Носонебный канал в имплантологии

Источник: https://stomatologclub.ru/

Носонебный канал может быть связан как с трудностями, так и с новыми возможностями в ходе выполнения процедуры дентальной имплантации на верхней челюсти. Данный канал и его отверстие расположены в проекции срединной линии неба в области соединения предверхнечлюстной кости собственно с верхней челюстью. Отверстие канала находиться палатинальнее центральных резцов (при их наличии), а его расположение и размер должны учитываться при планировании как хирургического, так и последующего протетического этапов стоматологической реабилитации с использованием дентальных имплантатов.

В данной статье мы рассмотрим аспекты установки внутрикостных опор в проекции носонебного канала с последующей нагрузкой имплантатов несъемными и съемными типами конструкций.

Анатомия: носонебное отверстие и канал

Носонебный канал соединяет верхнюю поверхность полости рта (носонебное отверстие) с дном полости носа (носовое отверстие). Носовонебное отверстие также называют резцовым отверстием. При сепарации мягкотканого лоскута в области носонебного отверстия часто наблюдаются сразу два боковых канала, которые потом сходятся (в форме буквы «Y»). Иногда могут присутствовать от одного до целых четырех дополнительных каналов. В пространстве канала проходят передние ветви нисходящих небных сосудов и носонебный нерв. Последний является ветвью верхнечелюстных нервов, отходящих от ствола тройничного. Ход носонебного нерва начинается через вход в заднюю полость носа через клиновидно-небное отверстие, затем он идет по верхней части носа, потом вдоль перегородки между периостом и слизистой, и после этого попадает в носонебное отверстие. Кроме нерва, резцовый канал также содержит соединительную ткань, жир и малые слюнные железы. Mraiwa и коллеги сообщили, что вестибуло-небная ширина кости в переднем участке верхней челюсти варьирует от 2,9 мм до 13,6 мм, и при этом носонебное отверстие расположено на расстоянии приблизительно 7,4 мм от вестибулярной поверхности передней части альвеолярного гребня. Данное расстояние может изменяться в зависимости от индивидуальных размеров верхнечелюстного гребня и объема резорбции, которая развивается после проведения экстракции. Средний диаметр носонебного отверстия составляет около 4,6 мм (в диапазоне от 1,5 мм до 9,2 мм). Хотя по данным других исследований, средний диаметр такового несколько меньше, и не превышает 2,59 мм, 3,4 мм и 3,61 мм соответственно. Длина канала, в свою очередь, достигает от 3 мм до 14 мм (в среднем – 9 мм). По данным систематизированных исследований, средняя высота канала составляет около 10,08 мм +/- 2,25 мм или же 10,86 мм. В случаях наличия интактного зубного ряда верхней челюсти, высота варьировала в диапазоне от 8,4 мм до 15,8 мм (в среднем – 12 мм). Логично, что резорбция кости, прогрессирующая со временем, ассоциирована с укорочением носонебного канала. Различия в показателях высоты, длины и ширины данного анатомического образования могут быть связаны с анализом разных групп исследования, отличиями относительно паттерна резорбции челюсти и использованием разных техник рентгенологического исследования. Угол наклона носонебного канала составляет от 46 до 99 градусов относительно горизонтальной плоскости. Как правило, канал характеризуется специфическим наклоном, но может иметь и строго вертикальное направление. Кроме того, носовая часть канала часто может быть достаточно изогнутой, о чем свидетельствуют ранее полученные данные. Форма канала, как правило, является цилиндрической, однако может быть и воронко- или веретенообразной, а в отдельных случаях – напоминать и песочные часы. Все эти аспекты должны быть учтены в ходе проведения хирургических манипуляций в передней области верхней челюсти. Крестальный разрез должен быть смещен несколько вестибулярно дабы избежать пересечения волокон носонебного нерва. Хотя разрезы, проводимые в проекции каналов, не провоцируют никаких значительных повреждений, однако могут быть ассоциированы с онемением мягких тканей в передней части неба.

Установка дентальных имплантатов вблизи с носонебным каналом

Существует сразу несколько клинических подходов к восстановлению утраченных зубов в передних участках верхней челюсти с использованием имплантатов. Установка последних возможна лишь при достаточных параметрах высоты и ширины костной ткани и наличии возможностей для проведения остеотомии без повреждения области носонебного канала. В отдельных случаях при условии чрезмерной анатомической близости канала имплантат рекомендуется установить под адаптированным углом, дабы избежать пенетрации анатомического образования (фото 1).

