Модифицированная туннельная техника с применением двухслойного ADM при работе в области зубов и имплантатов: наблюдение 3,5 года
Автор: Douglas H. Mahn
Источник: https://belodent.org/article/modifitsirovannaya-tunnelnaya-tekhnika-s-primeneniem-dvukhsloynogo-adm-pri-rabote-v-oblasti-zubov-i-implantatov-nablyudenie-35-goda
Дефекты по типу рецессии могут образовываться как в области зубов, так и имплантатов. Задача использования соединительнотканного трансплантата – устранить рецессию, улучшить архитектуру мягких тканей, добившись стабильного и естественного результата. Туннельные техники позволяют достичь максимально эстетичного результата за счёт сохранения целостности межзубного сосочка. Использование ацеллюлярного дермального матрикса (ADM – acellular dermal matrix) позволяет проводить лечение множественных смежных рецессий без забора трансплантата с нёба. В стоматологической литературе редко описывается применение ADM для закрытия рецессий в области имплантатаов. Цель данной статьи – описать и продемонстрировать использование модифицированной туннельной техники и двухслойного ADM при лечении рецессии в области нескольких зубов и имплантата.
Рецессия десны – апикальное смещение десневого края по отношению к цементно-эмалевому соединению. Тонкий биотип, дефицит прикреплённой десны, тонкая альвеолярная кость являются факторами риска развития рецессии. Рецессия десны также может развиться в области имплантатов. Развитие рецессии связано с неправильной позицией имплантата и дефектом буккальной компактной пластинки. Тонкая слизистая также может способствовать убыли маргинальной кости в области имплантата.
Для лечения рецессии десны в области зубов и имплантатов были разработаны многочисленные техники. При лечении рецессии туннельные техники с использованием соединительнотканного субэпителиального трансплантата (SCTG – subepithelial connective tissue graft) и ацеллюлярного дермального матрикса (ADM – acellular dermal matrice) используются при необходимости сохранения межзубного сосочка и обеспечения эстетичного результата. Двухслойный ADM применяется в туннельной технике для закрытия множественной рецессии в области смежных зубов в эстетической зоне. Для лечения рецессии в области нескольких имплантатов в эстетической зоне используется комбинация SCTG и lateral pouch. Учитывая успех в описанных клинических случаях применение приведённых методов для лечения рецессии в области зубов и имплантатов кажется логичным. В данной статье описано устранение множественной рецессии десны в области нескольких зубов и имплантата при помощи модифицированной туннельной техники с применением двухслойного ADM.
Некурящий пациент, 64 года, обратился в клинику по поводу рецессии десны в области зубов 1.4, 1.3 имплантата в области зуба 1.2. Было обнажено около 3 мм поверхности корней зубов 1.4, 1.3 и 3 мм абатмента имплантата в области зуба 1.2. В области зубов с 1.2 до 2.3 находился несъёмный мостовидный протез на имплантатах с цементной фиксацией (рис.1). На вестибулярной поверхности зубов 1.4 и 1.3 в пришеечной области наблюдалось некариозное поражение. Глубина прямого зондирования на вестибулярной поверхности около 2 мм. Кровоточивость при зондировании не определялась. Со слов пациента рецессия прогрессировала в течение нескольких лет.
Рис.1 Вид до лечения: рецессия на вестибулярной поверхности в области зубов 1.4,1.3 и имплантата 1.2.
Врач обсудил с пациентом результаты обследования, предложил варианты лечения и предупредил о возможных осложнениях. Пациент боялся боли и кровотечения при заборе трансплантата с нёба, поэтому было принято решение об устранении рецессии соединительнотканным трансплантатом с использованием ADM.
