Описание расстройств настроения
Описание расстройств настроения
Расстройства настроения часто называют аффективными расстройствами, поскольку аффект - это внешнее проявление настроения, эмоция, которая ощущается внутренне. Депрессия и мания часто рассматриваются как противоположные концы аффективного спектра или спектра настроения. В классическом мании и депрессии “поляки” друг от друга, таким образом создавая условия униполярной депрессии (т. е. пациентов, которые испытывают вниз или депрессивный полюс) и биполярного (т. е. пациентов, которые в разное время опыта либо вверх [то есть маниакально] полюс или вниз [то есть, подавленное] полюс). Депрессия и мания могут даже возникать одновременно, что называется смешанным состоянием настроения. Мания также может проявляться в меньшей степени, известной как гипомания, или так быстро переключаться между манией и депрессией, что это называется быстрой цикличностью.
Расстройства настроения можно с пользой визуализировать не только для того, чтобы отличать разные расстройства настроения друг от друга, но и для обобщения течения болезни у отдельных пациентов, отображая их на карте настроения. Таким образом, настроение варьируется от гипомании до мании в верхней части, до эутимии (или нормального настроения) в середине, до дистимии и депрессии в нижней части (рисунок 6-1). Наиболее распространенным и легко распознаваемым расстройством настроения является большое депрессивное расстройство (рисунок 6-2) с единичными или повторяющимися эпизодами. Дистимия - менее тяжелая, но продолжительная форма депрессии (рисунок 6-3). Иногда говорят, что у пациентов с тяжелым депрессивным эпизодом, у которых наблюдается плохое восстановление между эпизодами, только до уровня дистимии, за которым следует еще один эпизод большой депрессии, наблюдается “двойная депрессия”, чередующаяся с большой депрессией и дистимией, но не переходящая в ремиссию (рисунок 6-4).
Рисунок 6-1. Приступы настроения. Биполярное расстройство обычно характеризуется четырьмя типами эпизодов болезни: маниакальным, сильно депрессивным, гипоманиакальным и смешанным. У пациента может быть любая комбинация этих эпизодов в течение болезни; субсиндромальные маниакальные или депрессивные эпизоды также возникают в течение болезни, и в этом случае симптомов недостаточно или они недостаточно серьезны, чтобы соответствовать диагностическим критериям для одного из этих эпизодов. Таким образом, проявления расстройств настроения могут сильно различаться.
Рисунок 6-2. Большая депрессия. Большая депрессия является наиболее распространенным расстройством настроения и определяется возникновением по крайней мере одного серьезного депрессивного эпизода, хотя у большинства пациентов будут возникать повторяющиеся эпизоды.
Рисунок 6-3. Дистимия. Дистимия - менее тяжелая форма депрессии, чем большая депрессия, но длительная (более 2 лет) и часто непрекращающаяся.
Рисунок 6-4. Двойная депрессия. Пациенты с непрекращающейся дистимией, которые также испытывают наложение одного или нескольких основных депрессивных эпизодов, описываются как страдающие двойной депрессией. Это также форма повторяющихся серьезных депрессивных эпизодов с плохим восстановлением между эпизодами.
У пациентов с биполярным расстройством I наблюдаются полномасштабные маниакальные эпизоды или смешанные эпизоды мании с депрессией, за которыми часто следует депрессивный эпизод (рисунок 6-5). Когда мания повторяется по меньшей мере четыре раза в год, это называется быстрой цикличностью (рисунок 6-6A). У пациентов с биполярным расстройством I типа также могут наблюдаться быстрые переходы от мании к депрессии и обратно (рисунок 6-6B). По определению, это происходит по крайней мере четыре раза в год, но может происходить гораздо чаще.
Рисунок 6-5. Биполярное расстройство I типа. Биполярное расстройство I типа определяется как возникновение по крайней мере одного маниакального или смешанного (полная мания и полная депрессия одновременно) эпизода. Пациенты с биполярным расстройством I типа обычно также испытывают серьезные депрессивные эпизоды, хотя это не обязательно для постановки диагноза биполярного расстройства I.
А. Мания быстрой езды на велосипеде. Течение биполярного расстройства может быть быстрым, что означает, что в течение 1 года происходит по крайней мере четыре эпизода. Это может проявляться в виде четырех отдельных маниакальных эпизодов, как показано здесь. У многих пациентов с этой формой расстройства настроения смены настроения происходят гораздо чаще, чем четыре раза в год.
