Оптимизация окклюзионной плоскости перед лечением

В сложных клинических случаях стоматологической реабилитации может потребоваться проведение предварительной оптимизации окклюзионной плоскости посредством не только ортопедических вмешательств, но и за счет ортодонтических, а также хирургических манипуляций. Такой междисциплинарный подход к лечению позволяет добиться не только функционально-прогностических, но и эстетически-качественных результатов. При этом переход к цифровому протоколу планирования в значительной степени позволяет оптимизировать все этапы будущей реабилитации.

Исходный анализ клинической ситуации проводится по данным конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), результатам интраорального сканирования, видеозаписям и клиническим фотографиям. Такой набор информации о пациенте позволяет скорректировать его ожидания относительного конечного результата, а также облегчает коммуникацию между врачами разных специальностей в процессе их работы над совместным клиническим случаем. Основными детерминантами окклюзионной плоскости являются положение резцов верхней челюсти, а также их соотношение с профилем лица и динамической проекцией улыбки, которые в значительной мере определяют эстетический исход лечения. В данной статье мы опишем подход использования элайнеров и скелетного анкоража для контроля вертикального положения передних и задних зубов с конечной целью оптимизации окклюзионной плоскости до начала ортопедической фазы лечения.

Анализ эстетических и функциональных параметров

Существует прямая взаимосвязь между оптимальной эстетикой зубов и надлежащей функциональной окклюзией. Именно форма определяет функцию, следовательно, тщательный анализ окклюзии является определяющим фактором приемлемого эстетического результата. Вертикальная позиция передних резцов верхней челюсти напрямую влияет на эстетическую составляющую реабилитации, в то же время вертикальное положение передних резцов по отношению к задним зубам – непосредственно влияет и на функциональный исход лечения. Неправильно спроектированная окклюзионная плоскость является одной из причин развития патологической стираемости, дисфункции височно-нижнечелюстных суставов, сколов имеющихся реставраций и т.д. Распределение балансирующих и небалансирующих контактов, а также окклюзионных интерференций на рабочей и на нерабочей сторонах челюсти, влияет на соотношение положения окклюзионной плоскости в дистальных участках по отношению к ее положению во фронтальной области. S-образная форма окклюзионной плоскости (в сагиттальной проекции) компрометирует переднюю направляющую даже при І классе соотношений челюстей. При 2 классе соотношений (и 2 подклассе) обратная S-образная форма окклюзионной плоскости может спровоцировать развитие патологической стираемости как передних, так и задних зубов.

Положение режущего края

Планирование положения резцов является достаточно сложной задачей, поскольку таковые являются составляющей динамической системы. Использование современных технологий, которые позволяют скомпилировать данные, полученные при видеорегистрации во время разговора с пациентом, а также результаты внутриорального сканирования, конусно-лучевой компьютерной томографии и фоторегистрации формируют условия для адекватного позиционирования зубов в структуре линии улыбки. Конечно же, существуют определенные стандарты, по которым проводиться планирование основных элементов улыбки, но возможность позиционирования таковых в трехмерном пространстве обеспечивает наибольшую объективизацию потенциального исхода реабилитации.

Окклюзионная плоскость и стираемость зубов

Кривая Шпее и кривая Уилсона крайне важны для формирования функционально безопасной окклюзии. Снижение уровня нёбных бугров верхних моляров может деструктивно сказаться на структурной целостности данных зубов и состоянии суставов, также как и глубокий передний прикус является крайне компрометирующим фактором для резцов. С другой стороны, наличие открытого прикуса во фронтальной области исключает возможности для формирования взаимно защищенного окклюзионного паттерна, что, в свою очередь, увеличивает риск формирования балансирующих и небалансирующих окклюзионных интерференций в дистальных участках. Если окклюзионная плоскость неоптимизированная по основным параметрам – развивается феномен патологической стираемости. Эмаль является более резистентной к износу, однако, когда уровень стираемости достигает дентина – процесс начинает развиваться крайне прогрессивно. Феномен патологической стираемости посредством аттриции может усугубляться еще и за счет влияния внешних и внутренних эрозивно-ассоциированных факторов, а также за счет парафункциональных привычек. Вместе с патологической стираемостью развивается и феномен суперпрорезывания. Патологическая стираемость приводит к уменьшению вертикальных размеров клинической коронки; при этом высота прикуса определенное время может сохраняться из-за смежно развивающегося феномена суперпрорезывания. Патологическая стираемость также вызывает ротацию окклюзионной плоскости, что приводит к ее прогрессирующей деструкции как на уровне состояния отдельных зубов, так и на уровне функциональных возможностей зубочелюстного аппарата в целом.