Анестезия Лидокаин 2% с эпинефрином 1:100,000. Внутрибороздковый вестибулярный разрез в области зубов 1.5 – 1.1 скальпелем Bard-Parker #15. В разрез не были включены межзубные сосочки. Вертикальные разрезы были сделаны медиальнее зубов 1.4 и 1.2, от прикреплённой кератинизированной слизистой до преддверия (рис.2). Разрез, находившийся медиальнее 1.4, был больше: необходимо было создать доступ для двухслойного ADM. Меньший разрез необходим был для коррекции положения ADM.
Рис.2 Внутрибороздковый и вертикальные разрезы.
Слизисто-надкостничный туннель был отслоен при помощи ножа Орбана. Прямой периотом использовался для удлинения туннеля между 1.5 и 1.1. Для корональной репозиции лоскута было необходимо иссечение слизистой на всю толщину. Было проведено корональное смещение лоскута без натяжения. Для очистки и сглаживания поверхности корня были применены кюретки. На поверхности имплантата присутствовало минимальное количество налёта и камня. Чтобы не повредить поверхность имплантата его очистку проводили полировкой ватными шариками, пропитанными 3% перекисью водорода в течение 1 минуты, а затем стерильным физиологическим раствором в течение 1 минуты. Дизайн хирургических разрезов подразумевал размещение трансплантатов и корональное смещение лоскута без нарушения целостности десневых сосочков (рис.3).
Рис.3 Иллюстрация хирургического дизайна и размещения трансплантата. Тёмно-розовая область отображает сформированный туннель – отслоенные мукогингивальные ткани. Красной пунктироной линией показано начало и конец туннеля.
По рекомендации изготовителя ADM был помещён в стерильный физиологический раствор на 10 минут для гидратации. Два фрагмента ADM были обрезаны около 30 мм в длину, 5 и 6 мм в ширину (рис.4), и наложены друг на друга. Далее двухслойный ADM был внесён в подготовленный туннель, соединительнотканная поверхность располагалась вестибулярно (рис.5). После окончательной репозиции ADM располагался на вестибулярной поверхности в области зубов 1.4 – 1.2. Для закрытия каждого вертикального разреза были наложены 2 прерывистых шва хромированным кетгутом 4-0. Между зубами 1.6, 1.5 на вестибулярной поверхности был наложен непрерывный шов хромированным кетгутом. При прохождении нити через вестибулярную десну захватывался ADM, далее нить через зубной ряд выходила на нёбную поверхность. Затем нить переплеталась медиально, затем дистально – в результате ADM был зафиксирован в корональном положении под мукогингивальными тканями (рис.6). Финальный узел завязывался поверх исходного узла.
Рис.4 ADM гидратированы, обрезаны по форме.
Рис.5 Двухслойный ADM после позиционирования в туннеле.
Рис.6 Мукогинговальные ткани, расположенные поверх ADM после коррекции рецессии.
При болях был рекомендован Ибупрофен (600 мг). Пациенту был назначен Амоксициллин (500мг) каждые 8 часов в течение 10 дней. Было рекомендовано не чистить зубы в области хирургического вмешательства на протяжении 7 дней. Вместо этого необходимо было полоскать полость рта раствором хлоргексидина глюконата 0,12% дважды в день. Через 7 дней были удалены оставшиеся швы. Пациент был проинструктирован прекратить полоскания и начать бережную чистку области хирургического вмешательства движением щётки в корональном направлении. Через 6 недель пациенту посоветовали поддерживать хорошую гигиену полости рта и проинструктировали по модифицированной технике Басса.
Через 12 недель было диагностировано полное заживление хирургического поля (рис.7). Ткани десны стали заметно толще, поверхности корня зуба и абатменты не визуализировались. Для наблюдения и поддерживающей терапии пациент был направлен к стоматологу общего профиля.
Рис. 7 Вид через 12 недель. Наблюдается полное закрытие рецессии.
Из-за возникновения дефектов в других областях, пациент снова был направлен к автору статьи для динамического наблюдения через 3 года и 7 месяцев после лечения рецессии 1.4 – 1.2. Данная область была здорова, глубина зондирования 2 мм (рис.8). Были отмечены минимальные изменения архитектуры мягких тканей. Абатмент был обнажён на 1 мм. В области зубов наблюдалось полное закрытие корня.
