Принудительная госпитализация в психиатрии. Вам обязательно надо ехать?

Госпитализация с привлечением психиатрической бригады. Почему мы обсуждаем эту тему отдельно? Ведь ни у кого не возникает желания подробно говорить о том, как увозят в больницу с переломом или жалобами на боль в животе. Психиатрия пугает тем, что орган, который отвечает в человеке за принятие решения и орган, который нуждается в терапии — один и тот же. Когда пострадала печень или сердце, как правило, у врача и пациента есть консенсус по вопросу «лечить или не лечить?». С психиатрической бригадой же все несколько иначе.

Сегодня мы обсудим, как в Беларуси проходит принудительная госпитализация большинства таких пациентов. Оставив за скобками трагический случай, который произошел недавно (это будет тема отдельного разговора), посмотрим на это мероприятие с точки зрения пациента. Нашим собеседником выступает психиатр-нарколог с более чем 20-летним стажем, работавший как в системе Минздрава, так и в частной клинике.

— Давайте разберемся с тем, когда происходит принудительная госпитализация, а когда — нет?

— Вопреки тем представлениям, которые, скорее всего, бытуют среди «простых смертных», основная масса психиатрических госпитализаций происходит добровольно. Или якобы добровольно, потому что существуют некоторые нюансы, о которых мы и собираемся поговорить чуть позже. В целом по умолчанию предполагается, что человек, заболев психическими расстройствами разного рода, и будучи в достаточно нехорошем состоянии (потому что госпитализация — это далеко не обычная история, даже в психиатрии), вполне способен осознавать, что с ним происходит, и отвечать за свои поступки. В том числе — принимать решения о собственной госпитализации.

На всякий случай проговорим очевидную аксиому: если у человека есть психическое расстройство, самого по себе этого факта недостаточно для того, чтобы он нуждался в стационарном лечении, и чтобы он на это лечение попал. 

Госпитализация проводится тогда, когда человек нуждается в интенсивных мерах по оказанию помощи. Но даже в этом случае по умолчанию предполагается, что человек обращается за помощью добровольно. И в самом деле, это обычное явление, когда пациент болеет давно, и по определенным симптомам уже понимает, что с ним начинает происходить. Он приходит на прием к врачу и говорит: «я опять начинаю слышать голоса, пожалуйста, положите меня в больницу». Случается, что самостоятельно обращаются с просьбой о госпитализации люди в серьезной депрессии, опасаясь своих суицидальных мыслей. Иногда вызывают скорую психиатрическую и просят вывести из тяжелого запоя, особенно осложненного какими-то психическими проблемами.

Беларусское законодательство предусматривает три основных причины, по которым человека можно госпитализировать принудительно:

Первая — непосредственная опасность для себя и окружающих. Это может быть острая стадия психоза, алкогольный делирий, во время которого человек не тестирует реальность и может, условно, «выйти в окно» или, повинуясь звучащим в голове голосам, навредить окружающим.

Вторая — существенный вред здоровью при оставлении без помощи. Это довольно размытая формулировка. Врачи должны оценить ситуацию, когда, например, человек болеет, не получает медицинской помощи, живет в антисанитарных условиях и не осознает этого. Если есть очевидная опасность, что, продолжая такую жизнь, он может нанести существенный вред своему здоровью.

Третья — недопустимость оставления в беспомощном состоянии. В качестве примера можно вспомнить неприятные истории, которые порой происходят с одинокими стариками, которые впали в деменцию. Порой человек не в состоянии дать согласие на госпитализацию, потому что уже не понимает, что от него требуется.

В этих трех случаях согласие пациента на госпитализацию не требуется. Все они не часты в основной массе случаев, но сталкиваться с ними приходится.

— А каким основным документом регламентируется принудительная госпитализация в психиатрии?

— Интересный факт: первый закон в Беларуси, регулирующий эту деликатную и непростую сферу, появился в 1999 году. Назывался он «Закон о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Этот документ символизировал переход от советской психиатрии, которая не сильно беспокоилась о правах пациентов, к психиатрии современной, цивилизованной.  А в 2011 году название несколько сократилось, теперь он назывался «Закон о психиатрической помощи», без «разглагольствований» о гарантиях и правах. В любом случае, в обеих редакциях закона прописаны разумные причины, по которым человека могут принудительно госпитализировать, и это весомый шаг в сторону цивилизованной медицины.

Но вместе с этим стоит признать, что, несмотря на принятый закон, институции остались такими, какими были: клиники не стали в один день работать по-новому, не преобразился существующий документооборот, мало изменились методы работы, прежними остались врачи и прочие работники сферы охраны психического здоровья.

По большому счету, мы видим, что система, которую хотели построить для реализации новых подходов, так и не создана. Причин этому масса, от бюрократических до экзистенциальных. Например, новый закон предусматривал довольно сложную процедуру оформления случаев, связанных с принудительным лечением. В частности, чаще всего для проведения принудительного обследования требуется санкция прокурора.

