Кесарево — не панацея
Поговорили с гинекологом о нашумевших случаях в столичном и солигорском роддомах
С начала этого года в Беларуси произошло два резонансных происшествия в роддомах. Сначала о своей беде рассказала женщина, у которой младенец после родов попал в реанимацию роддома Солигорской районной больницы в тяжелом состоянии. Беларуска Дарья записала видеообращение, в котором потребовала наказать врачей, которых обвинила в халатности. Следом еще одно ЧП в родильном доме Городской клинической больницы №5 в Минске — новорожденный ребенок умер на следующий день после родов. Мать также записала видеообращение. В этих случаях есть общие черты: женщины уверены в том, что врачи допустили ошибку, и считают, что им должны были сделать кесарево.
После широкой огласки в СМИ, как минимум один инцидент (тот, что в Солигорской больнице) будет расследоваться специально созданной комиссией Минздрава. Но создается впечатление, что виноватых уже нашли. Под видеообращениями женщин появились десятки комментариев, в которых другие женщины сообщали, что в свое время попали в похожую ситуацию. Обстановка накалилась после того, как в одном из СМИ появилось интервью с анонимным медиком, заявившим, что в стране действует негласное предписание, согласно которому некоторых женщин не направляют на кесарево, даже если к этому есть показания.
Мы решили разобраться в ситуации и поговорили с акушером-гинекологом с более, чем 10-летним стажем Станиславом Соловьем.
– Как на ваш взгляд будут развиваться события после видеообращений? Помогут ли они исправить ситуацию?
– Плохо, что медицинские инциденты до такого доходят, но, к сожалению, по-другому обратить на них внимание в Беларуси очень сложно.
Чтобы понять проблему, придется начать издалека. Медики в нашей стране никак не защищены: когда пациент чем-либо недоволен, врач виноват по определению, вне зависимости от того, как ситуация выглядит с точки зрения здравого смысла. Есть обратная сторона этого процесса, если медика не защищает закон, возникают негласные правила прикрывать своих, определенная система круговой поруки: врачи защищают коллег до последнего, потому что ни на кого больше рассчитывать нельзя.
Поэтому я предполагаю, что если бы родители детей пошли по стандартному сценарию, и обратились к руководству больницы, практически наверняка вскоре им пришел бы ответ: комиссия все тщательно изучила и пришла к выводу, что никаких нарушений нет.
Но если пациент пишет в прокуратуру или напрямую обращается к президенту, включается механизм «кувалды», когда становятся не так важны обстоятельства случая, как политический контекст или подковерные игры внутри Минздрава. Выгодно сейчас проявить «жесткую руку» — и врачи «отгребут по полной», вне зависимости от того, виноваты они или нет. Нужна тишина — и дело как можно скорее замнут, а могут еще и пострадавших пациентов сделать виноватыми, если они будут сильно усердствовать в попытке «достучаться».
В нормальных странах существуют независимые медицинские комиссии, которые разбирают подобные случаи. Если выясняется, что со стороны медиков допущены сознательные нарушения, их ждут серьезные последствия. Если зафиксирована врачебная ошибка (то есть добросовестное заблуждение), пациент получает компенсацию, а у врачей проходит разбор ситуации, чтобы она больше не повторялась. У нас же полностью разболтанная система: практически большую часть времени все как будто ничего не замечают, не видят проблемы в упор, и лишь в редких случаях возникает реакция, но выглядит она, как правило, абсолютно неадекватной (по описанным выше причинам).
– После появления новости о ЧП под постом оставили более трех тысяч комментариев. Многие были возмущены поведением врачей, многие объясняли, как надо было сделать на самом деле, десятки заявили, что переживали что-то подобное. Тему подхватили СМИ… Как вы считаете, умеют ли беларуские медиа работать с такими деликатными историями?
