Хроническая атипичная депрессия как ранний признак аденомы гипофиза: клинический случай

Введение

Аденомы гипофиза представляют собой доброкачественные клональные новообразования, происходящие из нейроэндокринных эпителиальных клеток аденогипофиза и, по оценкам, составляют примерно 25% всех клинически проявляющихся внутричерепных новообразований. Аденомы гипофиза имеют общие клеточные характеристики с другими аденомами желез внутренней секреции. Они также часто экспрессируют оба маркера нейросекреторных гранул (синаптофизин и хромогранин), а также дифференцировки эпителия (цитокератины) . Нарушение регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (HPA) может усиливаться аденомами гипофиза и приводить к гипер- или гипосекреции гормона роста (GH) и адренокортикотропного гормона (АКТГ). Аденомы гипофиза также могут быть локально инвазивными и вызывать внутричерепные поражения, которые не выделяют избыток гормона или вызывают неспецифические симптомы, которые могут задержать постановку точного диагноза. Аденомы гипофиза также могут протекать бессимптомно и быть распознаны только как случайная находка. Ранняя диагностика направлена на выявление совокупности неврологических и эндокринных симптомов; однако литература показывает, что значительная треть опухолей пропускается: 22% случайно обнаруживаются при МРТ головного мозга и 14% - при вскрытии [1]. Можно привести доводы в пользу учета дополнительных симптомов при ранней диагностике аденом гипофиза.

Нейропсихиатрическая симптоматика может быть дополнена при скрининге, выявлении и ранней диагностике аденом гипофиза. Связь между симптомами настроения и секрецией гормонов гипофизом была впервые отмечена при наблюдениях аномалий уровня кортизола у пациентов с депрессией в конце 1950-х годов Board et al.  и позже в 1962 году Гиббонсом и соавт. [4]. Последующие исследования еще больше укрепили эти наблюдения и помогли создать модель расстройств настроения из-за нарушения регуляции оси HPA. В этой модели лица, страдающие тяжелыми расстройствами настроения с гиперактивностью оси HPA, проявляющейся гиперсекрецией CRH, выражали повышенный уровень кортизола в плазме, моче и спинномозговой жидкости, а также повышенную реакцию кортизола на АКТГ. Было показано, что тревога, снижение концентрации, усталость и депрессия являются симптомами повышенного уровня АКТГ. Эти результаты подтверждают выводы о меланхолическом подтипе депрессии, в то время как пониженная регуляция оси HPA и дефицит CRH в большей степени соответствуют атипичной депрессии. Исследование Крейчманн-Андермар и соавт. выявлена легкая депрессия и увеличение веса у пациентов, страдающих дефицитом АКТГ и GH соответственно, при этом депрессия оценивалась с помощью Beck depression inventory  Эти данные свидетельствуют о том, что любое нарушение оси HPA, будь то гипер- или гипофункционирование, может сильно повлиять на психологическое состояние человека. Такая гормональная дисрегуляция может возникать при некоторых опухолях гипофиза и приводить к появлению симптомов настроения в любой момент течения болезни.

Мы представляем пациента, у которого наблюдались периодические головные боли и депрессивные симптомы до появления других признаков эндокринной дисфункции, вызванной аденом гипофиза. Был проведен обзор литературы для изучения случаев депрессивных симптомов, предшествующих постановке диагноза аденомы гипофиза. Обсуждаются последствия для будущих исследований по дополнению симптомов депрессии и неврологических симптомов инструментами скрининга для ранней диагностики аденом гипофиза.

2. Презентация случая

Описанная пациентка - 52-летняя афроамериканка, поступившая на стационарное лечение с острым депрессивным эпизодом. Она жаловалась на крайнюю апатию, плохой сон, плохой аппетит, плохую концентрацию внимания, подавленное настроение и низкий уровень энергии, которые усугублялись в течение трехнедельного периода. У пациентки наблюдалось значительное ухудшение памяти, что затрудняло установление точных деталей ее медицинской и психиатрической истории. Никаких психотических симптомов или суицидальных мыслей об убийстве зарегистрировано не было.

Ее симптомы начались примерно в возрасте 25 лет наряду с хроническим течением апатии, низкой энергичностью, подавленным настроением, чувствительностью к межличностному неприятию, низкой самооценкой, приступами плача и безнадежностью. До появления этих симптомов она вспоминала частые головные боли с подросткового возраста, которые сохранялись в течение этого периода времени. Рутинное обследование в то время не выявило какой-либо основной органической причины, и ей был поставлен диагноз серьезного депрессивного расстройства. Пациентка обратилась за медицинской помощью в возрасте 30 лет после того, как в течение одного года испытывала головокружение, аменорею и нарушения зрения в дополнение к симптомам подавленного настроения. У пациента также наблюдались нарушения памяти, свинцовый паралич, повышенный аппетит и гиперсомния. Магнитно-резонансная томография (МРТ), проведенная в это время, выявила доброкачественную аденому макропитуитария. Пациентка первоначально лечилась консервативно с помощью заместительной гормональной терапии Эстрадиол / прогестерон 1 мг / 100 мг и серийных МРТ в течение следующего десятилетия. Заместительная гормональная терапия мало повлияла на ее настроение или когнитивную дисфункцию, поскольку она продолжала демонстрировать подавленное настроение и плохое когнитивное функционирование. Пациенту в конечном итоге была выполнена частичная транссфеноидальная гипофизэктомия после того, как была обнаружена аденома гипофиза размером 19 мм, распространяющаяся на зрительную хиазму и сдавливающая ее, вызывая нарушения зрения и головные боли. После операции ее головные боли и визуальные симптомы значительно улучшились; однако ее депрессия и когнитивные симптомы сохранялись.