Фото 1. Периапикальная рентгенограмма имплантата, установленного на месте левого центрального резца. Имплантат наклонен несколько дистально для избегания травмы области носонебного канала.

С другой стороны, изменение ангуляции имплантата может быть чревато последующими трудностями относительно восстановления надлежащего контура мягких тканей в пришеечной части опоры. Если же остеотомия была проведена таким образом, что врач все-таки спровоцировал перфорацию носонебного канала, то содержимое последнего следует тщательно удалить. При наличие значительного зазора между поверхностью установленной опоры и пространством канала, его следует выполнить материалом костного заменителя. В идеале, установленный имплантат не должен контактировать с окружающими мягкими тканями, поскольку такое его положение может негативно повлиять на прогноз остеоинтеграции. Если же в ходе имплантации все же сформируется незначительная фенестрация, которую врач может попросту не заметить, то таковая не должна спровоцировать никаких значительных клинических изменений (фото 2).

Фото 2. Периапикальная рентгенограмма имплантата, установленного на месте левого центрального резца. Из-за наклона имплантата он непосредственно контактирует с содержимым носонебного канала. Через 4 года наблюдения у пациента не отмечается никаких симптомов.

Chatriyanuyoke и коллеги после анализа 120 сканов конусно-лучевой компьютерной томографии сообщили, что среднее расстояние между носонебным каналом и центральным резцом верхней челюсти от его срединной и апикальной трети корня составляет 3,05 мм +/- 1,64 мм и 5,22 мм +/- 1,56 мм соответственно. Исходя из этого, исследователи выразили предположение, что установка имплантата во фронтальных участках верхней челюсти должна проводиться с особой осторожностью, учитывая возможность повреждения области носонебного канала, особенно у женщин и подростков. У последних расположение канала к центральным резцам является более тесным по сравнению с мужчинами. Также для профилактики вышеупомянутых осложнений авторы предложили использовать конусные имплантаты.

Костная пластика носонебного канала перед установкой имплантата

Если носонебный канал слишком велик и потенциально может компрометировать параметры первичной стабильности имплантата, или же если расположение канала не позволяет провести установку имплантата в надлежащем для последующего протезирования положении, можно провести энуклеацию содержимого канала и выполнить его материалом костного заменителя. Данную манипуляцию желательно проводить за несколько месяцев до выполнения процедуры имплантации. Такой подход аугментации носо-небного канала перед имплантацией был предложен Rosenquist и Nystrom. Они сообщили, что у пациентов (N = 4), потерявших резцы верхней челюсти из-за травмы, процедура энуклеации и последующей аугментации носонебного канала не была ассоциирована с какими-либо постоперационными осложнениями. Имплантаты в последующем были установлены в область аугментации через 4-5 месяцев, и ходе 15-месячного мониторинга все они демонстрировали высокую успешность функционирования. Scher и коллеги также отметили успешные результаты аугментации носонебного канала с использованием деминерализованного аллопласта. Verardi и Pastagia описали еще один подход к решению проблемы восстановления адентии фронтальной области верхней челюсти: они проводили аугментацию носонебного канала в комбинации с направленной костной регенерацией, таким образом, оптимизируя параметры ширины костного гребня для последующей установки дентальных имплантатов.

Установка имплантата в носонебный канал во время операции

При выраженной резорбции верхней челюсти отмечается увеличение уровня пневматизации гайморовой пазухи, носовых полостей и изменение качества костной ткани к 3 и 4 типам. Такой синдром именуется комбинированным, и кроме вышеупомянутых изменений также включает в себя атрофию верхней челюсти, экструзию зубов нижней челюсти, рост области бугра верхней челюсти и резорбцию дистальных участков нижней челюсти. Лечение данного синдрома включает ряд манипуляций, направленных на оптимизацию параметров костной ткани: синус-лифт, костную аугментацию, установку имплантатов в крыловидную область и в носонебный канал. При значительной атрофии верхней челюсти установка имплантата в проекции носонебного канала может быть одним из наиболее целесообразных методов лечения. Для реализации данной задачи можно использовать несколько методов: смещение структур канала в ходе установки опоры, или же энуклеация содержимого канала с или без сопутствующего проведения аугментации его пространства.

