Биполярное расстройство у детей

1. Биполярное расстройство у детей

Хотя исторически считалось, что биполярное расстройство редко встречается у детей и подростков, в настоящее время наблюдается значительное увеличение числа детей и подростков, которым ставят этот диагноз. Фактически, недавний метаанализ показал, что общая частота биполярного расстройства у детей и подростков составила 1,8%. Тем не менее, применимость современных критериев диагностики биполярного расстройства к детям, особенно дошкольникам, остается неясной, хотя в этой области была проделана большая работа. В результате необходимо проделать больше работы для дальнейшего понимания симптомов биполярного расстройства у детей. Есть надежда, что этот документ может помочь психологам и другим поставщикам медицинских услуг в составлении краткого представления об этом диагнозе, чтобы они могли получить представление о диагностических критериях и других видах поведения, которые могут иметь отношение к делу, и быть информированными о потенциальных подходах к оценке и лечению этих детей. Сначала будет обсуждена история биполярных симптомов и современные диагностические критерии. Затем будут обсуждены стратегии оценки, которые могут оказаться полезными для выявления биполярного расстройства. Затем будут обсуждены методы лечения, которые могут иметь отношение к детям и их семьям. Наконец, будут предложены выводы относительно работы с детьми, у которых диагностировано биполярное расстройство.

2. История биполярного расстройства

Хотя выявление симптомов биполярного расстройства (т. Е. депрессии и мании) у детей может быть относительно недавним, идентификация этих симптомов, безусловно, не нова. Фактически, депрессия и мания, по-видимому, являются первыми в мире документированными психическими заболеваниями, восходящими к Древней Греции. Например, Гиппократ считал меланхолию (то есть депрессию) и манию одними из самых ранних диагностируемых расстройств. В первом веке нашей эры греческий врач Аретей из Каппадокии объединил эти две группы симптомов в биполярное расстройство, заявив, что мания была ухудшенным состоянием меланхолии (вместо того, чтобы предполагать, что мания и меланхолия были разными). В текстах Аретея, посвященных этиологии и симптоматике хронических заболеваний, и лечению хронических заболеваний, страдающие меланхолией изображались тихими или дисфоричными, грустными или апатичными, а страдающие манией – жизнерадостными. В других источниках связь между меланхолией и манией не проводилась до XVII века; однако, например, Теофиль Бонет начал использовать термин "меланхолическая мания" в 1679 году [6], а Уиллис описал меланхолию и манию как приступы бреда в его сочинениях.

После этих первоначальных упоминаний о симптомах биполярного расстройства улучшения в классификации биполярного расстройства, как правило, не происходили до 19 века. Например, в 1851 году было сделано новое упоминание о биполярном расстройстве. В это время французский психиатр Жан-Пьер Фальре концептуализировал биполярное расстройство как циклическое по своей природе, назвав это явление folie circulaire (то есть круговое безумие). Фалрет описал маниакальные и меланхоличные эпизоды, которые были разделены интервалами без симптомов. В 1854 году французский психиатр Жюль Байарже также описал цикличность маниакальных и меланхолических симптомов (т.е. folie à double forme), но без наличия интервалов без симптомов. Хотя Фальрет и Байларджер расходились во мнениях относительно точной природы и циклического процесса биполярного расстройства, они оба согласились с тем, что диагноз и прогноз этого расстройства были “отчаянными, ужасными и неизлечимыми” [с. 405]. Это раннее мышление позволило признать биполярное расстройство во всей Европе.

В конце 19-го и начале 20-го века Эмиль Крепелин использовал унифицирующий подход к классификации расстройств настроения, в результате чего биполярное расстройство было отнесено к категории маниакально-депрессивного помешательства (МДП). МДП включал круговое помешательство и монополярные расстройства (например, единичный эпизод и повторяющуюся депрессию). В отличие от предыдущих описаний биполярных симптомов, диагноз МДП имел хороший прогноз. Хотя Крепелин предположил, что биполярное расстройство было тяжелым психическим заболеванием, он также предположил, что люди с этим диагнозом испытывали легкие остаточные состояния после выздоровления от отдельных эпизодов и легкие колебания между эпизодами. Также примечательно, что Крепелин ссылался на возможность маниакально-депрессивного расстройства, встречающегося у детей, хотя и редко.

Поскольку предложенная Крепелином классификация расстройств настроения была настолько широко распространена, дальнейшие исследования течения этих расстройств не смогли провести различие между депрессией, манией и биполярным расстройством. Тем не менее, было много психиатров, которые выступали против идеи Крепелина объединить расстройства настроения в одну категорию. В частности, немецкие психиатры Вернике, Клейст и Леонхард описали тонкие различия в различных синдромах настроения и описали их как отдельные сущности. Совместно Кляйст и Леонхард собрали данные о семейном анамнезе и клиническом течении, чтобы подтвердить различие между биполярными расстройствами и униполярными расстройствами. Эта информация не воспринималась всерьез в психиатрии до 1966 года, года, который называют “возрождением” биполярных расстройств из-за публикации двух важных работ.

Этими работами были монография Ангста и статья Перриса и д'Элиа. В обеих работах предполагалось, что генетика играет роль в этиологии эндогенной депрессии, что биполярное расстройство одинаково представлено у мужчин и женщин, что маниакально-депрессивное заболевание неоднородно (т. е. униполярная депрессия значительно отличается от биполярного расстройства) и что униполярная депрессия имеет сильную генетическую связь с биполярным расстройством. Эти работы, наряду с исследованиями, выполненными Винокуром и коллегами, подтвердили выводы, постулированные Клейстом и его коллегами. В целом, эти работы способствовали росту интереса к биполярному расстройству и знаний о нем в 20 веке.

Что касается теоретизирования о биполярных симптомах у детей, теоретики психоанализа, такие как Адольф Мейер, Карл Абрахам и Мелани Кляйн, были одними из первых, кто ссылался на маниакально-депрессивные симптомы у детей (см. для краткого изложения). Фактически, детские психиатры начали изучать симптомы биполярного расстройства у своих пациентов в поисках проявлений, похожих на те, что наблюдаются у взрослых. Затем тематические исследования стали свидетельствовать о том, что симптомы биполярного расстройства у детей были редкими и что, если эти симптомы и возникали, то, как правило, не проявлялись до позднего подросткового возраста. Напротив, некоторые психиатры предположили, что манию у детей не замечают из-за совпадения маниакальных симптомов с симптомами других расстройств (например, синдрома дефицита внимания / гиперактивности [СДВГ]) и из-за появления маниакальных симптомов у детей, которые развивались типично. Хотя групповые исследования и другие исследования симптомов биполярного расстройства у детей были задокументированы различными исследователями, начиная с 1920-х годов, Энтони и Скотт в систематическом обзоре литературы пришли к выводу, что маниакально-депрессивное расстройство в детском возрасте встречается редко.