Клинический случай

Пациентка в возрасте 51 года обратилась к стоматологу-ортопеду по поводу проблем с имеющимся у нее профилем улыбки. Ее передние зубы казались ей слишком короткими (фото 1-3). Также ей не нравился цвет ее зубов и их форма, а также цвет и форма виниров в области 6, 7, 10 и 11 зубов, которые функционировали на протяжении уже 25 лет (фото 4).

Фото 1. Фото пациентки до лечения.

Фото 2. Фото пациентки до лечения.

Фото 3. Фото улыбки пациентки до лечения.

Фото 4. Фото зубных рядов в сомкнутом состоянии с ретрактором до лечения.

В ходе сбора необходимых данных у пациентки был зарегистрирован негативный контур режущих краев, а также негармоничность десневого профиля. Окклюзионная плоскость на верхней челюсти имела S-образную форму с положением передних зубов выше окклюзионного уровня дистальных зубов во фронтальной и сагиттальной проекциях. В области центральных резцов также отмечались признаки патологической стираемости, с учетом которой они обнажались лишь на 1 мм в состоянии улыбки. Окклюзионная плоскость нижней челюсти демонстрировала двухступенчатый паттерн с признаками суперпрорезывания в области фронтальных зубов. Вертикальное положение верхних зубов было приемлемым в общем профиле улыбки. Жевательные зубы верхней челюсти находились ниже окклюзионного уровня резцов (фото 5).

Фото 5. Фото разобщенных зубных рядов с ретрактором до лечения.

В проекции щечных коридоров отмечалась чрезмерная визуализация десен. Патологическая стираемость дистальных зубов характеризовалась мультифакторной этиологией, которая включала как механизм аттриции, так и механизм эрозии. При этом язычные поверхности моляров верхней челюсти были поражены преимущественно эрозией, в то время как окклюзионные – аттрицией до уровня обнажения дентина (фото 6).

Фото 6. Окклюзионный вид зубного ряда верхней челюсти до лечения.

Причины патологической стираемости верхних зубов включали наличие искусственных коронок в области нижних моляров, парафункциональную активность, несоответствующий паттерн протрузии и боковых направляющих (из-за стираемости центральных резцов верхней челюсти и клыков нижней челюсти). Кроме того, формирование S-образной окклюзионной плоскости само по себе также усугубляло дальнейшее развитие патологической потери твёрдых тканей зубов в результате аттриционного механизма. Относительно более выраженные признаки патологической стираемости в проекции моляров по сравнению с резцами могут быть обоснованы наличием открытого переднего прикуса, деформацией окклюзионных направляющих, выраженным несоответствием между центральным соотношением и положением максимального фиссурно-бугоркового контакта, плоской формой мыщелкового бугорка, а также влиянием кислотной эрозии.

Учитывая трудности для успешной реабилитации пациентки без предварительной коррекции окклюзионной плоскости, она была направлена на лечение к ортодонту. В ходе ортодонтического осмотра у пациентки были зарегистрированы брахилицевые признаки (недоразвитие лица в длину), соотношение зубных рядов по I классу, и незначительная скученность зубов (фото 7-8).

Фото 7. Фото зубных рядов в сомкнутом состоянии: вид справа.

Фото 8. Анализ цефалограммы пациентки до лечения.

Соотношение верхней, средней и нижней частей лица было пропорциональным, при этом каждая из них характеризовалась либо выпуклым, либо плоским профилем. В области 8 и 9 зубов отмечалась выраженная патологическая стираемость с уменьшением высоты их клинических коронок, вертикальное положение передних и задних зубов было несоответствующим по отношению друг к другу, а также в области всех зубов были отмечены признаки легкой формы генерализированной рецессии.

