Латерализация нижнего альвеолярного нерва.

При некоторых особенностях анатомии латерализация нижнего альвеолярного нерва может быть единственным выходом, позволяющим пациенту получить ортопедическую конструкцию с опорой на имплантаты. В настоящей статье описывается хирургический метод латерализации нерва и способы минимизации возможных рисков.

Проблемы
Если пациенту с подлежащими восстановлению фронтальными зубами и адентией в боковых отделах челюсти требуется протез с опорой на имплантаты, нижний альвеолярный нерв может осложнить их установку. При прохождении нерва вблизи альвеолярного гребня или при наличии атрофии альвеолярной кости в боковых отделах челюсти установка имплантатов может быть затруднительна или даже невозможна. Эту проблему можно решить несколькими способами.
Одно из решений заключается в использовании коротких имплантатов (<10 мм), минимальная длина таких имплантатов составляет 7–9 мм. Таким образом, при наличии 9–11 мм альвеолярной кости размер имплантата должен находиться в пределах этого диапазона. Согласно исследованию Grant (2009 г.), приживаемость имплантатов длиной 8 мм на нижней челюсти сходна с показателями приживаемости более длинных имплантатов.
Другой метод состоит в увеличении высоты кости с помощью ауто- или аллотрансплантата. При этом долгосрочный прогноз в отношении резорбции неоднозначен. Согласно Schlegel, через 5 лет резорбция составляет 30%. Кроме того, данный метод исключается в тех случаях, когда недостаточная высота кости связана с расположением нижнего альвеолярного нерва (рис. 1). Аутотрансплантат берут из подвздошной кости, что подразумевает дополнительное хирургическое вмешательство. Согласно Cricchio (2003 г.), около 11% пациентов впоследствии жалуются на проблемы в этой области.

Рис.1. Нижний альвеолярный нерв проходит в толще альвеолярного гребня.

Альтернативой является остеодистракция в боковом отделе нижней челюсти. Для размещения нижнечелюстного дистрактора необходимо, чтобы имеющаяся высота кости составляла минимум 8 мм. При таком подходе резорбция менее выражена, чем в случае аугментации – Esposito, 2009 г.
Таким образом, латерализация нижнего альвеолярного нерва облегчает установку имплантатов в боковых отделах нижней челюсти. Согласно литературе, существуют 2 хирургических техники репозиции нерва и создания условий для имплантации. В настоящей статье описывается техника, позволяющая минимизировать риски за счет точного планирования вмешательства и применения методик пьезохирургии.

Хирургические техники
В 1987 г. Jensen и Nock впервые описали технику смещения подбородочного отверстия.
Данный метод позволяет обнажить выход нижнего альвеолярного нерва в подбородочном отверстии. Следя за безопасностью нерва, подбородочное отверстие расширяют в дистальном направлении, благодаря чему выход нерва смещается дистально и щечно.
Такой подход делает возможной установку имплантатов в области зубов 45/46 и 35/36 без повреждения нерва. Kan, Pelg и Ferrigno описали другую хирургическую технику смещения нерва дистально по отношению к подбородочному отверстию. При этом в области подбородочного отверстия нерв остается интактным. Данная техника подробно описана в настоящей статье. Фенестрацию компактной кости выполняют дистально по отношению к подбородочному отверстию, нерв визуализируют и проводят его латерализацию. Во время установки имплантата нерв остается в стороне. После имплантации нерв возвращают обратно в костное окно.

Риски и осложнения
Данная техника сопряжена с серьезным риском временного или даже постоянного раздражения нерва, способного привести к снижению или потере чувствительности, а также парестезии. Оценке этого риска было посвящено несколько исследований.
В исследовании 1992 г. Rosenquist показал, что через 12 мес нарушения чувствительности не наблюдались ни у одного из 10 пациентов (26 имплантатов). Peleg в 2002 г. также не выявил постоянных нарушений чувствительности через 12 мес. В 2005 г. Ferrigno получил такие же результаты, согласующиеся также с данными, представленными Watzek. Интерес представляет ретроспективное исследование Kan 1997 г., единственное сравнительное исследование обеих хирургических техник, "смещения подборочного отверстия" и "латерализации нижнего альвеолярного нерва". Kan проанализировал 21 клинический случай (64 имплантата) через 10–67 мес. Он обнаружил, что при смещении подбородочного отверстия нарушения чувствительности возникали гораздо чаще – 66,7%, чем при латерализации нерва – 33,3% (см. таблицу).

Эти результаты показывают, что с точки зрения нарушений чувствительности латерализация нерва менее опасна. Согласно вышеупомянутым исследованиям, показатель приживаемости имплантатов составляет от 93,8 до 100%. Kan описывает еще одно возможное осложнение – перелом челюсти в области хирургического вмешательства. Поскольку нижняя челюсть оказывается ослаблена удалением некоторого объема кости и установкой имплантата, риск перелома возрастает.
В нашей клинике мы наблюдали временное раздражение подбородочного нерва в форме парестезии у 90% пациентов. Это нарушение чувствительности полностью проходит в течение 8 нед.