Однако, начиная с 1970-х годов, интерес к пониманию и выявлению биполярного расстройства у детей возродился. Например, Вайнберг и Брамбак создали критерии для диагностики мании у детей. Эти критерии, которые включали симптомы эйфорического или раздражительного настроения, гиперактивного поведения и полета идей, послужили основой для критериев биполярного расстройства DSM-III. С 1980 года в критериях DSM указано, что критерии взрослых могут использоваться для диагностики мании у детей с модификациями, основанными на различиях в возрасте и стадии развития. Следовательно, к началу 1980-х годов все больше признавалось, что у детей могут проявляться симптомы биполярного расстройства. Например, Карлсон предположил, что дети с манией были описаны как проявляющие гиперактивность, отсутствие отдельных эпизодов, большую раздражительность и эмоциональную лабильность (в отличие от эйфории) и относительное отсутствие паранойи или напыщенности. Кроме того, считалось, что у детей, которые переживали депрессивную фазу расстройства, не наблюдалось специфических депрессивных эпизодов. Вместо этого они были описаны как возбужденные или раздражительные точно так же, как дети с униполярной депрессией. Кроме того, дети старше 9 лет были описаны как имеющие более классическую картину симптомов, которая была отмечена отдельными эпизодами, эйфорией и раздражительностью, а также грандиозностью.

Тем не менее, биполярное расстройство все еще остается спорным для детей. Например, проведенное Всемирной организацией здравоохранения в Соединенных Штатах / Соединенном Королевстве исследование маниакально-депрессивного психоза и шизофрении показало, что в этих двух англоговорящих странах при одном и том же наборе симптомов ставятся совершенно разные диагнозы, что вызывает повышенный интерес к оперативному определению критериев для этих диагнозов. Более поздние исследования показали, что такие результаты все еще встречаются постоянно, поскольку исследования с использованием описаний случаев показали, что специалисты в области психического здоровья в Соединенных Штатах по-прежнему с большей вероятностью поставят диагноз биполярного расстройства, чем в Соединенном Королевстве.

Следовательно, были разработаны структурированные и полуструктурированные интервью, и исследователи стали больше полагаться на стандартизированные критерии постановки диагноза, используя симптомы, подобные тем, которые указаны в Исследовательских диагностических критериях и Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств. С возросшей важностью определяющих критериев и снижением специфичности определения эпизода в DSM-III-R диагноз биполярного расстройства в 1987 году стал ставиться на основе симптомов. Напротив, первоначальное появление биполярного расстройства в Международной классификации болезней (МКБ) определяло расстройство в более широких терминах и фокусировалось на всей картине эпизодов или течения болезни. Таким образом, требуется больше ясности.

3. Симптомы биполярного расстройства в DSM-IV-TR

До недавнего времени критерии, которые были описаны в DSM-IV и DSM-IV-TR, использовались для диагностики биполярного расстройства в Соединенных Штатах, причем биполярное расстройство было указано как расстройство настроения (аналогично рубрике, предложенной Крепелином). Фактически, в биполярной диагностической группе DSM-IV-TR было несколько разных диагнозов, каждый из которых был поставлен в связи с наличием маниакальных, смешанных или гипоманиакальных эпизодов. Маниакальный эпизод был выявлен, когда люди испытывали эпизод повышенного, экспансивного или раздражительного настроения, который продолжался по крайней мере одну неделю (продолжительность могла быть меньше одной недели, если была необходима госпитализация). Этот эпизод сопровождался тремя или более симптомами (из семи предусмотренных симптомов), когда настроение человека было приподнятым или экспансивным, и четырьмя или более симптомами, когда настроение человека было раздражительным. Эти симптомы могут включать напыщенность, сниженную потребность во сне, напряженную речь, полет идей или скачущие мысли, отвлекаемость, повышенную целенаправленную активность или психомоторное возбуждение, а также чрезмерное участие в приятных, но рискованных занятиях. Эти симптомы должны были вызывать серьезные нарушения функционирования и не могли быть вызваны каким-либо веществом или общим заболеванием.

Напротив, при смешанном эпизоде люди должны были испытывать симптомы, соответствующие как маниакальному эпизоду (как описано выше), так и депрессивному эпизоду (с подавленным или грустным настроением или отсутствием интереса или удовольствия к вещам, которыми обычно наслаждались, а также изменения в привычках питания и сна, изменения в двигательной активности, чувства никчемности и вины, отсутствия концентрации и суицидальных мыслей или поведения) в течение по крайней мере одной недели. Эти симптомы должны были вызывать серьезные нарушения функционирования и не могли быть вызваны каким-либо веществом или общим заболеванием [29]. Наконец, при гипоманиакальном эпизоде люди должны были испытывать по крайней мере четыре дня повышенного, экспансивного или раздражительного настроения, сопровождающегося теми же маниакальными симптомами, отмеченными ранее. Эти симптомы не могли быть вызваны каким-либо веществом или общим заболеванием.

Затем, на основании выявленных эпизодов настроения, могли быть поставлены диагнозы биполярного расстройства I, биполярного расстройства II и циклотимии, а также биполярного расстройства, не указанного иным образом. Чтобы получить диагноз биполярного расстройства I, люди должны были испытать один или несколько маниакальных или смешанных эпизодов [29]. Чтобы получить диагноз биполярного расстройства II типа, люди должны были испытать один или несколько депрессивных эпизодов и один или несколько гипоманиакальных эпизодов (но никаких маниакальных или смешанных эпизодов). В случае диагнозов как биполярного I, так и биполярного II присутствующие эпизоды не могли быть лучше объяснены другими диагнозами, и симптомы должны были вызывать клинически значимый дистресс или ухудшение. Кроме того, чтобы получить диагноз циклотимии, люди должны были испытывать многочисленные периоды гипоманиакальных симптомов и многочисленные периоды депрессивных симптомов, так что не было периодов без симптомов, которые происходили более двух месяцев за раз. Временные рамки циклотимии варьировались: у взрослых этот паттерн должен был проявляться не менее двух лет, а у детей - не менее одного года. Наконец, категория биполярного расстройства, не указанная иным образом, использовалась при наличии биполярных симптомов, но явно не подпадала ни под одну из других категорий, перечисленных здесь.