B. Быстрые циклические переключения. Курс быстрой циклической терапии (по крайней мере, четыре отдельных приступа настроения в течение 1 года) также может проявляться в виде быстрых переключений между маниакальными и депрессивными эпизодами.
Биполярное расстройство II типа характеризуется по крайней мере одним гипоманиакальным эпизодом, который следует за депрессивным эпизодом (рисунок 6-7). Циклотимическое расстройство характеризуется перепадами настроения, которые не так серьезны, как полная мания и полная депрессия, но все же нарастают и ослабевают выше и ниже границ нормального настроения (рисунок 6-8). Могут быть меньшие степени отклонения от нормального настроения, которые являются стабильными и персистирующими, включая как депрессивный темперамент (ниже нормального настроения, но не расстройство настроения), так и гипертимный темперамент (выше нормального настроения, но также не расстройство настроения) (Рисунок 6-9). Темпераменты - это личностные стили реагирования на стимулы окружающей среды, которые могут быть наследуемыми паттернами, присутствующими в раннем возрасте и сохраняющимися на протяжении всей жизни; темпераменты включают такие независимые личностные аспекты, как стремление к новизне, избегание вреда и добросовестность. У некоторых пациентов могут быть темпераменты, связанные с настроением, и это может сделать их уязвимыми к расстройствам настроения, особенно расстройствам биполярного спектра, в более позднем возрасте.
Рисунок 6-7. Биполярное расстройство II типа. Биполярное расстройство II типа определяется как течение болезни, состоящее из одного или нескольких серьезных депрессивных эпизодов и, по крайней мере, одного гипоманиакального эпизода.
Рисунок 6-8. Циклотимическое расстройство. Циклотимическое расстройство характеризуется перепадами настроения между гипоманией и дистимией, но без каких-либо полных маниакальных или серьезных депрессивных эпизодов.
Рисунок 6-9. Темпераменты. Не все изменения настроения патологичны. Лица с депрессивным темпераментом могут быть постоянно грустными или апатичными, но не соответствуют критериям дистимии и не обязательно испытывают какие-либо функциональные нарушения. Однако люди с депрессивным темпераментом могут подвергаться большему риску развития расстройства настроения в более позднем возрасте. Гипертимный темперамент, при котором настроение выше нормы, но не патологическое, включает в себя стабильные характеристики, такие как экстраверсия, оптимизм, жизнерадостность, импульсивность, чрезмерная уверенность, грандиозность и отсутствие сдержанности. Лица с гипертимным темпераментом могут подвергаться большему риску развития расстройства настроения в более позднем возрасте.
Со строгой диагностической точки зрения наше обсуждение расстройств настроения теперь может быть в основном завершено. Однако растет понимание того, что у многих пациентов, наблюдаемых в клинической практике, расстройство настроения недостаточно хорошо описывается вышеуказанными категориями. Формально они назывались бы “не указано иное” или “NOS”, но это создает огромную единую категорию для многих пациентов, которая противоречит богатству и сложности их симптомов. Все чаще такие пациенты рассматриваются как принадлежащие в целом к “биполярному спектру” (рисунок 6-10) и, в частности, к одной из нескольких дополнительных описательных категорий, которые были предложены такими экспертами, как Хагоп Акискал (рисунки с 6-10 по 6-20).
Рисунок 6-10. Биполярный спектр. Существуют огромные различия в описании пациентов с биполярным расстройством. Исторически биполярное расстройство классифицировалось как I, II или не указано иначе (NOS). Вместо этого, возможно, было бы полезнее рассматривать этих пациентов как принадлежащих к биполярному спектру и определять подкатегории проявлений, как это было сделано Акискалом и другими экспертами и как показано на следующих нескольких рисунках.
Биполярное расстройство ¼ (0,25)
Одно расстройство настроения, которое часто считается “не совсем биполярным” и иногда называется биполярной ¼ (или 0,25), обозначает нестабильную форму однополярной депрессии, которая реагирует иногда быстро, но неустойчивым образом на антидепрессанты, последние иногда называют антидепрессантами “какашками” (рисунок 6-11). У этих пациентов нестабильное настроение, но не формальное биполярное расстройство, однако им может помочь стабилизирующее настроение лечение в сочетании с сильными антидепрессантами.
Рисунок 6-11. Биполярное расстройство. У некоторых пациентов могут проявляться только симптомы депрессии, но при этом наблюдается быстрый, но неустойчивый ответ на лечение антидепрессантами (иногда называемый быстрым “выбрасыванием какашек”). Хотя у таких пациентов могут отсутствовать спонтанные симптомы настроения выше нормы, потенциально им могло бы помочь лечение, стабилизирующее настроение. Эту презентацию можно назвать биполярной ¼ (или биполярной 0,25).