Artzi и коллеги рекомендуют проводить дислокацию/смещение структур носонебного канала в процессе имплантации без удаления его содержимого. Авторы разработали метод установки костного материала в область проведения остеотомии, который ограничивает возможность контакта между содержимым носонебного канала и титановой внутрикостной опорой. Однако, выполнение данной манипуляции целесообразно только в случаях очень широких носонебных каналов. С другой стороны, если не удастся достичь надлежащей сепарации между содержимым канала и поверхностью имплантата, то следствия процедуры могут быть ассоциированы с определёнными осложнениями. Кроме полной дислокации структур канала, можно также провести и их частичную латерализацию в процессе проведения аугментации костного гребня в проекции переднего участка верхней челюсти.

Peñarrocha и соавторы оценивали выживаемость имплантатов, установленных в носонебный канал, у пациентов, перенесших реабилитацию в условиях атрофии верхней челюсти. Перед установкой имплантата была проведения процедура энуклеации содержимого канала без сопутствующей костной аугментации. Исследователи в ходе 9-летнего мониторинга за 13 установленными имплантатами отметили потерю опор лишь в двух клинических случаях еще до проведения протетической их нагрузки. У шести пациентов отмечалась незначительное снижение чувствительности в переднем участке неба, которая восстановилась на протяжении 2 недель.

Spin-Neto также описал успешный результат установки имплантата в пространство носонебного канала без проведения дополнительной процедуры его костной аугментации (N = 1) (фото 3).

Фото 3. Вид в ходе установки дентального имплантата 5 мм в диаметре в области носонебного канала после энуклеации его содержимого. Костный заменитель для проведения аугментации не использовали, поскольку никаких остаточных пространств вокруг поверхности имплантата отмечено не было. Первичная стабильность опоры превышала 40 Нсм.

После энуклеации содержимого носонебного канала установку имплантата можно провести непосредственно в его пространство, и при этом обеспечить максимально полное выполнение всех резидуальных пространств материалом костного заменителя. Область вмешательства также можно перекрыть барьерной мембраной, таким образом, оптимизируя условия для интеграции костного заменителя. Подобный подход был описан в исследовании Waasdorp и коллег, в котором авторы использовали еще и деминерализованный губчатый аллографтный блок и коллагеновую мембрану поверх основного участка аугментации. В случаях же когда в пространство канала произошла непрогнозированная пенетрация во время проведения имплантации, его содержимое рекомендуется полностью энуклеировать, после чего провести установку титановой опоры, а имеющиеся резидуальные пространства выполнять материалом костного заменителя.

Потенциальные проблемы, связанные с установкой имплантата в область носонебного канала или рядом с ним

Возможная потеря чувствительности мягких тканей неба

Энуклеация небно-носового канала приводит к разрыву носонебного нерва и поэтому ассоциирована с потерей чувствительности в передней области неба. Rosenquist и Nystrom в ходе анализа функционирования 7 имплантатов, установленных у 4 пациентов в передних участках верхней челюсти, сообщили об отсутствии каких-либо нарушений чувствительности, связанных с поражением носонебного канала. В других исследования были отмечены аналогичные результаты. Сохранение чувствительности очевидно связано с имеющейся коллатеральной иннервацией со стороны большого небного нерва, волокна которого доходят до переднего участка верхней челюсти. С другой стороны, Peñarrocha и коллеги отметили наличие транзиторных изменений чувствительности после установки имплантатов на протяжении нескольких недель. Raghoebar сообщили об аналогичных последствиях, длительность которых уже достигала нескольких месяцев. При этом случаев депривации чувствительности ни у одного проанализированного пациента в конечном счете не отмечалось. По мнению Misch, парестезия и дизестезия могут быть категорированы как потенциальные последствия повреждения носонебного нерва в ходе имплантации. Из-за риска развития подобных нарушений пациенты должны быть проинформированы о возможности их возникновения в послеоперационном периоде. Опыт авторов показывает, что хоть риск развития транзиторных или редких постоянных изменений чувствительности и невелик, но пациенты с данными нарушениями первично вообще не были проинформированы о возможности развития подобных последствий. С другой стороны, сами пациенты все же больше переживали именно относительно функционального прогноза установленных имплантатов, а не по поводу незначительных нарушений чувствительности.