4. Симптомы биполярного расстройства в DSM-5

С выпуском DSM-5' в мае 2013 года теперь можно отметить, что диагностические критерии биполярного расстройства выглядят аналогично тем, которые перечислены в DSM-IV-TR. В DSM-5 депрессивные, маниакальные и гипоманиакальные эпизоды идентифицируются с использованием критериев, аналогичных описанным выше. В отличие от этого, симптомы смешанных эпизодов теперь заменены спецификатором смешанных признаков (спецификатор, который может быть использован с любым из эпизодов настроения). Этот спецификатор используется, когда люди испытывают полные критерии маниакального эпизода и три симптома депрессивного эпизода или когда люди испытывают полные критерии депрессивного эпизода и три симптома маниакального эпизода. Эта адаптация (т.е. спецификатор смешанных признаков) может облегчить диагностику у детей.

Что касается самих диагнозов, DSM-5 снова включает биполярное расстройство I, биполярное расстройство II и циклотимию. Как и в DSM-IV-TR, люди должны испытать один или несколько маниакальных эпизодов, чтобы получить диагноз биполярного расстройства I, и люди должны испытать один или несколько депрессивных эпизодов и один или несколько гипоманиакальных эпизодов (но не каких-либо маниакальных эпизодов), чтобы получить диагноз биполярного расстройства II. В дополнение к этим традиционным диагнозам, существуют списки биполярного и родственного расстройства, вызванного употреблением психоактивных веществ / медикаментов, биполярного и родственного расстройства, вызванного другим заболеванием, другого уточненного биполярного и родственного расстройства и неуточненного биполярного и родственного расстройства, что дает больше свободы при постановке соответствующего диагноза.

5. Другие симптомы, связанные с биполярным расстройством, которые могут иметь значение для детей

На данный момент должно быть ясно, что исследователи выявили опыт биполярного расстройства у детей и что для постановки диагноза биполярного расстройства у детей используются критерии DSM. Тем не менее, многие по-прежнему считают, что биполярное расстройство у детей встречается редко, при этом некоторые исследователи сообщают, что многим детям не ставят диагноз биполярного расстройства из-за отсутствия ясности в диагностических критериях и опасений по поводу достоверности этого диагноза у детей. Например, хотя дети в одной выборке из 36 последовательно госпитализированных дошкольников в возрасте от 3 до 5 лет проявляли раздражительное настроение, имели сильный семейный анамнез аффективных заболеваний и ранее проявляли симптомы СДВГ, только у 17% было диагностировано биполярное расстройство. Кроме того, учитывая, что были выявлены некоторые различия в развитии проявления биполярного расстройства у взрослых по сравнению с биполярным расстройством у детей (например, у детей с более смешанными симптомами), многим детям может быть поставлен неправильный диагноз. Такие трудности в диагностике могут быть особенно проблематичными, поскольку точный диагноз имеет решающее значение для избежания неправильной маркировки и ненужного воздействия лекарств. Фактически, диагноз биполярного расстройства, не указанный иным образом, часто может быть установлен по умолчанию, особенно когда у детей может не проявляться полный набор симптомов или они не соответствуют предписанному критерию продолжительности симптомов.

Тем не менее, мы надеемся, что течение симптомов биполярного расстройства у детей станет более ясным по мере того, как все больше исследователей начнут изучать этот вопрос. Например, Бирмахер и коллеги исследовали четырехлетнее продольное течение биполярных симптомов у детей и подростков в возрасте от 7 до 17 лет, у которых наблюдалось некоторое сочетание биполярных симптомов. В этом исследовании биполярное расстройство, не указанное иным образом, диагностировалось, если у ребенка проявлялись клинически значимые биполярные симптомы, которые не соответствовали критериям биполярного расстройства I или биполярного расстройства II. Основываясь на их результатах, большинство детей, у которых было диагностировано расстройство биполярного спектра (81,5%), полностью избавились от своих симптомов через 2,5 года после первого эпизода , хотя у 62,5% этих детей наблюдался рецидив синдромальных симптомов в течение дополнительного 1,5-летнего периода времени. Большинство этих детей с повторяющимися симптомами испытывали депрессивные симптомы или смешанные проявления, с гораздо меньшей частотой маниакальных симптомов. Ряд детей перешли от биполярного расстройства, не оговоренного иным образом, к биполярному расстройству I или биполярному расстройству II типа (38%) и от биполярного расстройства II типа к биполярному расстройству I типа (25%). В дополнение к изучению течения симптомов биполярного расстройства в этом исследовании Бирмахер и коллеги выявили несколько предикторов худших исходов, включая раннее появление симптомов, диагноз биполярного расстройства, не указанный иным образом, длительную продолжительность болезни, семейную историю расстройств настроения и низкий социально-экономический статус.

Учитывая эти соображения, идентифицировать биполярное расстройство (а также продромы и ранние маркеры расстройства) у детей, безусловно, может быть непросто. Учитывая трудности, с которыми сталкиваются дети (особенно дошкольники) при вербализации своих эмоций, а также при распознавании и описании собственного поведения, исследователям часто приходится полагаться на отчет родителей или других информантов, и им следует обратиться к рекомендациям по оценке, основанным на фактических данных. Однако проведение различий между клинически значимыми симптомами и неклиническим поведением все еще может быть затруднено. Например, отличить фантазии об особых способностях от клинически значимых уровней грандиозности и определить порог частоты и / или интенсивности эйфорических состояний, которые должны вызывать клиническую озабоченность, может быть сложнее у детей (особенно детей дошкольного возраста). Тем не менее, исследования показали, что у детей в возрасте до 3 лет могут проявляться маниакальные симптомы, причем многие родители утверждают, что эти симптомы присутствовали всегда. Учитывая относительную уверенность в том, что биполярное симптомы действительно возникают у детей, может быть полезной дополнительная информация, помимо той, что представлена в DSM.

