"Все мы смертны" за 9 минут
Старость как эксперимент
Нам нравятся истории о 90-летних марафонцах и покорителях Килиманджаро. Они поддерживают иллюзию «Возраст — это всего лишь цифра в паспорте!». Мы не хотим принимать реальность такой, какая она есть, и боимся обсуждать темы старения и смерти. Но Атул Гаванде, профессор Гарвардской медицинской школы, уверен — пришло время честно поговорить о том, что ждет каждого из нас в конце жизни.
Почему старость так пугает? «Мы еще не научились стареть», — считает Атул Гаванде. На протяжении всей истории человечества средняя продолжительность жизни была менее 30 лет! Все изменилось за пару столетий. Люди еще не адаптировались к новой реальности, в которой смерть от старости — обычное дело, а не чудо.
Мы не знаем, как достойно прожить жизнь до самого конца, и отдаемся во власть врачей и медицинских технологий. Но врачи и сами еще не освоились в новой роли. Мы все — участники большого социального эксперимента по превращению старости и смерти в медицинскую проблему. Атул Гаванде считает, что этот эксперимент провалился: человеку, даже в последние дни жизни, нужен не только уход и безопасность.
Современная медицина заточена на поддержание жизни. Смерть пациента для врачей — это проигрыш, а ее отсрочка — выигрыш, даже если человек «живет» в реанимации, подключенный к аппарату искусственной вентиляции легких.
Как стареет наше тело?
Процесс угасания: физиология
Врачи умеют творить чудеса: они заменяют сосуды, суставы и клапаны. Но медицина все еще бессильна перед старением: рано или поздно человеческое тело разрушается. Здоровое питание и спорт помогают замедлить процесс старения, но полностью остановить его невозможно. Что же ожидает наше тело в старости?
Зубы. Зубная эмаль с возрастом изнашивается, а приток крови к пульпе и корням зубов становится меньше. Выделение слюны уменьшается — и десны чаще воспаляются. С возрастом нам становится труднее жевать — и мы переходим на мягкую пищу, в которой больше углеводов. Углеводы вызывают процессы брожения и приводят к развитию кариеса.
Опасность: чувствительность нервов с возрастом притупляется — и пожилой человек часто не замечает зубную боль.
Кровеносная система. Кровеносные сосуды и сердечные клапаны накапливают кальций и становятся твердыми. Хирурги во время операции на сердце чувствуют, как крупные сосуды буквально хрустят под пальцами!
Опасность: для сохранения прежнего объема кровотока через сузившиеся кровеносные сосуды сердце нагнетает давление. В результате стенки сердца утолщаются и хуже переносят нагрузку. Чем мы старше, тем сложнее нам даются кардионагрузки.
Мышечная масса. В 40 лет начинается процесс постепенной потери мышечной массы — и к 80 годам человек теряет до половины мышечной массы.
Костная система. С 50 лет плотность костей снижается примерно на один процент в год. Кости пожилых людей на рентгеновских снимках выглядят полупрозрачными. Внутренние поверхности суставов изнашиваются, а суставная щель сужается — в результате кости трутся друг о друга.
Опасность: у пожилых людей переломы случаются даже при падении с небольшой высоты.
Движение и осязание.
Из-за опухших суставов запястья теряют подвижность — и нам все сложнее даются хватательные движения. Из-за утраты двигательных нейронов мы становимся менее ловкими. Из-за износа рецепторов уменьшается тактильная чувствительность.
Опасность: в старости появляются проблемы с мелкой моторикой. Пожилым людям сложно пользоваться обычном мобильным телефоном с небольшими кнопками и иконками.
Мозг. В 30 лет наш мозг весит в среднем 1,2 кг — и с трудом умещается в черепной коробке. К 70 годам потеря серого вещества приводит к тому, что голова становится похожа на погремушку: мозг свободно перемещается внутри черепа.
Опасность: пустые полости между мозгом и черепной коробкой — главная причина мозговых кровоизлияний у пожилых людей. Даже небольшой удар может привести к трагическим последствиям. Поэтому так важно оберегать бабушек и дедушек от падения.
Когнитивные способности. У пожилых людей уменьшаются лобные доли (они отвечают за принятие решений) и гиппокамп (отвечает за память). К 85 годам у 40% людей развивается деменция.
Выделительная система. С возрастом механизмы, выводящие отходы, постепенно приходят в негодность — и остатки сгущаются в липофусцин (густой пигмент). Пятна, которые вы видите на коже пожилых людей, вызваны как раз липофусцином.