Клиническая процедура
Диагностика
Хирургическому вмешательству обязательно должно предшествовать тщательное клиническое и рентгенологическое обследование. В дополнение к обычной ортопантомограмме (рис. 2) необходимо получить трехмерные томографические изображения, которые оцениваются с помощью соответствующих программ. Благодаря этим технологиям можно получить трехмерное изображение нижнего альвеолярного нерва в нижней челюсти. На рис. 3 показана оценка ситуации с помощью программы Med-3D.

Рис. 2. Исходная ортопантомограмма.

Рис. 3. Оценка с помощью программы Med-3D.

При планировании хирургического вмешательства особое внимание следует уделить расположению костного окна. После препарирования костного окна и ложа имплантата крайне важно сохранить достаточный объем кости на вестибулярной стороне ложа, чтобы обеспечить достаточную первичную стабильность имплантата.

Хирургическая процедура
После отслаивания слизисто-надкостничного лоскута становится видно подбородочное отверстие, что позволяет ориентироваться при препарировании костного окна. Горизонтальный распил кости начинают в 3–5 мм дистально от подбородочного отверстия. Глубина распила зависит от пролегания нижнего альвеолярного нерва в данной области. При препарировании костного окна и дальнейшей работе с нервом рекомендуется использовать пьезохирургический инструмент, поскольку он обеспечивает максимальную безопасность мягких тканей и снижает риск раздражения нерва. После удаления компактной пластинки из губчатой кости можно выделить нерв. Для этой процедуры рекомендуется использовать пьезохирургический наконечник с алмазным покрытием. Выделенный нерв затем оттягивают в сторону с помощью эластичной силиконовой петли (Ethiloop – Ethicon).

Рис. 4. Исходная клиническая картина.

Рис. 5, 6. Костное окно препарировали с помощью пьезохирургической насадки с зубцами.

Рис. 7. Костное окно препарировали с помощью зубчатого пьезохирургического инструмента.

Рис. 8. Выделение нерва.

Рис. 9. С помощью эластичной петли нерв оттянули в сторону.

После этого выполняют установку имплантата. Для обеспечения его первичной стабильности при препарировании ложа необходимо оставить достаточный объем кости с вестибулярной стороны. Если это условие не выполнено, вестибулярная костная пластинка при установке имплантата может сломаться. При достаточной длине имплантата также показано препарирование компактной пластинки с противоположной стороны. Для правильного размещения имплантата можно использовать шаблон, заранее изготовленный на основании трехмерных изображений.
Нерв может быть репозиционирован непосредственно рядом с имплантатом – в данном случае CAM- LOG Srewline, 4,3×13 мм, (рис. 10, 11) без дополнительных мер. Ряд авторов – Rosenquist, Friberg – утверждают, что контакт с острыми краями резьбы часто вызывает хроническое раздражение нерва. По этой причине рекомендуется использовать имплантаты с плоской резьбой. После репетиции нерва полость заполняют костной стружкой, полученной при препарировании компактной пластинки. Заполненную полость закрывают коллагеновой мембраной (Bio-Gide – Geistlich Biomaterials), которую закрепляют с помощью пинов (Frios MembrannКgel – DENTSPLY Friadent). Рану тщательно ушивают отдельными узловыми швами (Ethibond Excel 4-0 – Ethicon). Через три месяца, в течение которых хирургический участок не следует раздражать, можно устанавливать несъемный протез.

Рис. 10. Состояние после установки имплантата.

Рис. 11. Репозиция нерва.

Обсуждение
При наличии подлежащих восстановлению зубов фронтальной группы и адентии в боковых отделах челюсти латерализация нижнего альвеолярного нерва дает возможность для установки на нижней челюсти несъемного протеза с опорой на имплантаты.

Рис. 12. Полость закрыли коллагеновой мембраной.

Рис. 13. Снимок после установки ортопедической конструкции.

Иногда латерализация становится единственным выходом, особенно в тех случаях, когда малая высота альвеолярного гребня связана не с атрофией, а с расположением нижнего альвеолярного нерва. К другим преимуществам относится установка имплантата без костной пластики и, соответственно, отсутствие дополнительных хирургических участков. Латерализация нерва также лишена недостатков других процедур, например, не связана с риском резорбции. Приживаемость имплантатов при латерализации нерва сходна с показателями приживаемости в случае обычной имплантации. Тем не менее существуют два фактора, которые могут заставить отказаться от латерализации: (i) сложность хирургической техники, требующая специальных навыков, и (ii) риск раздражения нерва.

Рис. 14. Контрольная рентгенограмма.

Пациенты должны быть готовы к парестезии подбородочного нерва на протяжении 6–8 нед; также нельзя исключать вероятность постоянного раздражения нерва. По этой причине крайне важно заранее проинформировать об этом пациента. Редко встречается такое осложнение, как перелом нижней челюсти в области костного окна. В нашей клинике латерализацию нижнего альвеолярного нерва выполняли 11 раз, и в 10 случаях функции подбородочного нерва полностью восстанавливались в течение 6–8 нед. Один пациент до сих пор имеет постоянную парестезию, хотя она не слишком его беспокоит. Так или иначе, даже этот пациент готов еще раз согласиться на латерализацию нерва вместо того чтобы носить съемный протез нижней челюсти. Случаев утраты имплантатов у наших пациентов не было. Во всех случаях несъемные ортопедические конструкции с опорой на имплантаты были изготовлены в соответствии с предварительным планом лечения.