– Предполагаю, что логика у рядового человека нередко была следующая: я сама родила, и теперь, исходя из личного опыта, могу сделать вывод о ситуации в общем. Мы видим, что сразу началась «охота на ведьм», ни у кого не возникло желания действительно разобраться в произошедшем. Тему сознательно «подогревают» журналисты. Ко мне также обращались представители СМИ по случаю в Солигорске и чаще всего первый вопрос был такой: «Кто конкретно виноват?». Я видел публикации, в которых про «садистов в белых халатах» рассказывают даже без отсылок к достоверным источникам и мнениям специалистов, одни лишь умозрительные заключения.
– Во-первых, стоит ждать, что система еще больше закроется: любые проблемы будут стараться утаить.
Во-вторых, общество продолжит укрепляться в вере, что врачам доверять не стоит, а к чему приводит ситуация, при которой пациент не доверяет медику, страшно представить.
В-третьих, врачи будут еще более заруганными (хотя куда же еще больше!) и в первую очередь подумают, как прикрыться со всех сторон, даже если это вряд ли пойдет на пользу пациенту. Например, при малейших сомнениях сразу начнут делать кесарево, даже когда не надо.
– Что вы предлагаете в качестве альтернативы? Молчать?
– Ни в коем случае, я предлагаю не устраивать охоту на ведьм, а разбирать каждый случай отдельно (они этого заслуживают), приглашая специалистов, не давать волю эмоциям, обращаться к фактам с учетом наработанной международной практики. Только после этого, возможно, получится приходить к разумным выводам, а не развешивать ярлыки. Врачебная ошибка — неподсудна. Такие ошибки были, есть и будут. Если вы решите поголовно отстранять от работы врачей за ошибки, то уверен, уже через неделю больницы и поликлиники полностью останутся без специалистов. И речь здесь не только о Беларуси, но и о любой другой стране. Важно очень четко понимать разницу между ошибкой и халатностью. В случае ошибки важно в ней разобраться и сделать так, чтобы она больше не повторилась.
– В таком случае изучим конкретный кейс — случай в Солигорске. Что там произошло?
– Сразу отмечу, что могу говорить только теоретически, я не обладаю видением ситуации со всех сторон. Но, исходя из той информации, что есть, претензий к врачам у меня лишь две. Первая — то, что они использовали прием Кристеллера (это эффективный метод, но устаревший в силу своей рискованности). Вторая — хамство. Все остальное, на мой взгляд, было сделано правильно. А это значит, что мы отметаем в сторону основную причину недовольства общественности: они считают, что женщине надо было делать кесарево.
Теперь разберем подробности. Благодаря тому, что автор видео описала происходящее пошагово, мы можем реконструировать относительно полную картину хотя бы с ее слов.
В 41-ю неделю беременную женщину госпитализируют. Это правильно, потому что перенашивать плод — плохая идея. Доказано, что это увеличивает риск мертворождения. Ее готовили к родам постепенно, за два дня. Скорее всего использовали препарат Мифепристон, и это золотой стандарт. Следом была произведена амниотомия — вскрытие плодного пузыря, роды не начались, и роженице поставили капельницу с препаратом Простин — также разумные действия. Еще дали снотворное, логично, человеку дали отдохнуть. Простин запустил процесс родов и женщине сделали эпидуральную анестезию, и поставили капельницу с Окситоцином — еще один правильный шаг.
В этой истории странно выглядит то, что женщину заставляли тужится при раскрытии шейки матки в 3 сантиметра. Это противоречит базовой логике нашей службы, надо ждать полного раскрытия. Поэтому, вполне возможно, что раскрытие было полным или почти полным, когда она начала тужится, так выглядит логичнее, чем то, что описывает пациентка. Следом применяется прием Кристеллера, и в итоге мы получаем ребенка в тяжелом состоянии. Теоретически, если мы заменяем прием Кристеллера на использование вакуума или щипцов, то получим абсолютно стандартную ситуацию с родами. По статистике она случается редко, примерно 2 случая на 1000 (и это — в развитых странах, в развивающихся — чаще). И случай в 5 роддоме Минска, к сожалению, является подтверждением моих слов.