Опасность: липофусцин часто накапливается в потовых железах. Они перестают нормально функционировать — и любо-й сильный перегрев приводит к тепловому удару.
Геронтология
Мы не можем остановить старение, но можем взять этот процесс под контроль и замедлить его. Этим занимаются геронтологи — врачи, специализирующиеся на лечении пожилых людей.
Чем может быть полезен геронтолог:
- Геронтологи изучают список лекарственных препаратов, назначенных другими специалистами, с точки зрения их опасности для пожилых людей. В первую очередь их волнует опасность потери равновесия и падения.
Каждый год около 350 тыс. американцев ломают шейку бедра. 40% из них оказываются в доме престарелых, а 20% навсегда теряют способность ходить.
- Геронтологи следят за тем, чтобы пожилые люди правильно питались и обращают внимание на тревожные признаки, незаметные для других специалистов. Например, опытный геронтолог всегда обратит внимание на состояние стоп пожилого человека — по ним он определит способность пациента нагибаться и ухаживать за собой самостоятельно.
- Геронтологи сами или с помощью социальных работников проверяют безопасность дома для проживания пожилого человека. Вопреки распространенному мнению, улица — не самое опасное место. В России 76% травм шейки бедра случаются в помещении.
По данным исследований, у пожилых людей, посещающих геронтологов, в четыре раза меньше риск стать инвалидами из-за травм и прогрессирования хронических заболеваний. Им на 40% реже требуются медицинские услуги на дому. Кроме того, геронтологи помогают предотвратить развитие депрессии у пожилых пациентов.
Старость: право на свободу
Этика старения
На протяжении почти всей истории человечества те, кому повезло дожить до глубокой старости, не изменяли свой стиль жизни. Старикам сложнее давались повседневные заботы, но вокруг всегда были дети, внуки и правнуки, готовые помочь. Этот подход к старости до сих пор сохранился в развивающихся странах4.
Атул Гаванде: «Ситарам Гаванде, мой дед, в свои 100 лет вставал до рассвета, а перед сном объезжал свои поля на лошади. Если бы он жил не в Индии, а на Западе, такое поведение признали бы опасной блажью — и отправили бы старика в дом престарелых».
У пожилых людей в развитых странах редко есть возможность прожить последние дни так, как они хотят. Семейная модель изменилась: старики потеряли авторитет главы рода и уже не могут рассчитывать на круглосуточную помощь детей. Многие доживают в одиночестве или в обществе врачей в медицинских учреждениях.
Два главных этических вопроса о старости:
- Должны ли дети отказываться от своей жизни ради заботы о престарелых родителях?
- Как обеспечить комфорт и благополучие неизлечимо больным или прикованным к постели людям?
Как правило, если люди теряют навыки самообслуживания, у них есть два варианта: жизнь в доме престарелых или помощь родственников.
Свобода или безопасность?
Дедушка или бабушка больше не могут приготовить себе еду и одеться? «Это проблема врачей!» — почему-то решаем мы. Тем более что все престарелые люди чем-нибудь да болеют. Однако врачи мало что могут предложить беспомощным старикам или людям, потерявшим навыки самообслуживания. Врачи помогают отсрочить смерть и облегчают страдания с помощью операции или обезболивающих лекарств. Но, сосредоточившись на безопасности и продлении жизни, врачи забывают о том, что по-настоящему ценно — уважении права человека на свободу и независимость.
Родственники немощных стариков ведут себя точно так же, как врачи. Они ограничивают свободу родителей, бабушек или дедушек «ради их безопасности» — и не замечают, сколько страданий приносит им такая жизнь.
Хуже всего приходится тем, кто живет в домах престарелых. Их постояльцы как будто отбывают наказание в тюрьме за то, что дожили до старости. Обязательные занятия, строгий распорядок дня и правила удобны для врачей и медсестер, но угнетают бабушек и дедушек. В домах престарелых никто не думает о том, что жизнь людей должна быть наполнена радостью и смыслом.
Эксперимент Билла Томаса
Билл Томас, основатель The Green House Project, устроился работать главным врачом в дом престарелых. И пришел в ужас от того, насколько угнетающая атмосфера там царила. Тогда он решился на эксперимент — добился разрешения завести в доме престарелых собак, кошек и птиц. Его «безумная» идея принесла удивительные результаты. Те, кто давно не выходил из комнат, вдруг захотели выгуливать собак. Те, кто не разговаривал, начали общаться. Со временем в доме престарелых появился детский сад для детей сотрудников и кружки для школьников.