5.1. Биполярные фенотипы

Хотя официальные диагностические критерии доступны, Национальный институт психического здоровья (NIMH) организовал круглый стол по препубертатному биполярному расстройству у детей в 2000 году, чтобы внести дополнительную ясность в отношении симптомов биполярного расстройства у детей. К этому времени существовало по меньшей мере дюжина различных исследовательских групп, изучавших симптомы биполярного расстройства у детей. Участники этого круглого стола согласились с тем, что детское расписание для лечения аффективных расстройств и шизофрении (K-SADS) следует использовать для диагностики начинающегося в детском возрасте биполярного расстройства, что у детей могут быть широкие или узкие фенотипы биполярного расстройства и что биполярное расстройство у детей сильно сочетается с СДВГ и другими расстройствами поведения. Однако основной проблемой, которая оставалась нерешенной, была оценка изменчивости настроения и ее сходства с биполярным расстройством I типа, биполярным расстройством, не указанным иначе, и полностью другими расстройствами.

Тем не менее, этот круглый стол побудил к дальнейшим исследованиям. Одним из направлений размышлений, возникших в ходе этого круглого стола, было мнение Лейбенлуфта и коллег, которые описали более единообразную терминологию для описания биполярных фенотипов, предположив, что биполярное расстройство, возникающее в детском возрасте, следует определять несколькими подтипами. Эти подтипы включали в себя узкий подтип (для тех, у кого наблюдались отчетливые эпизоды настроения с гипоманией или манией и повышенным настроением или помпезностью, причем эти эпизоды были более узко определены, но менее исследованы, чем в DSM), два промежуточных подтипа (для тех, у кого наблюдались четкие эпизоды с характерными для DSM симптомами гипомании или мании, но кто не соответствовал критериям продолжительности для этих эпизодов, и для тех, у кого проявлялось раздражительное, но не повышенное настроение) и широкий подтип (для тех, у кого наблюдались симптомы гипомании или мании). которые проявляли хронические, неэпизодические симптомы раздражительности и повышенной возбудимости). Другие исследователи разработали другие рубрики. Например, Геллер и Луби [47] предположили, что начинающееся в детстве биполярное расстройство, проявляющееся хроническими, неэпизодическими, быстрыми циклами, смешанными маниакальными состояниями, может сочетаться с СДВГ и расстройством поведения. Кроме того, им требовалось эйфорическое настроение и грандиозность, чтобы присутствовать. Кроме того, Возняк и коллеги подчеркнули, что сильная раздражительность была преобладающим состоянием настроения и что грандиозность не была чрезмерно представлена при биполярном расстройстве, начинающемся в детстве. Таким образом несмотря на то, что была проделана большая работа относительно потенциально полезных описаний симптомов биполярного расстройства, единого мнения все еще мало.

5.2. Продолжительность маниакальных симптомов

Хотя существуют различные рубрики симптомов, которые могут быть использованы для выявления биполярных симптомов у детей, исследователи также отметили, что следует тщательно учитывать продолжительность биполярных симптомов. Хотя дети могут соответствовать критериям симптомов для биполярного расстройства DSM или быть описаны значимым образом с использованием одной из рубрик, отмеченных выше, одной из основных причин, по которым детям не может быть поставлен диагноз биполярного расстройства, является то, что они не соответствуют строгим критериям продолжительности DSM для гипомании и мании. Эта проблема с длительностью критериев может возникать и у взрослых. Тем не менее, у детей часто наблюдаются очень быстрые колебания симптомов настроения, особенно когда такие симптомы сочетаются с другими расстройствами.

Чтобы лучше классифицировать эти симптомы на основе продолжительности, Суппес и коллеги модифицировали определения быстрой цикличности Крамлингера и Поста. В частности, они определили быстрые циклы как переживание более четырех эпизодов плохого настроения в год, сверхбыстрые циклы как переживание более четырех эпизодов в месяц и сверхрадианную цикличность как переживание более одного эпизода плохого настроения в день в течение по крайней мере четырех дней в неделю. В целом, Целевая группа Международного общества по биполярным расстройствам (ISBD) нашла поддержку текущему определению быстрой цикличности. Недавние исследования также подтвердили наличие сверхбыстрой и ультрарадиональной цикличности у детей; однако Целевая группа ISBD предположила, что может быть оправдан многомерный подход к сверхбыстрой цикличности и к границе между сверхбыстрой цикличностью и смешанными эпизодами. Далее, Лейбенлуфт и коллеги предположили, что эпизод теоретически может длиться всего несколько часов, но что такие эпизоды часто недостаточно изучены из-за трудностей изучения промежутка в часы, а не дни или недели. В контексте таких выводов Аксельсон и коллеги предположили, что критерии продолжительности маниакальных и гипоманиакальных эпизодов могут не подходить для детей. Тем не менее, использование общих определений ремиссии для таких эпизодов (например, по крайней мере, четыре недели с не более чем двумя депрессивными или маниакальными симптомами) может быть полезным. Таким образом, продолжительность и частота состояний настроения должны быть тщательно изучены у детей.

5.3. Нейробиология биполярного расстройства

Хотя исследования нейровизуализации способствовали некоторому пониманию патофизиологии биполярного расстройства у взрослых (хотя это понимание основано на неоднозначных результатах исследований у взрослых), о патофизиологии биполярного расстройства у детей известно меньше. Основываясь на исследованиях, которые проводятся в настоящее время, кажется, что есть несколько целевых областей мозга, которые получают поддержку в создании вклада в биполярные симптомы у детей и подростков. Подобно исследованиям для взрослых, которые предполагали роль подкорковых структур в развитии биполярного расстройства, исследования показали, что дети и подростки с семейным биполярным расстройством имеют меньший объем миндалины по сравнению с детьми и подростками из контрольной группы. Хотя некоторые исследования показали, что у детей с биполярным расстройством действительно наблюдаются различия в объемах гиппокампа, хвостатого или таламуса по сравнению со здоровыми людьми контрольной группы, другие исследования показали, что меньший объем миндалины может сопровождаться меньшим объемом гиппокампа у детей с биполярным расстройством . Чанг и коллеги также отметили, что существует взаимосвязь между прошлым приемом лития и вальпроата и увеличением объема серого вещества в миндалине.