Рис.8 Вид через 3,5 года после вмешательства: мягкие ткани без патологии, изменения очевидны.
В данной статье описано применение lateral pouch и SCTG для коррекции изменений беззубого альвеолярного отростка. При применении данной техники трансплантат через один вертикальный разрез помещается в сформированный слизисто-десневой карман. Надкостничный «конверт» формируется для лечения рецессии с сохранением существующего десневого края. При применении данной техники трансплантат помещается в «конверт», образующийся при поднятии десны на место рецессионного дефекта. Модифицированная туннельная техника была разработана при комбинации преимуществ техники lateral pouch и техники надкостничного «конверта». В данной технике вертикальны разрезы формируются по обе стороны мукогингивального туннеля. Вертикальные разрезы облегчают размещение крупного трансплантата и мобилизацию мукогингивального лоскута, в то же время сохраняется целостность межзубных сосочков. В данном клиническом случае с учётом необходимого для двухслойного ADM пространства для лечения рецессии в области трёх зубов, модифицированная туннельная техника оказалась предпочтительнее.
Сообщалось о большей вероятности полного закрытия обнажённых поверхностей корней при толщине SCTG более 2 мм. На основании этого было очевидно, что использование двухслойного ADM может улучшить финальный результат. В период первых 4-5 лет сообщается о большем успехе при использовании двухслойного ADM относительно применения SCTG.
Термин некариозное поражение пришеечной области относится к потере вещества зуба в этой области в результате износа, не связанного с кариесом. Клинические проявления таких поражений могут варьироваться в зависимости от типа и тяжести этиологических факторов. Для диагностики и лечения рецессии десны ориентиром служит цементно-эмалевое соединение. Однако в некоторых случаях цементно-эмалевое соединение не идентифицирует наличие некариозного поражения пришеечной области. В представленном клиническом случае наличие искусственной коронки осложняло определение положения цементно-эмалевого соединения. Была создана классификация некариозных поражений пришеечной области для определения метода и оценки результата лечения рецессии десны. Некариозные поражения пришеечной области негативно влияют на возможность полного закрытия корня. Это необходимо учитывать для предоставления пациенту реалистичной картины результатов лечения. В данном случае полное закрытие корня было достигнуто как минимум на 3,5 года.
Термин недостаточность мягких тканей вокруг имплантата связан с рецессией слизистой вокруг имплантата, серовато-голубым оттенком, просвечивающимся через слизистую оболочку, и/или несоответствием длины поддерживаемой имплантатом коронки по сравнению с гомологичным естественным зубом. Классификация недостаточности мягких тканей вокруг имплантата была разработана, чтобы облегчить клиницистам выбор оптимального метода лечения. В данном случае имплант можно отнести к классу II, подкласс b: десневой край расположенный апикальнее по отношению к эталонному положению гомологичного естественного зуба, а профиль коронки с опорой на имплантат расположен на воображаемой линии, которая соединяет край десны соседних зубов. Имплантат в данном случае относится к подклассу B, потому что его медиальный сосочек ниже идеального положения менее чем на 3 мм.
По предложенной классификации рекомендована модификация или замена абатмента, проведение комбинированного ортопедического и хирургического лечения. С учётом финансовой стороны вопроса было принято решение о лечении дефекта в области 1.2 без изготовления нового протеза. Несмотря на сохранение существующего протеза, через 3,5 года наблюдалось обнажение абатмента только на 1 мм, на слизистой оболочке сероватый оттенок отсутствовал.
Использование модифицированной туннельной техники с двухслойным ADM является успешным методом лечения множественных смежных рецессий в области зубов и имплантата.
Источник: AEGIS Dental Network
Перевод с английского языка Бусько И.И., Ковшик Е.В. для портала BELODENT.ORG