Исследователи изучили результаты эксперимента и выявили, что расходы на лекарства в его доме престарелых составили всего 30% от расходов соседнего. А смертность снизилась на 15%! Билл Томас объяснил результаты эксперимента потребностью в чем-то, что больше самого человека. Забота о животных и общение с детьми принесли постояльцам дома престарелых не только радость, но и ощущение смысла жизни. Билл Томас своим экспериментом доказал, что люди больше болеют и быстрее умирают, если чувствуют одиночество, скуку и страдают от беспомощности.
Билл Томас не остановился на реформе в одном доме престарелых и основал сеть пансионатов The Green House Project, воплотив в реальность свои представления об идеальной старости. Кроме того, он активно занимается образовательной деятельностью и стремится реформировать систему ухода за пожилыми людьми с помощью созданной им организации The Eden Alternative.
Принципы Билла Томаса:
- Нужно отказаться от медицинского подхода в заботе о престарелых людях. Старикам важна приятная компания, утешение и помощь в достижении их целей.
- Наши желания капризны и мимолетны. У всех людей есть потребность в служении, пусть даже она будет выражаться в уходе за канарейкой. Без преданности чему-то большему, чем мы сами, жизнь становится невыносимой.
- Пансионаты для пожилых людей нужно оборудовать как обычные дома. Там должны быть живые растения, привычная мебель, общая гостиная с камином и кухня.
- Важно стимулировать тесные социальные связи между постояльцами пансионатов, например, ужинать всем вместе за общим столом.
- Сотрудники пансионатов должны быть скорее друзьями постояльцев, чем их сиделками. Для этого им нужно предоставить больше свободы в принятии решений. Кроме того, у работников The Green House Project есть время на разговоры и совместные игры с постояльцами.
Почти как дома: принцип Continuum Care
В России до сих пор не принято отправлять родителей в пансионаты для пожилых людей. В первую очередь потому, что даже частные пансионаты редко похожи на настоящий дом. Однако в США уже есть пансионаты, объединяющие преимущества домов престарелых (возможность в любой момент получить помощь врача) и преимущества жизни дома (свобода и уединение). Эти пансионаты соответствуют принципу Continuum Care («непрерывный уход»), придуманному Керен Уилстон.
Пансионат, организованный по принципу Continuum Care, обычно выглядит так.
Те, кто может обходиться без постоянной помощи, живут в домашней части пансионата в квартирах — в одиночку или семейными парами. Пространство домашней части пансионата разделено на небольшие отсеки, каждый из которых рассчитан не более чем на 16 человек.
Исследования показали: если в отсеке проживают больше 20 человек, уровень тревожности и подавленности постояльцев возрастает.
Постояльцы имеют право заводить домашних животных, если могут самостоятельно ухаживать за ними. Если это возможно, на территории пансионата размещаются школа, детский сад или хотя бы школьные кружки. Администрация пансионата должна стимулировать связь между постояльцами и детьми: совместные уроки, концерты и т. д. Постояльцы пансионата могут работать, например, в школьной библиотеке. А учеников можно привлечь к программе шефства над стариками. Часто такое шефство заканчивается трогательной дружбой.
Смерть: право на покой
Всего 100 лет назад у врачей не было возможностей ранней диагностики или способов искусственно продлить жизнь. Поэтому кончина людей обычно была скоропостижной: от нескольких дней до нескольких недель после постановки диагноза.
Сегодня благодаря современной медицине смерть обычно наступает после долгой войны с неизлечимой болезнью или накопившимися «симптомами» старости. И врачи, и пациенты знают, что смерть неизбежна, но когда она придет — неизвестно. Достижения медицины ставят перед нами новый вопрос: в какой момент пора прекратить попытки изменить то, что изменить нельзя?
Роль умирающего
Паллиативная медицина отчасти взяла на себя те функции, которые тысячелетиями были семейным и личным делом. Специалисты паллиативной медицины возвращают людям древнее забытое знание о роли умирающего и роли тех, кто находится рядом.
Когда человек осознает реальность смерти, не когда-нибудь через десятки лет, а в ближайшие дни или месяцы, его приоритеты меняются. Те, кто ухаживает за человеком, должны помнить об этом. Перед смертью важно поделиться воспоминаниями, дать советы, распорядиться своим имуществом. Внимание умирающего находится «здесь и сейчас». Самое ценное для человека в конце жизни — это простые радости. Вкусная еда, солнечные лучи на лице, объятия детей и внуков и возможность попрощаться с ними.