Другие исследования также показали, что дети и подростки с семейным биполярным расстройством могут иметь основные нарушения в регуляции префронтально-подкорковых цепей. Например, Чанг и коллеги обнаружили, что дети и подростки с семейным биполярным расстройством имеют большую активацию в двусторонней передней поясной извилине, левом путамене, левом таламусе, левой дорсолатеральной префронтальной коре и правой нижней лобной извилине во время выполнения задания на зрительно-пространственную рабочую память, тогда как дети и подростки в контрольной группе имеют большую активацию в червеобразном отростке мозжечка. В других исследованиях также сообщалось, что у детей и подростков, переживших по крайней мере один маниакальный или гипоманиакальный эпизод, уменьшился объем серого вещества в левой дорсолатеральной префронтальной коре, левой прилежащей области и левой миндалине и что у подростков с биполярным расстройством уменьшился объем в левой верхней височной извилине. В целом, роль двусторонней передней поясной извилины и дорсолатеральной префронтальной коры не является неожиданной, учитывая их предполагаемую роль в нормальной регуляции настроения и внимания. Однако требуется дополнительная работа для уточнения нейробиологии биполярного расстройства у детей и подростков.

5.4. Сопутствующие диагнозы

В дополнение к проблемам с продолжительностью симптомов, частотой состояний настроения и нейробиологией, совокупность сопутствующих симптомов, возникающих в сочетании с биполярным расстройством, также может потребовать более тщательного изучения у детей. Дифференциальный диагноз может быть затруднен, учитывая, что биполярное расстройство и другие диагнозы включают симптомы, которые часто встречаются у детей (например, раздражительность). Например, когда у детей наблюдается ненормальное настроение, раздражительность и гиперактивность, между поставщиками медицинских услуг могут существовать существенные расхождения в том, какой диагноз может быть наиболее подходящим. Обсуждение дифференциальной диагностики и сопутствующей патологии может быть облегчено возвращением к четырем подтипам начинающегося в детском возрасте биполярного расстройства, описанным Лейбенлуфтом и коллегами. Как уже отмечалось, этими подтипами были узкий подтип, два промежуточных подтипа (также обозначенные как мания - не указано иное (короткие эпизоды, характерные симптомы) и раздражительная мания (эпизоды полной продолжительности, без характерных симптомов)) и широкий подтип.

Как уже отмечалось, узкий подтип может быть использован для описания детей, которые полностью соответствуют диагностическим критериям мании DSM-IV-TR, включая критерии продолжительности и характерные симптомы мании (например, повышенное / экспансивное настроение, увеличение целенаправленной активности и грандиозности. Что касается промежуточных подтипов, фенотип "мания-не указано иное" (короткие эпизоды, характерные симптомы) характеризует детей, у которых эпизоды мании короче предписанной продолжительности, но которые соответствуют остальным диагностическим критериям DSM-IV-TR маниакальных эпизодов. Напротив, фенотип раздражительной мании (эпизоды полной продолжительности, без характерных симптомов) может быть использован для описания детей, которые проявляют только раздражительность, а не повышенное / экспансивное настроение, и которые соответствуют остальным диагностическим критериям DSM-IV-TR маниакальных эпизодов. Наконец, широкий подтип может быть использован для описания детей, страдающих хроническим неэпизодическим заболеванием, которое не соответствует критериям маниакальных эпизодов, но у которых все еще проявляются симптомы сильной раздражительности и повышенной возбудимости. По мнению Лейбенлуфта и коллег, у этих детей может никогда не развиться классическая маниакальная форма; однако у них все еще может наблюдаться клиническое течение биполярного расстройства. Недавние исследования предположили, что этот фенотип может отличаться от биполярного расстройства (например, даже иметь разные предикторы). Эти описания могут лучше отражать симптомы, проявляющиеся у детей в контексте биполярного расстройства.

Имея в виду эти фенотипы, должно быть ясно, что дети с биполярным расстройством могут испытывать симптомы, которые в значительной степени перекликаются с другими детскими расстройствами. В частности, исследование показало, что многие дети с биполярным расстройством также соответствуют критериям СДВГ, глубокой депрессии, тревожных расстройств, других расстройств поведения и психоза, даже после устранения перекрывающихся симптомов (например, отвлекаемости, двигательной гиперактивности и разговорчивости). Таким образом, те, кто работает с детьми, должны знать о сопутствующих диагнозах, особенно потому, что некоторые различия могут быть более сложными, чем другие.

Например, классификация сопутствующих гиперактивности и сверхагрессивности может усложнить диагностическую картину биполярного расстройства, поскольку исследования показали, что наиболее распространенными симптомами биполярного расстройства являются “чрезмерная энергия, снижение потребности во сне, ухудшение приподнятости и гиперсексуальность”, а также агрессия и раздражительность. Таким образом, многие исследователи были обеспокоены совпадением между биполярным расстройством и СДВГ, а также между биполярным расстройством и оппозиционно-вызывающее расстройство. В частности, Лейбенлуфт и коллеги предположили, что многие симптомы биполярного расстройства (например, чрезмерная разговорчивость, импульсивность, недальновидность, раздражительность, частая беготня или чрезмерное лазание и отвлекаемость) не имеют специфичности для биполярного расстройства, а также присутствуют при СДВГ. Кроме того, для тех исследователей, которые предположили, что мания может быть хронической (точка зрения меньшинства), может быть трудно дифференцировать биполярное расстройство и СДВГ, если поставщики медицинских услуг ищут конкретные эпизоды или перепады настроения.

Тем не менее, исследование Возняка и его коллег обеспечило более широкое признание сходства между СДВГ и начинающимся в детском возрасте биполярным расстройством. Они утверждали, что дети с СДВГ в их исследовании, которые проявляли гнев, оппозиционность и гиперактивное поведение, также соответствовали критериям DSM для биполярного расстройства, начинающегося в детстве. Они рекомендовали провести дополнительные исследования, чтобы определить, были ли у этих детей СДВГ, биполярное расстройство или и то, и другое. Кроме того, Луби и коллеги обнаружили, что клиницистам было сложно отличить оппозиционное поведение (часто встречающееся у ОВР) от грандиозности и эйфорического настроения, которые наблюдаются при биполярном расстройстве. В результате они предложили, чтобы поставщики медицинских услуг определяли, является ли оппозиционное поведение обобщенным или специфичным для отношений, чтобы помочь провести различие.