Во время ее недавней госпитализации мы провели лабораторные тесты и МРТ во время ее текущей госпитализации для дальнейшего обследования пациентки

Сагиттальная Т1 диффузионно-взвешенная МРТ гипофиза.

Корональная Т1 диффузионно-взвешенная МРТ гипофиза.

Таблица 1

Эти значения указывают на пангипопитуитаризм с диффузно сниженным уровнем основных эндокринных гормонов. ФСГ и ЛГ играют ключевую роль в репродуктивном здоровье и должны быть повышены у женщин в постменопаузе из-за отсутствия ингибирования эстрогенами. Кортизол выделяется надпочечниками в ответ на секрецию гипофизом АКТГ; однако у нашего пациента наблюдалось значительное снижение уровней как АКТГ, так и кортизола, принимаемых утром в 6 часов утра и вечером в 4 часа дня. ГР - единственный гормон, уровень которого, как было установлено, находится в пределах нормы, хотя важно отметить, что такие факторы, как стресс и сон, могут сильно влиять на уровень ГР. Медицинские записи, полученные при предыдущих обращениях к психиатру, выявили снижение уровня ФСГ и ЛГ за последние 5 лет. Консультации невролога и эндокринолога не рекомендовали дальнейшего вмешательства. Депрессию пациента лечили Золофтом по 50 мг ежедневно в течение трех недель с последующим улучшением подавленного настроения, безнадежности и гиперсомнии. Ее чувствительность к межличностному неприятию, апатия и ухудшение памяти на отдаленные аспекты сохранялись, несмотря на лечение.

3. Обсуждение

После медицинского обследования и психиатрической оценки пациент соответствовал критериям депрессивного эпизода из-за нарушения оси HPA, вторичного по отношению к аденоме гипофиза. С 25 лет у нее проявлялись симптомы плохого настроения в виде повторяющихся головных болей, в то время как никакие другие показатели не указывали на наличие лежащей в основе аденомы гипофиза. В результате ее лечили как пациентку с серьезным депрессивным расстройством в раннем взрослом возрасте. Однако все еще можно учитывать наличие лежащей в основе легкой дисфункции оси HPA из-за ранних стадий аденомы гипофиза, предшествовавших ее психиатрической симптоматике в возрасте 25 лет. Ее значение, возможно, было упущено ранней работой вплоть до того, как она стала более тяжелой. Однако это не могло быть подтверждено из записей пациента. Диагноз аденомы гипофиза был поставлен только тогда, когда пациентке было 33 года и у нее были симптомы, соответствующие дисфункции гипофиза, такие как аменорея и нарушения зрения. Именно в это время ей начали лечить основную аденому гипофиза. Поскольку симптомы депрессии и периодические головные боли были единственными предпосылками постановки диагноза аденомы гипофиза, было бы интересно изучить, как депрессия наряду с неврологическими симптомами, такими как головные боли, коррелирует с последующим диагнозом аденомы гипофиза. Такая корреляция могла бы предоставить дополнительные возможности для ранней диагностики аденомы гипофиза в дополнение к используемым современным методам. Следует отметить, что ее подавленное настроение улучшилось с помощью антидепрессантов во время ее госпитализации. Предыдущие попытки лечения ее депрессии и когнитивных симптомов гормональной терапией не увенчались успехом. Это согласуется с Pichot et al., которые предложили Pichot et al. нейропластичность серотонина вследствие гормонального дисбаланса как дополнительный фактор возникновения депрессии и когнитивных симптомов. Следовательно, лечение симптомов настроения может не поддаваться серотонинергическим антидепрессантам в отличие от заместительной гормональной терапии.

Мы провели обзор литературы, чтобы изучить взаимосвязь между депрессивными симптомами с неврологическими симптомами и последующим диагнозом аденомы гипофиза. Обзор литературы был описательным целевым обзором литературы. Обзор был проведен с использованием PubMed и Google Scholar. Для поиска статей в базах данных использовались ключевые слова “поражения гипофиза”, “гипопитуитаризм”, “симптомы настроения”, "депрессия” и “атипичная депрессия”. Язык и временные рамки не были ограничены из-за недостатка статей по этой теме. Рецензируемые экспериментальные, когортные, мета-анализы, случай-контроль, серии случаев и отчеты о случаях, в которых сообщалось о психиатрических симптомах и имелись признаки патологии гипофиза, были рассмотрены пятью авторами. Дополнительные статьи были добавлены путем ознакомления со списками литературы включенных статей. Включенные статьи были посвящены симптоматике повреждения гипофиза и последующему поведению, в результате чего была включена 21 статья, датированная периодом с 1994 по 2018 год. Любые разногласия относительно приемлемости статьи разрешались путем обсуждения между авторами.