Важно понимать, что нет методики, позволяющей с идеальной точностью следить за состоянием плода, ни одна из них не дает стопроцентных гарантий. Прием Кристелера направлен на то, чтобы помочь ребенку родиться, но он — рискованный, и по большому счету — устаревший. По сути, при тех инструментах, которые есть в беларусских роддомах сейчас, считается что это не совсем оправданный риск.
– Но ведь можно было сделать кесарево?
– Конкретно в этом случае экстренное кесарево сечение снизило бы возможность гипоксии, но увеличило шанс осложнений у роженицы. Грубо говоря — повысятся шансы, что она умрет или серьезно пострадает. Важно понимать, что это далеко не призрачный шанс: в роддоме, где я работал, был случай, что женщина умерла после кесарева. До этого в другом роддоме я был свидетелем еще одной такой смерти.
Не так давно была озвучена интересная мировая статистика: из всех случаев родов около 10% кесаревых было сделано без показаний и еще в 10% — наоборот надо было его сделать, но не сделали. На самом деле это ярко подчеркивает проблему: порой точно определить, кому надо делать операцию, а кому нет — сложно. Конечно, если есть очевидная клиническая картина, тогда все понятно, во всех остальных случаях важно «не прозевать» момент, когда ситуация сильно ухудшится. Иногда все может измениться за считанные минуты.
Я часто слышу от обывателей предложение делать кесарево в «любой непонятной ситуации». И скажу сразу — это очень плохая идея. По рекомендациям ВОЗ 10-15% – оптимальная частота кесарева от всех родов.. Если их больше, то мы, скорее всего, оперировали зря. А это значит, зря подвергали риску жизнь пациентов, неразумно тратили ресурсы, увеличивали вероятность осложнений у рожениц (риск разрыва матки в следующую беременность, опасность занести инфекцию и т. д.).
Главная цель — здоровая мама и здоровый ребенок, и желательно без операций. В Британии и Германии к слову, кесарево обязаны делать по желанию женщины. Но и там процент таких операций находится примерно на уровне Беларуси. Люди понимают, что это не панацея, а наоборот — лишний риск.
– В СМИ появилось предположение, что есть негласное распоряжение Минздрава о том, чтобы количество проведенных операций по кесареву сечению не превышало определенного процента по больнице. Это правда?
– Специально уточнял — такого распоряжения нет. Понятно, что если вдруг в каком-то роддоме возникнет аномалия, и количество таких операций за короткое время вырастет в два раза, будет разбирательство, почему так происходит. Но в остальном никакого давления на врачей конкретно по количеству проведенных операций не оказывают. Мало того, я долго работал в этой системе и понимаю, что никто не сможет дежурного врача заставить делать или не делать кесарево.
Он понимает, что ответственен за жизнь пациента, и если что — останется крайним, поэтому, считая, что надо делать кесарево, проигнорирует любые негласные указания, даже если бы они были.
По информации ВОЗ в Беларуси количество случаев кесарева сечения за последние 20 лет увеличилось примерно в три раза, и это действительно проблема.
– А хамское отношение к роженицам частое явление?
– К сожалению в беларуской медицине это случается регулярно: хамство, обесценивание, невнимательность стали обычным явлением. Отношение к человеку как к инкубатору. Этому способствует целый комплекс причин, от сложившегося за несколько поколений подхода к пациентам до профессионального выгорания. Представьте: вы вынуждены работать на полторы-две ставки (потому что иначе заработать на жизнь нет возможности) и каждый день вам орут на ухо. Работы много, смысла мало, пациентку врач или санитарка видят первый и последний раз в жизни. Многие не выдерживают и срываются.
Не то что медики злые. Система у слабых духом формирует определенный подход с одной стороны, а с другой — позволяет его придерживаться. Кардинально изменить ситуацию одними “административными мерами” не получится.