Помимо СДВГ и ОВР, Луби и Белден также предположили, что дошкольники с биполярным расстройством испытывали большую тяжесть депрессии и больше сопутствующих заболеваний, чем дошкольники с основным депрессивным расстройством. Тем не менее, многие из этих симптомов присутствовали и при других психических расстройствах, что затрудняло дифференциальную диагностику. Совсем недавно, чтобы лучше различать аффективные и поведенческие расстройства, впервые наблюдаемые в детстве, APA предложила новую диагностическую категорию - нарушение регуляции настроения (DMDD, ранее известное как тяжелое нарушение регуляции настроения и характера, например) для DSM-5. DMDD описывается как расстройство, которое характеризуется экстремальными, повторяющимися вспышками гнева (как физическими, так и словесными), которые непропорциональны провокации или стрессору, вызывающему вспышку, и несовместимы с уровнем развития детей. DMDD оказывается противоречивым дополнением к DSM-5, при этом некоторые исследователи высказывают значительные оговорки по поводу этого расстройства. Однако, учитывая его ссылку на нарушение регуляции настроения и эмоций, это расстройство может помочь в облегчении исследований причин, особенностей и лечения начинающегося в детском возрасте биполярного расстройства, поскольку исследователи продолжают пытаться дифференцировать одно расстройство от другого, учитывая, что биполярное расстройство оказывается расстройством, отличным от DMDD.

Тем не менее, биполярное расстройство, начинающееся в детском возрасте, в настоящее время признано и имеет общие черты с биполярным расстройством, начинающимся у взрослых. Например, исследователи предположили, что симптомы сохраняются в подростковом возрасте и во взрослом возрасте. Дальнейшая поддержка преемственности симптомов в процессе развития была поддержана семейными исследованиями, сравнивающими детей с биполярным расстройством с их родителями, у которых было биполярное расстройство, с помощью нейровизуализации и генетических исследований. Результаты этих исследований показали, что биполярное расстройство с началом в детстве может быть генетически нагруженным и однородным, что позволяет документально подтвердить сходство между членами семьи.

Учитывая проблемы, которые присутствуют при выявлении и диагностике биполярного расстройства у детей (особенно детей дошкольного возраста), может оказаться полезным рассмотреть парадигму валидации исследований Робинса и Гузе для выявления достоверного синдрома. Они предложили, чтобы синдром имел надежное клиническое описание, последовательную поддержку научных исследований, отличался от других клинических расстройств, данные последующих исследований, свидетельствующие о том, что клинические исходы пациентов схожи или не соответствуют критериям для другого расстройства, и доказательства повышенной распространенности в семейных исследованиях. Хотя конкретные соображения, которые необходимы для диагностики биполярного расстройства у детей, не совсем ясны (за пределами фактических критериев DSM), следует подчеркнуть тот факт, что эти дети испытывают значительные нарушения в семье, школе и социальном функционировании. Кроме того, эти дети демонстрируют плохое глобальное функционирование, чаще обращаются в психиатрические учреждения и предпринимают попытки самоубийства, что свидетельствует о серьезности проявления их симптомов.

С учетом этой информации можно было бы достичь большей специфичности и чувствительности при диагностике биполярного расстройства у детей. Например, метаанализ, проведенный Kowatch и коллегами, показал, что наиболее часто встречающиеся симптомы мании у детей включают повышенную энергичность, отвлекаемость и напряженную речь, причем 89%, 84% и 82% детей проявляют эти симптомы соответственно. Кроме того, 78% детей испытывали грандиозность, 72% детей испытывали снижение потребности во сне, 70% детей испытывали восторг / эйфорию, а 69% детей демонстрировали недальновидность. Напротив, самыми редкими симптомами, с которыми сталкивались дети с биполярным расстройством, были полет идей (56%) и гиперсексуальность (38%). Другие исследования показали, что примерно пятая часть детей с биполярным расстройством испытывают бред или галлюцинации во время приступов плохого настроения. Кроме того, психоз чаще встречался среди детей, соответствующих критериям биполярного расстройства, чем среди детей с СДВГ. Основываясь на этих результатах, определенные специфические симптомы также могут оказаться отличительными факторами при постановке диагноза биполярного расстройства у детей.

5.5. Раздражительность

Одним из симптомов, который, возможно, заслуживает большего внимания, чем другие, при попытке понять симптомы биполярного расстройства у детей, является раздражительность, что подчеркивает важный компонент биполярного критерия DSM-IV-TR “отчетливый период аномально повышенного, экспансивного или раздражительного настроения”. Фактически, обоснование промежуточных подтипов, описанных выше, заключалось в том, что раздражительность не является патогномоничной для биполярного расстройства, а скорее повсеместна в детской психопатологии, а также может возникать у типично развивающихся детей. Например, раздражительность может присутствовать по меньшей мере при шести детских расстройствах (например, тяжелом депрессивном расстройстве, генерализованном тревожном расстройстве, посттравматическом стрессовом расстройстве, СДВГ, ОВР, расстройстве поведения. В результате будет важно определить, является ли раздражительность детей частью биполярного расстройства или некоторых других расстройств.

Очевидно, что некоторые исследования показали, что раздражительность является важным маркером начинающегося в детстве биполярного расстройства, поскольку она может быть признаком тяжести. Например, Бидерман и коллеги предположили, что раздражительность у детей с биполярным расстройством “очень тяжелая, стойкая и в высшей степени инвалидизирующая и часто ассоциируется с насилием”. Кроме того, в своем мета-анализе Kowatch и коллеги предположили, что 81% детей с биполярным расстройством испытывали раздражительность. Тем не менее, учитывая, что ни один диагноз DSM не отражает симптоматику преимущественно тяжелой неэпизодической раздражительности, необходимо уделять больше внимания классификации этого симптома [68]. В частности, для того, чтобы симптомы раздражительности были полезны при постановке диагноза, потребовались бы определения раздражительности, учитывающие контекст, в котором она возникает, и ее эпизодичность и хроничность. В настоящее время DSM не определяет раздражительность, что затрудняет поставщикам медицинских услуг четкое определение этого симптома у детей. Однако в литературе существуют и другие определения. Например, K-SADS определил раздражительность как “гнев, капризность, дурной или вспыльчивый характер, обидчивость или раздражительность, обидчивый или легко раздражаемый”. Кроме того, в Расписании диагностических интервью для детей (DISC) раздражительность определяется как “капризность, гнев по отношению к людям, для которого у вас не было причин, возражения или вспышки гнева”. Детская шкала оценки депрессии также определяла раздражительность как “сварливый, раздражительный, огрызающийся, нахальный, не стал бы делать то, о чем тебя просили родители”. Тем не менее, трудно идентифицировать этот симптом с какой-либо степенью уверенности.