Соответствующие данные, включая пол, возраст, первоначальные психиатрические проявления, тип депрессии, а также лабораторные и рентгенологические данные, были включены, когда они были доступны.

Возраст пациентов с гипопитуитаризмом и депрессией варьировался от 14 до 80 лет. Из 81% статей, в которых сообщается о возрасте, средний возраст пациентов составил 47 лет с распределением 57% мужчин и 43% женщин. Этот средний возраст аналогичен возрасту пациента в нашем случае - 53 лет. Средний возраст, в котором у пациентов появились симптомы гипопитуитаризма, составлял около 33 лет. Средний возраст объективных результатов, таких как результаты визуализации, составил 47 лет. Этот результат значительно отличался от результатов нашей пациентки, которой была проведена МРТ, когда симптомы гипопитуитаризма начали проявляться в возрасте 30 лет.

При изучении симптомов, которые могут предшествовать объективным выводам, симптомы депрессии были описаны как психиатрический симптом в 71% статей. Эти симптомы депрессии предшествовали обнаружению гипофиза в 51% случаев, при этом среднее время до объективного выявления гипофиза составляло 11 лет с момента появления симптомов депрессии. Кроме того, эти симптомы расстройства настроения возникали одновременно с гипофизарными симптомами аменореи, нарушениями зрения, сексуальной дисфункцией и необычным ростом волос в 44% случаев, аналогично результатам у представленного нами пациента. В 41% случаев, как и у нашего пациента, симптомы настроения предшествовали гипофизарным симптомам аменореи, нарушениям зрения, сексуальной дисфункции и необычному росту волос. В 15% случаев симптомы настроения возникали после появления симптомов гипофиза.

Что касается симптомов настроения, 46% симптомов соответствовали атипичной депрессии и 20% - меланхолической депрессии. В статьях сообщалось о нескольких других психиатрических и неврологических симптомах. Наиболее частыми симптомами, о которых сообщалось, были проблемы с памятью (29%), усталость (24%), недомогание (23%), апатия (22%), беспокойство (22%), головные боли (14%), нарушения сна (14%), снижение концентрации (14%) и снижение аппетита (14%). У нашего пациента была атипичная депрессия, соответствующая 46% результатов; у нашего пациента также были обнаружены наиболее часто встречающиеся симптомы, такие как проблемы с памятью, усталость, недомогание и апатия. Что касается самых ранних симптомов, появившихся до обнаружения гипофиза, то подавленное настроение, усталость и головные боли возникали в среднем в 13, 12 и 11 лет соответственно.

В тех случаях, когда были установлены объективные результаты, в статьях последовательно не сообщалось о каких-либо закономерностях гормональных лабораторных показателей в отношении АКТГ-надпочечниковой оси, ТТГ-функционирования щитовидной железы, функционирования GH и функционирования LSH / FH. Однако о снижении уровней гормона роста и кортизола сообщалось почти во всех статьях. Результаты рентгенологических исследований обсуждались в 57% статей, и в большинстве работ не упоминались конкретные локализации в гипофизе. О микроаденомах сообщалось в 48% случаев, причем 52% считались аденомами.

Наш обзор литературы показал, что 51% зарегистрированных случаев были пациентами с депрессивноподобными симптомами, предшествовавшими обнаружению гипофиза, в отличие от только 15% случаев, в которых отмечались симптомы нарушения настроения после постановки диагноза или начала патологии гипофиза. Аналогичным образом, психиатрическая заболеваемость оценивалась у взрослых с гипопитуитаризмом и дефицитом гормона роста по сравнению с подобранными по возрасту и полу взрослыми с другим нарушением обмена веществ: сахарным диабетом. Результаты показали, что у 46% взрослых в группе с дефицитом гормона роста были выявлены психиатрические случаи по сравнению только с 24% взрослых пациентов с сахарным диабетом [4].

4. Заключение

Аденомы гипофиза часто сопровождаются нервно-психическими симптомами, такими как расстройства настроения. Эти ранние симптомы патологии могут присутствовать даже при отсутствии объективных данных о патологии гипофиза. У пациентов могут проявляться симптомы депрессии и неврологические симптомы до постановки диагноза основной патологии гипофиза. Наш анализ предполагает потенциальные возможности для раннего скрининга и диагностики аденомы гипофиза. Необходимы дальнейшие исследования для изучения использования депрессивных симптомов в качестве ранних индикаторов основной патологии гипофиза.