Планирование лечения

В ходе планирования лечения были проанализированы разные варианты вмешательств, которые могли бы помочь достичь наиболее прогнозированного результата. Патологическая стираемость в области дистальных зубов могла быть скорректирована за счет хирургического удлинения коронок и агрессивного препарирования с дальнейшим протезированием. Аналогичного исхода можно добиться и при реализации ортодонтической коррекции окклюзионной плоскости, исключая потребность в препарировании зубов. Суть ортодонтических вмешательства состояла в интрузии окклюзионной плоскости в дистальных участках и выравнивании кривой Шпее на нижней челюсти. После этого понадобилось бы зафиксировать керамические виниры в области передних зубов верхней челюсти и керамические накладки на верхние дистальные зубы, заменив коронки на жевательных зубах нижней челюсти на новые, и скорректировав положение режущих краев передних нижних резцов. Таким образом удалось бы сформировать взаимозащищенный окклюзионный паттерн (окклюзионную схему).

Импорт данных интраорального сканирования позволил провести симуляцию движений нижней челюсти в программном обеспечении, позволяя таким образом и ортопеду, и ортодонту спроектировать надлежащее положение всех зубов, которое бы соответствовало поставленной цели лечения.

В данном клиническом случае необходимо было обеспечить надлежащую внутриротовую опору, которую можно было бы использовать с целью контролированного передвижения зубов. Учитывая, что резцы верхней челюсти находились в надлежащем вертикальном положении, а жевательные зубы верхней челюсти размещались ниже уровня имеющейся окклюзионной плоскости, интрузия моляров за счет анкоража на резцах могла спровоцировать экструзию последних и компрометацию их биомеханического прогноза. Именно поэтому пациентка была направлена к стоматологу-хирургу для установки дополнительной скелетной опоры в форме костных пластин, которые могли бы быть использованы с целью интрузии дистальных зубов верхней челюсти.

Междисциплинарное лечение

В конечном итоге две костные пластины были зафиксированы на скуловой кости с правой и с левой сторон, и еще две пластины были установлены в проекции неба. Прозрачные капы (Invisalign, Align Technology) были выбраны в качестве ортодонтического аппарата для надлежащего позиционирования зубов и выравнивания зубного ряда. При этом дизайн элайнеров был спроектирован таким образом, чтобы не нарушать вертикального положения передних зубов верхней челюсти. Рассчитанная величина интрузии дистальных зубов верхней челюсти (премоляров и моляров) составляла 2,75 мм. Клинически достаточной была бы и интрузия на 2 мм, однако учитывая потенциальные сложности, которые могут возникнуть в ходе ортодонтического лечения, было принято решение постараться добиться интрузии на 2,75 мм, чтобы иметь возможность при необходимости провести гиперкоррекцию. Планирование процедуры интрузии проводилось в программном обеспечении ClinCheck (Align Technology).

Костные пластинки были зафиксированы в проекции неба и скуловых костей с правой и левой сторон. После установки они сразу же были нагружены за счет ортодонтического эластика 3/16 дюйма весом 6 унций, который пациенту необходимости было устанавливать каждый раз одевая элайнер на верхнюю челюсть. Эластик, который был соединен с костной пластинкой на небе посредством пластинчатого крюка, также соединялся с костными пластинками в области скул с обеих сторон. Такой механизм действия позволял добиться необходимого интрузивного эффекта путем компрессии элайнера окклюзионно с соответствующей силой (фото 9).

Фото 9. Окклюзионный вид установленного элайнера с ортодонтическими эластиками, которые крепятся к костной пластинке на небе.

Для того, чтобы предупредить развитие нежелательной экструзии, на резцах не устанавливали композитные аттачмены. Объем передвижения зубов проводился под тщательным мониторингом в ходе контрольных визитов пациентки посредством внутриротового сканирования. Полученные сканы затем сопоставлялись и за счет имеющейся функции временного трекера врач мог без проблем визуализировать на сколько миллиметров и в каком направлении произошло перемещение каждой единицы зубного ряда. После выравнивания зубных дуг и надлежащей интрузии зубов, была инициирована ортодонтическая фаза лечения (фото 10).