Нарушения остеоинтеграции

В отдельных случаях достижения первичной стабильности имплантата, установленного в проекции носонебного канала, недостаточно для того, чтобы гарантировать его остеоинтеграцию. Поэтому таковые опоры часто оказываются подвижными на момент их обнажения перед началом протетической фазы лечения. Подобный исход был отмечен лишь в одном клиническом случае из 8 проанализированных. Однако при наличии подвижности имплантата его рекомендовано изъять и провести аугментации проблемного участка. Повторную же процедуру имплантации проводят уже через несколько месяцев после полной интеграции используемого аугментата.

Развитие невромы после повреждения носонебного канала или его энуклеации

Гипотетически в случаях повреждения носонебного нерва из поврежденных нервных окончаний может развиться неврома. Последняя представляет собой опухоль, образовавшуюся в результате нерегулированной регенерации нервных клеток и нервных волокон. Такие поражения часто являются болезненными. Однако пока что не было задокументировано ни одного случая развития посттравматической невромы после операционного вмешательства в области носонебного нерва. Но потенциальный риск развития таковой должен быть указан в информационной форме, которую пациент подписывает перед вмешательством.

Кровоизлияние, связанное с энуклеацией содержимого носонебного канала

При энуклеации содержимого носонебного канала может развиться кровоизлияние, объем которого связан с размером пораженных носонебных сосудов. Инъекция эпинефрина в концентрации 1:50 000 может помочь в контроле кровотечения, как и тампонада пространства носонебного канала. Таковую можно проводить как посредством марли, пропитанной эпинефрином, так и посредством периостального элеватора. Элактрокаутер также позволяет остановить кровотечение. Даже сам имплантат при адекватной его установке будет способствовать остановке кровотечения.

Проблемы, связанные с размером и положением носонебного канала

На обычных рентгенограммах достаточно трудно визуализировать потенциально имеющуюся проблему, связанную с размером или расположением носонебного канала. Kraut и Boyden после анализа 84 сканов сообщили, что риск повреждения целостности носонебного канала в ходе выполнения остеотомии при установке дентальных имплантатов отмечается лишь в 4% случаев. При невозможности проведения конусно-лучевой компьютерной томографии авторы рекомендуют проводить сепарацию полнотканного лоскута для обеспечения визуализации области носонебного канала. С другой стороны, проведение данной манипуляции без субъективного предположения об уже произошедшей пенетрации канала, тоже не можно интерпретировать как терапевтически целесообразное, учитывая его травматичность.

Необходимо помнить, что небная часть кости, окружающая носонебный канал, локализируется более апикально, чем ее щечная часть (фото 4-5). Следовательно, для лучшей визуализации следует придерживаться щечного вектора остеотомии. С другой стороны, такой подход чреват тем, что в результате щечная часть платформы может быть спозиционирована на 1 или более мм субкрестально, а небная – на 1-2 мм супракрестально. В таких условиях довольно сложно в дальнейшем припасовать формирователь, временный или окончательный абатмент. Для компенсации подобных условий рекомендуется использовать компоненты с узким профилем, или же провести нивелирование коронального объема костной ткани.

Фото 4. КЛКТ-скан, демонстрирующий разницу в высоте между небной и вестибулярной границами канала. В данном случае разница высоты достигала 7 мм.

Фото 5. Визуализация разницы высоты между вестибулярной и нёбной стенками канала.

Влияние резорбции гребня на носонебное отверстие и канал

После потери зубов во фронтальном участке верхней челюсти прогрессивно начинает развиваться резорбция костной ткани как в вертикальном, так и в горизонтальном направлениях. Наибольший уровень резорбции отмечается со щечной стороны костного гребня. Условно в ходе резорбции происходит диспозиция носонебного канала в щечном направлении, что ограничивает доступный объем кости для последующей установки дентального имплантата. Вертикальный паттерн резорбции также провоцирует укорочение носонебного канала, особенно со щечной стороны. Небная же часть канала, которая, по сути, является составляющей горизонтальной пластинки неба, очень редко подвергается каким-либо критическим изменениям. Mardinger и коллеги сообщили, что средняя длина канала после удаления зубов сокращается с 10,7 мм до 9 мм, а носонебное отверстие увеличивается до 36,5% ширины гребня (диапазон от 13% до 58%). Авторы также отметили, что увеличение размеров носонебного канала после удаления зубов происходит во всех направлениях. При выраженной резорбции костного гребня носонебное отверстие может увеличиться на 32% (1,8 мм) с достижением около 5,5 мм в диаметре. В отдельных случаях отверстие канала может занимать до 58% ширины гребня. Что же касается самого гребня, то после потери фронтальных зубов он продолжает прогрессивно уменьшается в размерах как в вестибулярно-небном, так и в апикально-корональном направлениях.