Биполярное ½ (0,5) и шизоаффективное расстройства
Другой тип расстройства настроения разные эксперты называют по-разному, от биполярного расстройства ½ (или 0,5) до “шизобиполярного расстройства” и “шизоаффективного расстройства” (рисунок 6-12). На протяжении более столетия эксперты обсуждали, являются ли психотические расстройства дихотомичными с расстройствами настроения (рисунок 6-13A) или являются частью непрерывного спектра заболеваний от психоза до настроения (рисунок 6-13B).
Рисунок 6-12. Биполярный ½. Биполярное расстройство ½ (0,5) было описано как шизобиполярное расстройство, которое сочетает положительные симптомы психоза с маниакальными, гипоманиакальными и депрессивными эпизодами.
А. Шизофрения и биполярное расстройство: модель дихотомического заболевания. Шизофрения и биполярное расстройство концептуализируются как дихотомические расстройства и как принадлежащие к континууму. В модели дихотомического заболевания шизофрения состоит из хронического, непрекращающегося психоза с ожидаемыми неблагоприятными исходами. Биполярное расстройство состоит из циклических маниакальных и других приступов настроения и имеет лучшие ожидаемые результаты, чем шизофрения. Третьим отдельным расстройством является шизоаффективное расстройство, характеризующееся психозом и манией, а также другими симптомами настроения.
Б. Шизофрения и биполярное расстройство: модель непрерывного заболевания. Шизофрения и биполярное расстройство концептуализируются как дихотомические расстройства и как принадлежащие к континууму. В модели непрерывного заболевания шизофрения и расстройства настроения относятся к континууму, в котором психоз, бред и параноидальное избегающее поведение находятся на одной крайности, а депрессия и другие симптомы настроения - на другой. В середине находятся психотическая депрессия и шизоаффективное расстройство.
Модель дихотомического заболевания основана на традициях Крепелина и предполагает, что шизофрения - это хроническое непрекращающееся заболевание с плохим исходом и снижением функции, тогда как биполярное расстройство - это циклическое заболевание с лучшим исходом и хорошим восстановлением функции между эпизодами. Однако ведутся ожесточенные споры о том, как определить границы между этими двумя заболеваниями. Существует мнение, что случаи с перекрывающимися симптомами и промежуточными течениями заболевания можно рассматривать как третье заболевание, шизоаффективное расстройство. Сегодня многие определяют эту границу с идеей о том, что “даже след шизофрении является шизофренией”. С этой “шизофренически ориентированной точки зрения” многие перекрывающиеся случаи психотической мании и психотической депрессии можно рассматривать либо как формы шизофрении, либо как шизоаффективное расстройство как форму шизофрении с аффективными симптомами. Конкурирующая точка зрения в рамках дихотомической модели заключается в том, что “даже след нарушения настроения является расстройством настроения”. С этой “ориентированной на настроение точки зрения” многие перекрывающиеся случаи психотической мании и психотической депрессии можно рассматривать либо как формы расстройства настроения / биполярного расстройства, либо как шизоаффективное расстройство как форму расстройства настроения / биполярного расстройства с психотическими симптомами. Когда у пациентов наблюдается смесь симптомов настроения и психоза, очевидно, может быть очень трудно определить, есть ли у них психотическое расстройство, такое как шизофрения, расстройство настроения, такое как биполярное расстройство, или третье состояние, шизоаффективное расстройство. Некоторые даже хотят полностью исключить диагноз шизоаффективного расстройства.
Сторонники дихотомической модели указывают, что методы лечения шизофрении отличаются от методов лечения биполярного расстройства, поскольку литий редко помогает при шизофрении, а противосудорожные стабилизаторы настроения имеют ограниченную эффективность при психотических симптомах при шизофрении и, возможно, только в качестве усиливающих средств. Лечение шизоаффективного расстройства может включать как лечение шизофрении, так и лечение биполярного расстройства. Текущие дебаты в рамках дихотомической модели таковы: если у вас биполярное расстройство, есть ли у вас хороший исход? – но если у вас шизофрения, есть ли у вас плохой исход? – и какие генетические и биологические маркеры, а не клинические симптомы, могут отличить одну дихотомическую сущность от другой?