Фото 10. Вид разобщенных зубных рядов после ортодонтического лечения.

Временные виниры (New Outline, Anaxdent) и вкладки (Integrity, Dentsply Caulk) фиксировали после удаления композитных аттачменов и предварительных реставраций. Провизорные конструкции после их надлежащей коррекции были использованы в качестве референтных образцов для повторения параметров их формы, морфологии, цвета и функциональных характеристик при изготовлении постоянных виниров.

Перед фиксацией окончательных реставраций обеспечивали полную изоляцию рабочего поля посредством коффердама. Участки препарирования были обработаны хлоргексидином и подвергнуты пескоструйной очистке. Окончательные многослойные виниры из дисиликата лития для передних зубов верхней челюсти и монолитные вкладки, и коронки из дисиликата лития (IPS e.max, Ivoclar Vivadent) для моляров и премоляров протравливали 4,5% фтористоводородной кислотой, а затем очищали в ультразвуковой ванне со спиртом или паром. После этого наносили два слоя универсального бонда (Monobond Plus, Ivoclar Vivadent), и позволяли обработанной поверхности высохнуть на воздухе. Фиксация виниров проводилось по технике тотального протравливания с применением бонда OptiBond FL (Kerr) и композитного цемента (Da Vinci Resin Cement, Cosmedent). Полимеризацию обеспечивали посредством 90-секундных циклов, начиная с лингвальной стороны, затем переходя на вестибулярную и проксимальные поверхности. Окончательную полимеризацию проводили под слоем глицерина, после чего удаляли излишки цемента с использованием скальпеля (№12), корректировали окклюзионные соотношения и полировали реставрации. Окончательные реставрации на боковых зубах фиксировали по тому же протоколу, но в качестве цемента применяли другой материал (Variolink Esthetic DC, Ivoclar Vivadent). Коронки, в свою очередь, фиксировали с применением адгезива Clearfil SE Protect (Kuraray Noritake) и композитного цемента Panavia SA Cement Universal (Kuraray Noritake) (фото 11-18).

Фото 11. Фото улыбки пациентки после лечения.

Фото 12. Фото улыбки пациентки после лечения.

Фото 13. Фото зубов пациентки при слегка разобщенных губах.

Фото 14. Вид разобщенных зубных рядов после ортопедического лечения.

Фото 15. Фото улыбки пациентки после лечения: вид слева.

Фото 16. Окклюзионный вид зубного ряда верхней челюсти после лечения.

Фото 17. Анализ цефалограммы пациентки после лечения.

Фото 18. Сравнение соотношений ANS-PNS до и после лечения (черные и синие контуры).

Обсуждение

В данном клиническом случае элайнеры были использованы в качестве основного ортодонтического аппарата для выравнивания зубных рядов, учитывая собственные пожелания пациента, возможность контроля за их фиксацией на зубах и коррекции в случаях необходимости. Кроме того, применение элайнеров позволяет спроектировать весь ход лечения в программном обеспечении, таким образом, обеспечивая максимальную прогнозированность ортодонтической коррекции. Многие пациенты, которые ранее отказывались от классического ортодонтического лечения с применение брекетов, охотно соглашаются на элайнеры, учитывая простоту их использования. Но при этом, соблюдение пациентом всех рекомендаций является основополагающим фактором будущего успеха лечения.

