки, расположенной на скуловой кости — арка скуловой кости в виде болюса 0.2 мл, с аспирационным тестом. Массируя после введения и распределяя препарат в данной зоне, продолжаю коррекцию в остальных близлежащих точках латерально и медиально, отступая по 1 см соответственно, с аспирационным тестом до получения необходимого эстетического эффекта «высокой» скулы с избежанием гиперкоррекции. Выполнен легкий скульптурирующий массаж, произведена повторная антисептическая обработка инъецируемой зоны.

У молодых пациентов носослезная складка, как правило, ограничивается слезным желобом (углублением и изменением цвета, за счет тонкой кожи клетчатки). Однако в процессе инволюции тканей пальпебромалярной борозды признаки атрофии подкожно-жировой клетчатки видны комплексно под всей областью глаза [4]. Филлеры на основе ГК могут быть ценным вариантом для коррекции не только периорбитальной пустоты, но и скрытой выпуклости инфраорбитальных жировых подушечек в латеральной части глаза. Следует учитывать, что именно коррекция носослезной борозды указана как наиболее сложная область. Именно поэтому манипуляция должна проводиться только хорошо подготовленными и опытными врачами, обладающими глубокими знаниями анатомии с использованием безопасных точек инъецирования (рис. 3).

Протокол процедуры коррекции периорбитальной зоны

Через первичный прокол троакаром 27G введена канюля FMC 27Gх50 мм, проходящая в слое над SMAS в сторону внутреннего угла глаза. На обратном ретроградном выходе канюли выкладываю равномерно препарат Liquidimplant Labium в количестве 0.2 мл на каждый ход по длине углубления морщины до полного выравнивания борозды, затем, изменяя ход канюли через первичный прокол в сторону латерального угла глаза, двигаясь в слое под SMAS, выкладываем болюсы по 0.1 мл до плавного удовлетворительного косметического перехода к медиальной области глазницы. Затем из первичного прокола, развернув канюлю и погружая ее глубоко — супрапериостально болюсно (по 0.2 мл), введен препарат в объеме 0.4 мл в глубокий жировой отсек щеки. Наблюдаем, как поднимается медиальный компартмент щеки. После восполнения утраченного объема производим извлечение канюли, легкий массаж обрабатываемой зоны и повторную антисептическую обработку.

Протокол процедуры коррекции периоральной зоны

Перед инъекциями наносится местный анестетик Акриол-про с экспозицией в 15 минут, затем кожа губ тщательно обрабатывается водным раствором хлоргексидина биглюконата 0.05%. Для коррекции области губ я выбрала препарат Liquidimplant Labium, который инъецируется вдоль красной каймы параллельными линиями от верхней точки купидона до линии смыкания губ, от центра к периферии губ в поверхностном слое (игла контурирует, но не просвечивает металлическим блеском) линейно ретроградно по 0.01 мл на вкол, нижняя губа прорабатывается аналогично.

Количество филлера на процедуру 1.0 мл. После завершения процедуры производится легкий скульптурирующий массаж, повторная обработка антисептическим раствором.

Приступаем к коррекции периоральной зоны мезонитями из полидиоксанона Lead Fine Lift, используя размер игл 31G с нитью 30 мм для деликатной обработки площади покрытия и устранения дефектов кожи. Имплантирую подкожно вдоль контура губы, параллельно друг другу с интервалом в 2 мм по 2 нити на сторону. Для фиксации углов рта используем перекрестную технику, наискосок с прохождением угла рта и по ходу линии марионетки снизу косо вверх к комиссуре рта по 3 нити на сторону (рис. 4). В завершении процедуры наносим ранозаживляющий гель.

Протокол процедуры коррекции субментальной зоны

Потребуются линейные мезонити Lead Fine Lift на иглах 29G с нитью 50 мм по 5 штук на каждую сторону. Имплантируем их подкожно, параллельно друг другу, в количестве трех штук с интервалом 2–3 мм, затем 2 нити ровно перпендикулярно к уже установленным, для образования перекрестных линий (рис. 5). В этом случае сами PDO-нити займут область угла нижней челюсти и выполнят армирующую роль.

Можно использовать линейные нити большего размера, можно проводить имплантацию спиральных мезонитей в соответствии с основными правилами постановки последних.

Для улучшения качества и прочности кожи я использовала линейные нити Lead Fine Lift, которые имплантируются подкожно, оказывают ревитализирующее действие, позволяют достигнуть эффекта уплотнения кожи, сокращения ее площади и оказывает миорелаксирующее действие [6].

Через 14 дней проведен контрольный осмотр после процедур контурной пластики (рис. 6) и ботулинотерапии, мышечная активность в корректируемых зонах значительно снизилась (рис. 7).