И очевидно, что дополнительная волокита, потеря времени, излишнее внимание к каждому случаю, связанному с взаимодействием с прокуратурой (сотрудники которой крайне далеки от психиатрии), отсутствие работоспособной юридической системы, позволяющей просто и быстро оценить необходимость и законность принудительной госпитализации, не делает подобного рода механизмы популярными среди медиков. Принудительная госпитализация оформляется по всем правилам в нашей стране крайне редко, я бы сказал — на уровне статистической погрешности.

В результате закон как бы есть, но он практически не работает.

— Но, чаще всего, когда приезжает психбригада, слышим о том, что человека «забрали». Как будто его увезли насильно.

— То, что предполагается и зафиксировано на бумаге, далеко не всегда согласуется с реальностью. На практике мы видим, что вполне ожидаемо происходит следующее:

а) психиатрические бригады продолжают работать по старинке, причем порой «совковыми» методами;

б) они работают таким образом, каким в нынешних условиях возможно хоть как-то выполнить поставленные задачи;

в) чаще всего происходит все «не совсем по закону».

Подавляющее большинство людей, которых требовалось госпитализировать принудительно, попадают в клинику как бы добровольно. В разнообразных «сложных случаях», когда получить согласие на госпитализацию простым путем невозможно, а госпитализировать хочется/необходимо, пациента так или иначе доставляют в клинику, а там предлагают ему расписаться, что он «ознакомлен с режимом» или «согласен на анализы». Как правило, на самом деле, он ставит подпись под согласием о добровольной госпитализации. В некоторых случаях получение подписи могут и отложить «до улучшения состояния». Если не получается, может продолжится давление на пациента, в том числе — через родственников.

В итоге, часто пациенты, лежащие в психиатрической больнице, абсолютно не в курсе, что они находятся в ней «добровольно». При этом очень важно подчеркнуть, что немалая часть людей, обманутых таким образом, действительно соответствовала критериям, которые предполагают принудительную госпитализацию, или как минимум всерьез нуждались в лечении. Просто врачи пошли более простым и удобным путем.

— А случается ли так, что такие госпитализации производятся потому, что близкие хотят «госпитализировать»?

— Часть случаев (но это, определенно, меньшинство) действительно можно так квалифицировать. Подобным образом поступают с людьми, имеющими хроническое психическое расстройство, которое обременяет родственников.

Это могут быть больные шизофренией в стадии обострения. Зачастую они вполне могут лечиться амбулаторно, но близким это тяжело пережить и тяжело с ними справляться. Важно понимать, что альтернативы стационару, какой-то иной, промежуточной системы помощи и поддержки для таких больных и их родственников у нас в стране не существует. Поэтому выбор невелик.

Старики с деменцией. Ухаживать за ними испытание, и в какой-то момент близкие хотят отдохнуть хотя бы несколько недель. Например, съездить в отпуск. Такие дедушки и бабушки, как правило, стабильны и абсолютно не нуждаются в стационарном лечении, в основном им требуется уход и наблюдение, и медики просто идут навстречу измотанным близким, потому что понимают, что иного выхода нет.

Иногда основаниями для госпитализации становятся не столько медицинские показания, сколько предубеждение или страх: сумасшедший человек в беларусском обществе воспринимается как что-то пугающее. Проявления такого рода расстройств вселяют ужас, родственники или окружающие воображают, что больной представляет для них опасность (хотя это абсолютно не так) и буквально требуют увезти и госпитализировать.

Еще случается, что причиной принудительной госпитализации становятся семейные конфликты. Когда у одного из членов семьи есть задокументированный психический диагноз, это может стать поводом для регулярного шантажа: не будешь делать так, как я скажу — сдам тебя в психушку. Человек начинает отстаивать свои права, на него вызывают бригаду: посмотрите, мы здоровые, а он тут больной и буйный.

И наконец последняя категория — когда ко всему добавляется какой-то финансовый интерес. Отправляя человека раз за разом в психиатрическую больницу, можно различными способами добиться в последующем, например, помещения в дом-интернат и даже лишения его дееспособности.

— Почему такое становится возможным?

— В подавляющем числе случаев объяснение простое: все привыкли так делать. В большинстве случаев нет никакого злого умысла, просто в нашей стране не уделяют внимание правам определенной категории людей. Все негласно договорились о том, что пациенты с психическими расстройствами имеют «чуть меньше» прав, за них можно принимать решения, а существующий закон — неудобный, и им вообще мало кто пользуется.

В условиях невысокой в принципе ценности прав человека наиболее уязвимые группы людей, например, люди с психическими расстройствами, чаще и легче будут оказываться в ситуации нарушения их прав.