Дополнительные преимущества применения элайнеров в вышеописанном клиническом случае состоят еще и в том, что они обеспечивали стабильность вертикального положения передних зубов, а также исключали возможность прогрессирования патологической стираемости. В результате это позволило еще и минимизировать объем редукции твердых тканей зубов в процессе лечения за счет механизма аттриции и предоставило возможности для имплементации минимально инвазивных протоколов препарирования. Выравнивание зубных рядов по уровню цементно-эмалевого соединения всех зубов перед началом ортопедической фазы лечения также способствует возможности проведения минимально инвазивного препарирования и в определенных случаях исключает необходимость в проведении дополнительной процедуры удлинения клинической коронки. Использование специализированного программного обеспечения позволило спланировать прогнозированный протокол перемещения всех единиц зубного ряда во всех трех плоскостях с точностью до десятых долей миллиметра. Этап ортодонтической коррекции обычно является наиболее трудоемким компонентом междисциплинарного лечения; однако при правильном планировании алгоритма использования элайнеров временные затраты на ортодонтическую фазу реабилитации заметно оптимизируются. В данном клиническом случае пациентка проходила лечение элайнерами на протяжении 24 недель, но в общем ей потребовалась 12 месяцев чтобы добиться эффекта, который бы в наибольшей степени соответствовал всем потребностям следующей ортопедической фазы лечения.

Костный анкораж

Скуловая кость и небо являются достаточно стабильными анатомическими участками для установки костных пластин, которые впоследствии будут выполнять роль опоры. Дизайн анкоража в форме пластин был выбран с учетом более высокой стабильности таковых по сравнению с классическими конструкциями, используемыми в качестве временных костных опор. Костные пластинки и элайнеры позволяют правильно спроектировать действующую силу по длинной оси зубов, при этом, не провоцируя чрезмерного нежелательного их наклона, который часто развивается в процессе направленной интрузии, реализованной посредством ортодонтических имплантатов и брекетов. После достижения надлежащего положения зубов костные пластинки могут быть удалены.

Эстетические параметры улыбки

Положение верхних резцов, особенно по отношению к краю десен, является определяющим фактором эстетики улыбки. Когда центральные резцы правильно спозиционированы, имеют надлежащую форму и адекватно соотносятся с профилем десен, то в таких условиях какие-либо коррекции эстетических параметров улыбки являются наиболее прогнозированными. Занижение уровня окклюзионной плоскости премоляров и моляров верхней челюсти провоцирует чрезмерную визуализацию десен в проекции щечных коридоров. В подобных клинических случаях интрузия позволяет сформировать не только надлежащий окклюзионный паттерн, но и добиться значительных эстетических улучшений.

Функция

Основной ключ к долговечности реставраций – это формирование взаимно защищённой окклюзионной схемы. В данном клиническом случае цель лечения состояла в том, чтобы сформировать комфортную и недеструктивную по своему прогнозу переднюю направляющую, минимизируя при этом эффект развития компрометирующих контактов на рабочей и нерабочей сторонах челюстей при артикуляции. Коррекция осевого наклона зубов в процессе ортодонтического лечения также позволяет улучшить биомеханический прогноз зубного ряда. Дефицит передней направляющей часто связан с риском развития симптомов бруксизма, мышечных спазмов и дисфункции сустава. С использованием временных конструкций врач может проверить соответствие и функциональность проведенных им окклюзионных коррекций, и установить, насколько таковые является эффективными для купирования парафункциональных привычек.

Выводы

Окклюзионная плоскость является крайне важной составляющей прогноза результатов функциональной и эстетический реабилитации стоматологических пациентов. Применение возможностей цифровых технологий позволяет спроектировать весь алгоритм лечения от начала и до конца, учитывая все его нюансы, особенно в случаях коррекции окклюзионной плоскости с разными вертикальными уровнями в проекции передних и задних зубов. Раньше многие пациенты попросту отказывались от комплексного протокола реабилитации, учитывая потребность в применении брекетов на ортодонтической фазе коррекции, но в данное время эта проблема полностью решена за счет элайнеров. По сути, элайнеры позволяют реализовать наиболее консервативные алгоритм лечения даже в сложных клинических случаях. При комбинации элайнеров с возможностями скелетного анкоража посредством костных пластинок врач может добиться позиции зубов, являющейся наиболее приемлемой для начала ортопедической фазы реабилитации. В описанном выше клиническом случае был представлен результат мультидисциплинарного лечения с применением цифровых технологий, элайнеров и скелетного анкоража, что позволило нам оптимизировать положение окклюзионной плоскости, и таким образом повысить прогнозированность дальнейшей ортопедической реабилитации.

Авторы:
Andrew Ferris, DDS, MS
Marc Alexander, BDS, MS
Marc Bienstock, DDS, MD