Это позволяет выполнить одномоментно процедуру нитевого лифтинга с применением мезонитей с зацепными элементами в виде зубцов, а именно Lead Fine Lift Anchor.

Протокол процедуры коррекции верхней, средней и нижней третей лица и субментальной зоны

Выполнена инфильтрационная анестезия раствором артикаина 1:2 с физиологическим раствором по проекционным линиям постановки нитей при помощи канюли FMC 27Gх50 мм. Затем проведена тройная обработка кожи с помощью спиртового раствора хлоргексидина биглюконата, раствора бетадина и водного раствора хлоргексидина биглюконата.

Для коррекции средней трети лица я использовала нити Lead Fine Lift Anchor в количестве 4 штук. Одной из точек фиксации была выбрана истинная кожно-костная малоподвижная скуловая связка лица. Перпендикулярно вниз к жевательной связке в гиподерме проведены нити в предустановленной канюле 17G длиной 100 мм и длиной нити 180 мм.

Второй точкой фиксации являлась височная фасция, где расположены еще 2 нити из параллельных путей, началом которого является линия, проведенная от начала носогубной складки до козелка уха с левой стороны. Справа процедура выполнена идентично, за исключением 2 дополнительных нитей, фиксированных в височной фасции параллельными трассами, за счет видимой асимметрии лица у пациентки изначально (рис. 8В).

Для коррекции субментальной зоны потребовались нити Lead Fine Lift Anchor DX на двух иглах с диаметром 21G 300 мм с однонаправленными зубцами в количестве 4 штук. Основной точкой фиксации являлась поверхностная фасция шеи, после прокола троакаром 18G введены нити параллельно к комиссурам рта, линиям марионеток, нижней челюсти (рис. 8Б), поднижнечелюстному и подподбородочному треугольнику (рис. 8А), произведено репозиционирование тканей латерально с небольшой гиперкоррекцией.

И наконец, для коррекции области лба и лифтинга бровей мне понадобились 4 нити Lead Fine Lift Anchor 18G 100 мм с длиной нити 185 мм после дополнительной обработки волосистой части головы, латерально от виртуально проведенной среднезрачковой линии вверх, выше роста волос на 4 см произведен прокол троакаром 18G и параллельно друг другу введены нити с точкой фиксации в супраорбитальном жировом пакете (рис. 8Г).

Произведена репозиция тканей и вторичная обработка раствором хлоргексидина биглюконата 0.05%. После проведенной процедуры выполнено тейпирование по ходу нитевых имплантатов и назначен контрольный осмотр через 14 дней.

Пациентка осталась довольна результатом (рис. 9), ожидаемая продолжительность эстетического эффекта 12-18 месяцев.

Заключение

Современные возможности комбинированных эстетических техник — это не просто заполнение морщин, но и создание гармоничного естественного молодого образа.

Таким образом, инъекционную коррекцию возрастных изменений лица можно выполнять препаратами стабилизированной ГК, нитевыми имплантатами, ботулиническим токсином, получая мгновенный положительный эстетический эффект в одну процедуру и достигая еще более яркого результата в последующую коррекцию. Для пациентов элегантного возраста особенно важна поэтапность процедур, чтобы не вызывать негативную реакцию.

Вместе с тем, комбинированная терапевтическая стратегия коррекции позволяет решать проблему возрастных изменений в том объеме, который обеспечивает удовлетворение пациентов, испытывающих дискомфорт в связи с появлением внешних признаков старения.

Литература

1. Standing S. et al. Gray’s Anatomy. The Anatomical Basis of Clinical Practice,2016,41 th ed./ Издательство Elsevier Limited, c.2252;

2. Регистр лекарственных средств Росии. РЕЛАТОКС® Токсин ботулинический типа А в комплексе с гемагглю- тинином (Relatox) инструкция по применению;

3. LIQUIDIMPLANT® медицинское изделие на основе сте- рильного геля высокомолекулярной гиалуроновой кис- лоты (Г.К.), полученной путем бактериальной фер- ментации. Инструкция по применению;

4. Sharad J. Treatment of the tear trough and infraorbital hollow with hyaluronic acid fillers using both needle and cannula. Dermatol Ther. 2020;33(3): e13353. doi: 10.1111/dth.13353 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar];

5. de Maio M. Myomodulation with injectable fillers: an update. Aesthetic Plast Surg. 2020;44(4):1317–1319. doi: 10.1007/s00266-020-01768-1 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]. Изображение любезно предо- ставлено и перепечатано с разрешения Allergan plc, Дублин, Ирландия;

6. Методическое пособие Lead Fine Lift.