Модель непрерывного заболевания предполагает, что психотические расстройства и расстройства настроения являются проявлениями одного сложного набора расстройств, который выражается по всему спектру, на одном конце шизофрения (плюс шизофрениформное расстройство, кратковременное психотическое расстройство, бредовое расстройство, общее психотическое расстройство, субсиндромальный / продромальный психоз сверхвысокого риска, шизотипические, параноидальные, шизоидные и даже избегающие расстройства личности), и на другом конце биполярные расстройства / расстройства настроения (мания, депрессия, смешанные состояния, меланхолическая депрессия, атипичная депрессия, кататоническая депрессия, послеродовая депрессия, психотическая депрессия, сезонное аффективное расстройство), с шизоаффективным расстройством посередине, сочетающим черты положительных симптомов психоза с маниакальными, гипоманиакальными или депрессивными эпизодами (рисунок 6-13B).
Современная геномика предполагает, что спектр - это не отдельное заболевание, а комплекс из сотен, если не тысяч различных заболеваний, с перекрывающимися генетическими, эпигенетическими и биомаркерами, а также с перекрывающимися клиническими симптомами и функциональными исходами. Сторонники континуальной модели отмечают, что методы лечения шизофрении в настоящее время во многом совпадают с методами лечения биполярного расстройства, поскольку атипичные нейролептики второго поколения эффективны при положительных симптомах шизофрении, психотической мании и психотической депрессии, а также эффективны при непсихотической мании, биполярной депрессии и униполярной депрессии. Эти же атипичные нейролептики второго поколения эффективны при спектре симптомов шизоаффективного расстройства. С точки зрения непрерывного заболевания, отказ от назначения препаратов, стабилизирующих настроение, может привести к неоптимальному облегчению симптомов у пациентов с психозом, даже у тех, чьи ярко выраженные или бросающиеся в глаза психотические симптомы маскируют или отвлекают врачей от наблюдения основных и, возможно, более тонких симптомов настроения. В модели непрерывного заболевания шизофрению можно рассматривать как крайний предел спектра тяжести расстройств настроения, а не как заболевание, не связанное с расстройством настроения. Таким образом, шизофрения может иметь общие с шизоаффективным расстройством тяжелые психотические симптомы, которые скрывают симптомы настроения, хроническое течение, исключающее цикличность, устойчивость к антипсихотическому лечению и выраженные негативные симптомы, но при этом быть просто тяжелой формой того же заболевания. В модели непрерывного заболевания шизоаффективное расстройство было бы более легкой формой заболевания с менее тяжелыми психотическими признаками и более выраженными особенностями настроения.
Биполярное расстройство I½ (1.5)
Хотя у пациентов с затяжной или рецидивирующей гипоманией без депрессии формально не диагностируется биполярное расстройство II типа, они определенно являются частью биполярного спектра и могут извлечь пользу из стабилизаторов настроения, которые изучались в основном при биполярном расстройстве I типа (рисунок 6-14). В конечном итоге у таких пациентов часто развивается серьезный депрессивный эпизод, и их диагноз затем меняется на биполярное расстройство II типа, но тем временем их можно лечить от гипомании, сохраняя бдительность в отношении будущего возникновения серьезного депрессивного эпизода.
Рисунок 6-14. Биполярное расстройство I½. Формальный диагноз биполярного расстройства II требует наличия не только гипоманиакальных эпизодов, но и депрессивных эпизодов. Однако некоторые пациенты могут испытывать рецидивирующую гипоманию, не испытывая депрессивного эпизода – проявление, которое можно назвать биполярным расстройством I½. Эти пациенты могут подвергаться риску развития в конечном итоге депрессивного эпизода и являются кандидатами на лечение, стабилизирующее настроение, хотя никакое лечение официально не одобрено для этого состояния.
Биполярное расстройство II степени (2.5)
Биполярный II½ - это обозначение пациентов с циклотимией, у которых развиваются серьезные депрессивные эпизоды (рисунок 6-15). Многие пациенты с циклотимией просто считаются “капризными” и не обращаются к специалистам, пока не испытают полноценные депрессивные эпизоды. Важно распознавать пациентов с этой частью биполярного спектра, потому что лечение их основных депрессивных эпизодов монотерапией антидепрессантами может фактически вызвать повышенную цикличность настроения или даже вызвать полноценный маниакальный эпизод, точно так же, как это может произойти у пациентов с биполярными депрессивными эпизодами I или II типа.