Рекомендации по протезированию

При нерезорбированном гребне носонебный канал обычно располагается на расстоянии примерно 7 мм от щечной костной пластинки. Логично, что данное расстояние будет уменьшаться после потери передних зубов в результате прогрессирования горизонтальной резорбции. Значительная резорбция также отмечается в случаях использования пациентом съемных протезов на верхней челюсти. Аналогичная ситуация отмечается и после травмирования или же по причине пародонтологических поражений. Выбор соответствующего дизайна протеза является решающим для планирования позиции дентальных имплантатов относительно носонебного канала. На первый взгляд, можно предположить, что установка имплантата в лингвальном направлении в сторону носонебного канала может провоцировать слишком большое расширение базисной части протеза на область неба, тем самым нарушая фонетическую функцию. Однако подобное предположение не всегда верно. При планировании конструкции несъемного протеза с винтовой фиксацией во фронтальном участке верхней челюсти необходимо обеспечить наличие 5-7 мм пространства между платформой установленного имплантата и лицевой поверхностью в проекции зуба, который необходимо восстановить. Данный объем горизонтального пространства позволяет адаптировать положение всех составляющих протетических компонентов (фото 6).

Фото 6. Окклюзионный вид несъемной ортопедической конструкции. Была проведена установка имплантатов узкого диаметра в область предварительно проведенной аугментации, а также в область предварительно аугментированного носонебного канала. Отмечается наличие 5-7 мм горизонтального зазора между положением имплантата и вестибулярной частью протеза. У данного пациента не отмечалось никаких нарушений фонетической функции после завершения реабилитации.

Что касается комфорта пациента, то он может отмечать появление чувства небольшого возвышения протеза на небной стороне, совпадающее с местом установки имплантата; однако, как правило, пациенты достаточно просто переносят подобный эффект и перестают его замечать. В случаях же применения съемных конструкций на имплантатах врач может прибегнуть к применению низкоуровневых нешинированных аттачментов, которые позволяют минимизировать высоту акриловой составляющей на язычной стороне протеза (фото 7).

Фото 7. Окклюзионный вид съемного протеза с опорой на дентальные имплантаты через промежуточные низкопрофильные абатменты. Имплантат был установлен в предварительно аугментированную область носонебного канала. Данная толщина протеза хорошо переносилась пациентом, поскольку раннее он использовал обычный съемный протез.

Выводы

Носонебный канал представляет собой анатомическую структуру, наличие которой следует учитывать в ходе проведения хирургических и протетических манипуляций. Для обеспечения успешного прогноза функционирования имплантатов, установленных вблизи носонебного канала, врач должен быть ознакомлен с методами диагностики, коррекции позиции и аугментации данного анатомического образования, дабы иметь возможность адаптировать протоколы съемного или несъемного протезирования с опорой на внутрикостных титановых опорах. Тем не менее, клиницисты должны знать о потенциальных побочных эффектах, связанных с манипуляциями в области носонебного канала (например, потеря чувствительности, кровотечение, невриномы). Как минимум, врачу надо уметь остановить кровотечения из области канала в ходе проведения хирургической манипуляции, и проинформировать пациента о возможном риске развития опухоли или потере чувствительности в переднем участке верхней челюсти. При этом большинство имеющихся на сегодня данных свидетельствуют об успешном функционировании имплантатов, установленных в проекции носонебного канала, связанных лишь с возможным транзиторным нарушением чувствительности в отдельных случаях. Несмотря на это, перед установкой имплантатов в проекции носонебного канала врач должен рассмотреть все возможные альтернативы лечения и обсудить их с пациентом. Для опытных врачей носонебный канал не должен представлять никаких препятствий для достижения успешных результатов реабилитации. Однако перед установкой имплантата непосредственно в область канала стоматологу все же лучше предварительно оценить все риски и преимущества такового подхода, которые становятся особенно очевидными в случаях имающейся чрезмерной резорбции костного гребня в передних участках верхней челюсти.

Авторы:
John Cavallaro, DDS
Shota Tsuji, DDS, MS
Tzu-Shan Chiu, DDS, MS
Gary Greenstein, DDS, MS