Другие подчеркивали важность раздражительности при постановке диагноза биполярного расстройства способом, более соответствующим предложениям Возняка и коллег. В таких случаях диагноз был бы рекомендован, если бы дети соответствовали критериям DSM с раздражительностью в качестве основного симптома и без присутствия восторга, грандиозности и эпизодичности. Тем не менее, некоторые исследования показали, что, возможно, не так много различий между теми детьми, которые проявляют эпизодическую раздражительность, и теми, кто проявляет эпизодический восторг. В частности, в исследовании Ханта и его коллег было отмечено, что эти две группы детей не отличаются частотой сопутствующих психиатрических заболеваний, тяжестью или продолжительностью болезни, а также семейным анамнезом мании. Основное различие между этими двумя группами заключалось в том, что у детей, проявляющих раздражительность, больше симптомов депрессии и злоупотребления алкоголем, а у детей, проявляющих восторженность, больше маниакальных симптомов. Третьи использовали некоторую комбинацию этих рекомендаций, считая раздражительность основным симптомом только в том случае, если она сопровождается приподнятым настроением или помпезностью. Учитывая эти несоответствия, необходимы исследования, чтобы внести дополнительную ясность в отношении относительной важности раздражительности, напыщенности и восторга при постановке диагноза биполярного расстройства у детей.

5.6. Регулирование эмоций

Хотя регулирование эмоций еще широко не изучено в контексте биполярного расстройства у детей, оно также может оказаться полезным для определения биполярных симптомов, которые испытывают дети. Те, у кого диагностировано биполярное расстройство, очевидно, испытывают трудности в регуляции своих эмоций. Это особенно верно для детей дошкольного возраста, населения, которому в последнее время уделяется много внимания и ведутся дебаты относительно диагностики биполярного расстройства. Например, несмотря на ключевые различия между подтипами начинающегося в детстве биполярного расстройства, предложенными Лейбенлуфтом и коллегами, дети в каждом из этих подтипов все еще испытывают общие нарушения в регуляции эмоций. В результате эмоциональная дисрегуляция может рассматриваться как важная характеристика биполярного расстройства, а также с учетом изменений энергии и когнитивных нарушений, которые могут сопровождать проявление биполярного расстройства.

Хотя Лейбенлуфт и коллеги концептуализировали начинающееся в детстве биполярное расстройство как имеющее фенотипы, эти фенотипы также можно рассматривать как находящиеся в спектре (аналогичном спектру, который сейчас используется для распространенных нарушений развития). На одном конце биполярного спектра расположен узкий подтип, поскольку он характеризуется классическими маниакально-депрессивными симптомами, обычно проявляющимися у взрослых. На другом полюсе биполярного спектра находится широкий подтип, характеризующийся крайне ослабленной, хронической и неэпизодической раздражительностью. Такой биполярный спектр предполагает, что биполярное расстройство состоит из различных степеней, серьезности и проявлений эмоциональной дисрегуляции и других симптомов. Как правило, поставщикам медицинских услуг выгодно использовать биполярный спектр у детей, потому что группа конкретных категориальных биполярных диагнозов может не охватывать всех детей, нуждающихся в лечении от биполярных симптомов, особенно если они не соответствуют точным критериям. Таким образом, хотя регулирование эмоций не рассматривается и не включено явно в DSM-5, может оказаться полезным изучить регуляцию эмоций при рассмотрении диагноза биполярного расстройства у детей. Тем не менее, Луби и Белден указали, что регуляцию эмоций трудно операционализировать и количественно оценить.

Таким образом, для обсуждения регуляции эмоций в контексте биполярного расстройства у детей потребуется определение. В самом базовом смысле регулирование эмоций включает в себя способность людей контролировать свои реакции, аффект, эмоции и настроение. Далее Дикштейн и Лейбенлуфт более подробно объяснили, что регуляция эмоций состоит из трех основных процессов, включая способность обнаруживать стимул в окружающей среде, генерировать эмоциональный отклик и обрабатывать или контролировать эмоцию. Если сформулировать просто, становится очевидным, что дети, страдающие расстройством биполярного спектра, испытывают эмоциональную дисрегуляцию, о чем свидетельствует их повышенная эмоциональная лабильность, интенсивность и реактивность. Однако другие исследователи обсуждали регуляцию эмоций с нейробиологической точки зрения. Например, префронтальные области мозга играют тормозящую роль в регуляции эмоций, тогда как подкорковые области (которые кодируют и представляют информацию об эмоциях) испытывают пониженную активацию. Сплав и Абрамсон также предположили, что теория дисрегуляции системы поведенческого подхода (BAS) может способствовать пониманию психосоциальных и биологических особенностей биполярного расстройства, при этом наблюдаемая лабильность настроения, энергии, мотивации, познания и активности связана с высокой чувствительностью к BAS (в отличие от последствий чрезмерной регуляции индивида). Исследователи отметили, однако, что тема регуляции эмоций по-прежнему вызывает много споров, поскольку не было единодушного согласия относительно ее точного определения или надлежащего измерения и оценки.

Чтобы еще больше усложнить ситуацию, эмоциональная дисрегуляция является частью типичного детского развития и присутствует у всех детей в определенные моменты времени. Тем не менее, нарушение эмоциональной регуляции становится признаком расстройства, когда оно явно наносит ущерб функционированию детей, не соответствует их возрасту с точки зрения развития и неуместно или непропорционально ситуационным или экологическим триггерам, с которыми сталкиваются дети. Как только эмоциональная дисрегуляция будет рассмотрена с точки зрения этого контекста развития, это может стать полезным соображением в контексте биполярного расстройства у детей. Фактически, Луби и Белден предположили, что на самом деле существуют две формы эмоциональной дисрегуляции, которые могут быть важны для возникновения биполярного расстройства в детском возрасте. Первая форма нарушения регуляции может быть описана как недостаточная регуляция и проявляется, когда дети не в состоянии достаточно регулировать свои эмоции. При этой форме нарушения регуляции эмоции выходят из-под контроля. Эмоциональная недостаточная регуляция также связана с поведенческая расторможенность, при которой дети испытывают трудности с контролем и модификацией своего неадекватного поведения и испытывают импульсивность, отсутствие сдержанности, чрезмерный подход и расторможенное поведение и речь в новых ситуациях. Недостаточная эмоциональная регуляция и поведенческая расторможенность могут привести к экстернализирующим проблемам у детей, даже у маленьких детей. И наоборот, вторая форма эмоциональной дисрегуляции может быть описана как чрезмерная регуляция и проявляется, когда дети слишком сильно регулируют свои эмоции. В результате их эмоции притупляются или приглушаются . Луби и Белден предположили, что чрезмерная эмоциональная регуляция также связана с поведенческим торможением и может привести к проблемам интернализации у детей, даже у маленьких детей. В целом, Хиршфельд-Беккер и коллеги предположили, что изучение совпадения и взаимосвязи между регуляцией эмоций и поведенческим торможением и расторможенностью должно оказаться продуктивной областью исследований в будущем.