Рисунок 6-15. Биполярный II½. У пациентов может наблюдаться серьезный депрессивный эпизод в контексте циклотимического темперамента, который характеризуется колебаниями между гипертимными или гипоманиакальными состояниями (выше нормы) и депрессивными или дистимическими состояниями (ниже нормы), на фоне которых возникает серьезный депрессивный эпизод (биполярный II½). Лица с циклотимическим темпераментом, которых лечат от основных депрессивных эпизодов, могут подвергаться повышенному риску цикличности настроения, вызванной антидепрессантами.
Биполярное расстройство III (3.0)
Пациентов, у которых развивается маниакальный или гипоманиакальный эпизод на фоне приема антидепрессантов, иногда называют биполярным III (рисунок 6-16). Однако, согласно формальным диагностическим критериям, когда антидепрессант вызывает манию или гипоманию, диагноз ставится не биполярное расстройство, а скорее “расстройство настроения, вызванное употреблением психоактивных веществ”. Многие эксперты не согласны с этим обозначением и считают, что пациенты, у которых наблюдается гипоманиакальная реакция на антидепрессанты, делают это из-за расстройства биполярного спектра, и их правильнее диагностировать как биполярное расстройство III типа (рисунок 6-16), пока они не испытают спонтанный маниакальный или гипоманиакальный эпизод без приема лекарств, после чего их диагноз будет биполярным I или II соответственно. В то же время полезно обозначение биполярного расстройства III, напоминающее клиницистам, что такие пациенты не являются хорошими кандидатами для монотерапии антидепрессантами.
Рисунок 6-16. Биполярное расстройство III степени. Хотя Руководство по диагностике и статистике психических расстройств, четвертое издание (DSM-IV), определяет вызванную антидепрессантами (гипо) манию как расстройство настроения, вызванное употреблением психоактивных веществ, некоторые эксперты полагают, что лица, которые испытывают вызванную употреблением психоактивных веществ (гипо) манию, на самом деле предрасположены к этим состояниям настроения и, следовательно, принадлежат к биполярному спектру (биполярный III).
Биполярное расстройство III ½ (3.5)
Вариант этого биполярного расстройства III степени был назван биполярным III½, для обозначения типа биполярного расстройства, связанного со злоупотреблением психоактивными веществами (рисунок 6-17). Хотя некоторые из этих пациентов могут употреблять вещества, которыми злоупотребляют, для лечения депрессивных эпизодов, другие ранее испытывали естественную или вызванную наркотиками манию и принимают вещества, которыми злоупотребляют, чтобы вызвать манию. Такое сочетание биполярного расстройства со злоупотреблением психоактивными веществами является формулой хаоса и часто может быть историей пациента до обращения за лечением к специалисту в области психического здоровья.
Рисунок 6-17. Биполярное расстройство III½. Биполярное расстройство III½ (3.5) - это биполярное расстройство со злоупотреблением психоактивными веществами, при котором злоупотребление психоактивными веществами связано с попытками достичь гипомании. Таких пациентов следует тщательно обследовать, чтобы определить, возникала ли когда-либо (гипо)мания в отсутствие злоупотребления психоактивными веществами.
Биполярное расстройство IV типа - это ассоциация депрессивных эпизодов с ранее существовавшим гипертимным темпераментом (рисунок 6-18). Пациенты с гипертимией часто являются жизнерадостными, оптимистичными, высокопроизводительными, успешными личностями со стабильным темпераментом в течение многих лет, а затем внезапно впадают в тяжелую депрессию. В таких случаях может быть полезно проявлять бдительность в отношении необходимости большего, чем монотерапия антидепрессантами, если пациент не реагирует на такое лечение, или если у пациента развивается быстрая цикличность, или гипоманиакальные, или смешанные состояния в ответ на антидепрессанты. Несмотря на отсутствие формального биполярного расстройства, такие пациенты могут лучше всего реагировать на стабилизаторы настроения.
Рисунок 6-18. Биполярное расстройство IV степени. Биполярное расстройство IV степени наблюдается у лиц с длительным и стабильным гипертимным темпераментом, в который вторгается серьезный депрессивный эпизод. Лица с гипертимным темпераментом, которых лечат от депрессивных эпизодов, могут подвергаться повышенному риску цикличности настроения, вызванной антидепрессантами, и вместо этого могут лучше реагировать на стабилизаторы настроения.