Безусловно, обсуждение последствий как недостаточной, так и чрезмерной эмоциональной регуляции напоминает о характерных чертах биполярного расстройства у детей. Биполярное расстройство характеризуется как максимумами (мания), так и минимумами (депрессия), часто проявляющимися у детей в виде экстернализирующего и интернализующего поведения соответственно. Луби и Белден концептуализировали начинающееся в детстве биполярное расстройство как комбинацию эмоциональной недостаточной и чрезмерной регуляции, способствующей такому проблемному поведению. Они предположили, что экстернализирующие проблемы у детей (особенно маленьких детей) являются результатом недостаточной регуляции отрицательно выраженных эмоций (например, гнева) и аффекта. Кроме того, они предположили, что проблемы интернализации у детей (особенно маленьких детей) могут быть вызваны совокупностью эмоциональных регуляторных и поведенческих трудностей, включая чрезмерную регуляцию детьми эмоций с положительной валентностью (например, радости), недостаточную регуляцию эмоций с отрицательной валентностью (например, печали) и подавленную поведенческую способность генерировать чувства удовольствия. Одновременное проявление такого экстернализирующего и интернализующего поведения может свидетельствовать о быстрой цикличности и смешанных эпизодах, оба из которых, как считается, чаще встречаются у детей. Однако эмоциональная дисрегуляция также может быть использована для объяснения более классических проявлений биполярного расстройства у детей. Например, дети могут недооценивать положительно выраженные эмоции (например, счастье), что приводит к приподнятому настроению, характерному для мании у взрослых.

Хотя исследования начинают рассматривать эмоциональную дисрегуляцию как симптом начинающегося в детстве биполярного расстройства, эмоциональная дисрегуляция также может быть характерной чертой многих других детских расстройств (например, СДВГ, OВР, расстройства поведения). Поэтому медицинские работники по-прежнему должны проявлять осторожность при обследовании детей, которые, как они подозревают, могут находиться в биполярном спектре из-за трудностей с регулированием эмоций. Одного симптома нарушения эмоциональной регуляции, конечно, недостаточно для постановки диагноза у детей с биполярным расстройством (или любым другим расстройством, если уж на то пошло). Однако несколько исследователей предположили, что эмоциональная дисрегуляция и поведенческая расторможенность, вероятно, являются ранними маркерами биполярного расстройства. Хотя диагноз не может быть поставлен только на основании наличия раннего маркера или продрома, такие доказательства могут позволить поставщикам медицинских услуг внимательно наблюдать за теми детьми, которые с наибольшей вероятностью подвержены риску из-за эмоциональной дисрегуляции, и контролировать их на предмет более поздних симптомов биполярного расстройства. Такой мониторинг также позволит исследователям проводить продольные исследования в области эмоциональной дисрегуляции и биполярных симптомов.

Чтобы обеспечить дальнейшее сужение фокуса, эмоциональная реактивность может быть особенно важным компонентом эмоциональной дисрегуляции. Фактически, дети с биполярным расстройством, по-видимому, испытывают трудности с повышенной эмоциональной реактивностью. Например, Чанг и коллеги предположили, что дети, подверженные риску развития биполярного расстройства, испытывают трудности с реактивностью. Они обнаружили, что дети родителей, страдающих биполярным расстройством, демонстрировали трудности с эмоциональной реактивностью, продолжая проявлять гнев или депрессию, несмотря на то, что их утешал другой человек. Кроме того, основываясь на отчетах родителей, Луби и коллеги обнаружили повышенную эмоциональную реактивность и у детей с биполярным расстройством. Например, они обнаружили, что после стимулирующего события, вызывающего радость, дошкольники, у которых было диагностировано биполярное расстройство, выражали значительно более высокий уровень радости, чем обычно развивающиеся сверстники, через 30 и 60 минут после события. Эти дошкольники сохраняли значительно более высокий уровень радости во время ланча и за ужином. Дошкольники с биполярным расстройством также выражали значительно более высокий уровень грусти после события, вызывающего грусть, через 30 минут после события. Кроме того, эти дошкольники выражали значительно более высокий уровень гнева изначально и через 30 минут после события, вызвавшего гнев. Такие результаты согласуются с результатами Gruber et al., которые обнаружили, что межэпизодное биполярное расстройство у взрослых связано с большим размышлением о положительных и отрицательных эмоциях и что это размышление связано с течением болезни.

Исследование Луби и его коллег также выявило некоторые интригующие результаты, которые могут помочь исследователям и клиницистам провести различие между дошкольниками с биполярным расстройством и дошкольниками с другими расстройствами деструктивного поведения. Дошкольники с биполярным расстройством демонстрировали значительно более высокий уровень радости, чем деструктивные дошкольники, через 30 и 60 минут после вызывающего радость события и во время обеда. Дошкольники с биполярным расстройством также выражали значительно более высокий уровень грусти через 30 и 60 минут после события, вызвавшего это чувство, и перед сном. Кроме того, дошкольники с биполярным расстройством выражали значительно более высокие уровни начального гнева и озлобленности через 30 и 60 минут после события, вызвавшего эту эмоцию. Эти данные продемонстрировали, что маленькие дети с биполярным расстройством испытывают трудности с регулированием эмоций и их интенсивностью в течение длительных периодов времени. Эти различия в реакциях указывают на повышенную эмоциональную реактивность и интенсивность, проявляемую маленькими детьми с биполярным расстройством, но не с другими видами деструктивного поведения. Таким образом, наблюдения за эмоциональной реактивностью могут помочь в сложной дифференциальной диагностике хотя также следует признать, что эмоциональная регуляция не специфична для биполярного расстройства и может оказаться важной и при других диагнозах.