Биполярное расстройство V (5.0)
Биполярное расстройство V - это депрессия со смешанной гипоманией (рисунок 6-19). Формальные диагностические критерии смешанных состояний требуют полного выражения как депрессии, так и мании одновременно, но в реальном мире у многих пациентов с депрессией могут быть дополнительные симптомы, которые квалифицируются только как гипомания или субсиндромальная гипомания, или даже всего лишь несколько маниакальных симптомов или только легкие маниакальные симптомы. Депрессия, одновременная с полной гипоманией, представлена на рисунке 6-1 и рисунке 6-5 и требует лечения, стабилизирующего настроение, а не монотерапии антидепрессантами. Обсуждается вопрос о том, должна ли существовать отдельная диагностическая категория для депрессии с подпороговой гипоманией; некоторые эксперты полагают, что до половины пациентов с большой депрессией также имеют пожизненный анамнез субсиндромальной гипомании, и что у этих пациентов гораздо больше шансов прогрессировать до официального диагноза биполярного расстройства. Пациенты с депрессией и подпороговой гипоманией, как правило, имеют худший исход, больше эпизодов плохого настроения, больше нарушений в работе, чаще имеют члена семьи с манией или другим биполярным расстройством и имеют раннее начало депрессии. При депрессии с субсиндромальной гипоманией может быть важнее подчеркнуть гиперактивность, а не просто повышение настроения, и продолжительность всего 2 дня в отличие от 4 дней, требуемых в большинстве диагностических систем для гипомании. Вопрос о том, можно ли лечить этих пациентов монотерапией антидепрессантами без провоцирования мании или вместо этого требуются средства с потенциально более выраженными побочными эффектами, такие как стабилизаторы настроения, литий и / или атипичные нейролептики, все еще находится в стадии расследования.
Рисунок 6-19. Биполярное расстройство V. Биполярное расстройство V определяется как основные депрессивные эпизоды с гипоманиакальными симптомами, возникающими во время основного депрессивного эпизода, но без присутствия отдельных гипоманиакальных эпизодов. Поскольку симптомы не соответствуют полным критериям мании, у этих пациентов не будет считаться полноценный смешанный эпизод, но, тем не менее, они проявляют смешанную картину и могут потребовать лечения, стабилизирующего настроение, в отличие от монотерапии антидепрессантами.
Состояния, связанные с депрессией, смешанной с субсиндромальной гипоманией, включают другие состояния настроения, при которых не достигнуты полные диагностические критерии, начиная от полных смешанных состояний (как диагностические критерии полной мании [M], так и диагностические критерии полной депрессии [D]) до депрессии с гипоманией или только несколькими гипоманиакальными симптомами (mD), как уже обсуждалось. Кроме того, другие комбинации мании и депрессии варьируются от полной мании с несколькими депрессивными симптомами (МД, иногда также называемая “дисфорической” манией) до субсиндромальных, но нестабильных состояний, характеризующихся некоторыми симптомами как мании, так и депрессии, но не диагностируемых ни тем, ни другим (мд) (Таблица 6-1). Все эти состояния отличаются от униполярной депрессии и относятся к биполярному спектру; они могут потребовать лечения теми же препаратами, которые используются для лечения биполярного расстройства I или II типа, с соответствующей осторожностью при монотерапии антидепрессантами. Только потому, что пациент находится в депрессии, это не означает, что ему или ей следует начинать лечение с антидепрессантов. Пациенты со смешанными состояниями депрессии и мании могут быть особенно уязвимы к индукции активации, возбуждения, быстрой цикличности, дисфории, гипомании, маниакальности или суицидальности при лечении антидепрессантами, особенно без сопутствующего применения стабилизаторов настроения или атипичных нейролептиков.
Таблица 6-1 Смешанные состояния мании и депрессии
Полные диагностические критерии как для мании, так и для депрессии
Депрессия с некоторыми маниакальными симптомами
Мания с некоторыми депрессивными симптомами
Субсиндромальная мания и субсиндромальная депрессия
Продром или предсимптоматическое состояние неполной ремиссии
Биполярное расстройство VI (6.0)
Наконец, биполярное расстройство ВИ (рисунок 6-20) представляет собой биполярность в условиях деменции, когда ее можно ошибочно отнести к поведенческим симптомам деменции, а не распознавать и лечить как сопутствующее состояние настроения с помощью стабилизаторов настроения и даже атипичных нейролептиков.
Рисунок 6-20. Биполярное расстройство ВИ. Другой подкатегорией в пределах биполярного спектра может быть “биполярность в условиях деменции”, называемая биполярным расстройством ВИ. Нестабильность настроения здесь начинается в позднем возрасте, за которой следуют нарушение внимания, раздражительность, снижение влечения и нарушение сна. Первоначально может показаться, что расстройство связано с деменцией или считается униполярной депрессией, но оно, вероятно, усугубляется антидепрессантами и может реагировать на стабилизаторы настроения.
В рамках биполярного спектра можно описать еще много подтипов расстройств настроения. Важная вещь, которую следует вынести из этого обсуждения, заключается в том, что не у всех пациентов с депрессией имеется серьезное депрессивное расстройство, требующее лечения монотерапией антидепрессантами, и что в биполярном спектре существует множество состояний расстройства настроения, помимо биполярных расстройств I и II типа.
Можно ли отличить однополярную депрессию от биполярной депрессии?
Одним из важных достижений в области расстройств настроения в последние годы фактически является признание того, что многие пациенты, которые когда-то считались страдающими серьезным депрессивным расстройством, на самом деле имеют форму биполярного расстройства, особенно биполярное расстройство II типа или одно из состояний в пределах биполярного спектра (рисунок 6-21). Поскольку пациенты с симптоматическим биполярным расстройством проводят гораздо больше времени в депрессивном состоянии, а не в маниакальном, гипоманиакальном или смешанном состоянии, это означает, что многим пациентам с депрессией в прошлом ошибочно ставили диагноз однополярной большой депрессии и лечили монотерапией антидепрессантами вместо того, чтобы диагностировать расстройство биполярного спектра, и лечили сначала литием, противосудорожными стабилизаторами настроения и / или атипичными нейролептиками, прежде чем добавлять антидепрессант, если антидепрессант вообще используется.
Рисунок 6-21. Распространенность расстройств настроения. В последние годы произошел сдвиг парадигмы в плане распознавания и диагностики пациентов с расстройствами настроения. То есть многие пациенты, которых когда-то считали страдающими серьезным депрессивным расстройством (старая парадигма, слева), теперь признаны страдающими биполярным расстройством II типа или другой формой биполярного заболевания в пределах биполярного спектра (меняющаяся парадигма, справа).
До половины пациентов, которых когда-то считали страдающими униполярной депрессией, теперь считаются страдающими расстройством биполярного спектра (рисунок 6-21), и хотя они не обязательно являются хорошими кандидатами для монотерапии антидепрессантами, часто именно такое лечение они получают, когда биполярная природа их состояния не распознается. Лечение антидепрессантами пациентов с нераспознанным биполярным расстройством может не только усиливать цикличность настроения, смешанные состояния и переход к гипомании и маниакальности, как упоминалось выше, но также может способствовать увеличению суицидальности у молодых пациентов, получающих антидепрессанты, т. е. детей и взрослых моложе 25 лет.
Таким образом, становится важным определить, страдает ли пациент с депрессией расстройством биполярного спектра или однополярным основным депрессивным расстройством. Как это можно сделать? В действительности пациенты с однополярной или биполярной депрессией часто имеют идентичные текущие симптомы, поэтому получение профиля текущей симптоматики, очевидно, недостаточно для отличия однополярной депрессии от биполярной. Частично ответом может быть постановка двух вопросов, приведенных в таблице 6-2, а именно: “Кто твой папа?” и “Где твоя мама?”
Таблица 6-2 Это униполярная или биполярная депрессия? Вопросы к заданию
· психиатрические госпитализации?
· кто-нибудь принимал литий, стабилизаторы настроения, нейролептики, антидепрессанты?
Это могут быть признаки расстройства униполярного или биполярного спектра у родственников.
Мне нужно получить дополнительную информацию о вас от кого-то из ваших близких, например, от вашей матери или супруга.
Пациентам может особенно не хватать понимания своих маниакальных симптомов и они занижают их.
“Кто твой папа?” может означать “какова история твоей семьи?”, поскольку родственник первой степени с расстройством биполярного спектра может дать четкий намек на то, что у пациента также расстройство биполярного спектра, а не униполярная депрессия. “Где твоя мама?” может означать “Мне нужно узнать дополнительную историю болезни у кого-то еще из твоих близких”, поскольку пациенты склонны занижать информацию о своих маниакальных симптомах, а проницательность и наблюдения стороннего информатора, такого как мать или супруг (а), могут описать историю болезни, сильно отличающуюся от той, которую сообщает пациент, и, таким образом, помочь установить диагноз биполярного спектра, который сами пациенты не воспринимают или отрицают. Некоторые признаки, но недостаточные для достоверности диагностики, могут даже исходить из текущих симптомов, указывающих на депрессию биполярного спектра, такие как более продолжительный сон, переедание, сопутствующая тревога, двигательная заторможенность, лабильность настроения, психотические симптомы или мысли о самоубийстве (рисунок 6-22). Намеки на то, что депрессия может относиться к биполярному спектру, также могут исходить из течения нелеченной болезни, предшествовавшей текущим симптомам, таких как ранний возраст начала, высокая частота депрессивных симптомов, большая доля времени, проведенного больным, и резкое ослабление или появление симптомов. Предшествующей реакцией на антидепрессанты, которая предполагает биполярную депрессию, могут быть множественные отказы от антидепрессантов, быстрое выздоровление и активирующие побочные эффекты, такие как бессонница, возбуждение и тревога. Хотя ни один из этих признаков не может с уверенностью отличить биполярную депрессию от униполярной депрессии, смысл в том, чтобы быть бдительным к возможности того, что то, что выглядит как униполярная депрессия, на самом деле может быть депрессией биполярного спектра при более тщательном исследовании и при мониторинге реакции на лечение.
Рисунок 6-22. Симптомы биполярной депрессии. Хотя все симптомы серьезного депрессивного эпизода могут проявляться как при униполярной, так и при биполярной депрессии, некоторые симптомы могут проявляться чаще при биполярной, чем при униполярной депрессии, предоставляя намеки, если не диагностическую достоверность, на то, что у пациента расстройство биполярного спектра. Эти симптомы включают увеличение времени сна, переедание, сопутствующую тревогу, психомоторную заторможенность, лабильность настроения во время эпизодов, психотические симптомы и мысли о самоубийстве.
Прогрессируют ли расстройства настроения?
Один из основных вопросов, оставшихся без ответа о естественной истории депрессивных заболеваний, заключается в том, являются ли они прогрессирующими (рисунки 6-23 и 6-24). Некоторые наблюдатели полагают, что в психиатрических клиниках растет число пациентов с заболеваниями биполярного спектра, а не с однополярными заболеваниями, особенно по сравнению с тем, что было несколько десятилетий назад. Является ли это просто результатом изменения диагностических критериев, или униполярная депрессия прогрессирует до биполярной депрессии (рисунок 6-23)? Следствием этого вопроса является то, приводит ли хроническое и широко распространенное недолечение униполярной депрессии, позволяющее сохраняться остаточным симптомам и возникать рецидивам, сначала к более быстрому повторению эпизодов большой депрессии, затем к плохому восстановлению между эпизодами, затем к прогрессированию до состояния биполярного спектра и, наконец, к резистентности к лечению (Рисунок 6-23). Многие устойчивые к лечению расстройства настроения в психиатрической практике имеют элементы расстройства биполярного спектра, которые можно идентифицировать, и многим из этих пациентов требуется лечение не только антидепрессантами, но и стабилизаторами настроения и атипичными нейролептиками вместо антидепрессантов. У пациентов, у которых уже диагностировано биполярное расстройство, существует аналогичная обеспокоенность тем, что расстройство может прогрессировать, особенно без адекватного лечения. Таким образом, отдельные маниакальные и депрессивные эпизоды могут прогрессировать до смешанных и дисфорических эпизодов и, наконец, до быстрой цикличности, нестабильности и резистентности к лечению (рисунок 6-24). Есть надежда, что распознавание и лечение как униполярной, так и биполярной депрессии, при которых все симптомы проходят в течение длительных периодов времени, может предотвратить прогрессирование в более сложные состояния. Это не доказано, но в настоящее время является основной гипотезой в данной области. Тем временем практикующие врачи должны решить, совершать ли им “грехи упущения” и быть консервативными при постановке диагноза расстройства биполярного спектра и допускать ошибки в сторону недостаточного лечения расстройств настроения или “грехи совершения” и гипердиагностировать и чрезмерно лечить симптомы в надежде, что это предотвратит прогрессирование заболевания.
Рисунок 6-23. Прогрессирует ли основное депрессивное расстройство? В настоящее время вопрос без ответа заключается в том, являются ли расстройства настроения прогрессирующими. Приводит ли недостаточное лечение униполярной депрессии, при которой сохраняются остаточные симптомы и возникают рецидивы, к прогрессирующему ухудшению состояния, такому как более частые рецидивы и плохое восстановление между эпизодами? И может ли это в конечном итоге привести к состоянию биполярного спектра и, наконец, к резистентности к лечению?
Рисунок 6-24. Прогрессирует ли биполярное расстройство? Существует некоторое опасение, что недостаточное лечение отдельных маниакальных и депрессивных эпизодов может прогрессировать до смешанных и дисфорических эпизодов и, в конечном счете, к быстрому циклированию и резистентности к лечению.