КАКОЙ БУДЕТ ПСИХОТЕРАПИЯ ЧЕРЕЗ 10 ЛЕТ?
Недавно один из коллег гештальт-терапевтов побывал в Нидерландах в турпоездке, и делился впечатлениями в сети. Был потрясен, узнав, что гештальт-терапия не оплачивается стандартной страховкой. а КБТ, напротив, очень даже оплачивается. Господи, каких только теорий заговора не наплодили коллеги в этом обсуждении, пытаясь справиться с переживаниями такой несправедливости!
Я написала несколько комментариев, пытаясь объяснить, как все на самом деле устроено, но, похоже, не слишком преуспела. Коллегам проще думать, что это мировое лобби психотерапевтов КБТ-направления, которые "наплодили дикое количество исследований, подтверждающих эффективность их работы", что и привело к воцарению КБТ в мире, как ведущей школы психотерапии. Ребят, а что вам мешает наплодить такое же?..
В российских реалиях психологи, работающие доказательными методами, подвергаются нешуточному давлению. Конкуренцию им составляют разнообразные шарлатаны, читатели карт таро, расстановщики, проработчики любой проблемы за один сеанс, гипнологи, родологи, регрессологи.
Увы, служители гуманистического культа направления психотерапии - гештальт-терапевты, экзистенциальные терапевты, телесно-ориентированные и тд - тоже в оппозиции к доказательной психотерапии. Ворчат, что докмед работает "неглубоко" и проблема всегда "возвращается", а вот они зато работают "глубоко", но их никто не ценит.
А еще есть психоанализ, поведенческий анализ, психодинамическая психотерапия со многими ответвлениями. Как во всем этом разобраться начинающему специалисту? Чему учиться? Что будет востребовано?
У психологов этот вопрос возникает тоже. хотя и существенно позже, чем в 17.
Те, кто сейчас еще входит в категорию “молодой специалист”, может (и должен) задаться вопросом: а какие, собственно, расстройства психики будут самыми актуальными в 2025 году и дальше? Работе с какими именно нарушениями специалисту стоит уделить особое внимание?
Те, кто сейчас мысленно грустно пошутил “кПТСР”, к сожалению, не так уж неправ. Но сегодня я не об этом.
Предлагаю вам, коллеги, углубиться в те направления, которые сейчас находятся на передовом край психологии. То, что обязательно нужно изучать, потому что это будет актуально тогда, когда мир заполнят чат-боты-психотерапевты на основе искусственного интеллекта, эффективно утешающие граждан, нуждающихся в поддержке.
Поддержка - только одна и самая малая функция психотерапии, хотя именно за нее нам охотно платят.
Однако приходят к нам не за ней, а за изменениями.
За каким изменениями будут приходить к нам клиенты в ближайшие 10 лет?
Чтобы ответить на этот вопрос, я прошерстила программы нескольких курсов, посвященных современным проблемам психического здоровья, ,которые сейчас читаются на факультетах психологии в университетах лиги плюща: Гарвард, Стэнфорд, Йель. По этим материалам я подготовила обзорную лекцию для тех специалистов, которые придут ко мне учиться на курс по РПП. Но думаю, что правильно поделиться этой информацией со всеми.
КЕТАМИН В ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛЫХ ДЕПРЕССИЙ
Самые востребованные сейчас - психотерапевты, умеющие эффективно работать с депрессией и тревогой. На август 2025 количество депрессивных людей в мире по данным ВОЗ составляло около 5,2% населения Земли.
Это 332 миллиона человек. Только депрессий. Еще 300-500 млн. человек, по разным оценкам. страдает тревожными расстройствами.
Вдумайтесь, 10% населения Земли нуждаются в нашей помощи! Пациентов хватит на всех, но... есть нюанс.
До последнего времени самым эффективным методом терапии депрессии и тревоги была признана КБТ, при устойчивых депрессиях - в сочетании с фармакологической поддержкой. Это давало 40-60% случаев излечения, что считается хорошим результатом.
Однако протоколы депрессии и тревожного расстройства при КБТ - очень просты для освоения. Справиться с ними может не только любой школьник, но и великий и ужасный ИИ. Сейчас массово создаются терапевтические чат-боты, которые обучены проходить этапы протокола КБТ с такими пациентами. В итоге эта работа в обозримом будущем будет делегирована терапевтическому ИИ.
Но и это еще не все. 25 лет назад, почти случайно, было обнаружено, что при тяжелых резистентных к лечению депрессиях помогает кетамин - вещество, используемое при наркозе и транквилизатор для лошадей. На черном рынке наркотических препаратов его давно использовали как психоактивное вещество для повышения настроения, но большого распространения он не получил.
И вот - каких-то 25 лет исследования кетамина в лечении тяжелых депрессий, и мы увидели свет. Сегодня в большинстве стран мира начаты кетаминовые программы для депрессивных больных.
Совсем недавно такой опыт появился и у меня: много лет у меня в терапии была пациентка с резистентной к терапии депрессией. Мы пробовали все возможные протоколы лечения депрессии, а психиатр менял антидепрессанты - но женщина страдала. и качество ее жизни было низким. В один благословенный день мне пришла в голову мысль, а не попробовать ли ей кетамин. Она быстро нашла экспериментальную программу в своей стране и стала участницей. Через несколько месяцев нужда в психотерапии, длившейся до этого 7 лет без перерыва, отпала. В антидепрессантах - тоже. Пациентка чувствовала себя настолько хорошо, что стала сама справляться и с жизнью, и с поддержкой самой себя. Они с мужем успешно справились с переездом в другую страну и живут счастливо.
Необходимая сноска - лечение кетамином и ЛСД в России не будет одобрено как минимум еще лет 25, и это самый оптимистичный прогноз. Поэтому, если вы практикуете в России, Беларуси, Северной Корее или Юго-Восточной Азии, то вам знания протоколов КБТ депрессии и тревоги понадобятся еще долго.
ТРАНСКРАНИАЛЬНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ МОЗГА И ЭСТ
Помните эту жуткую сцену из фильма "Пролетая над гнездом кукушки"? Страдания МакМерфи вызывают огромное сочувствие, а действия врачей и сестер - гнев и ненависть.
На самом деле ЭСТ - один из самых безопасных методов лечения тяжелых суицидальных депрессий и тяжелых форм БАР. Эффективность электросудорожной терапии выше, чем у любого, самого мощного, антидепрессанта. Важное дополнение - сейчас ЭСТ проводят только под наркозом, и пациент не страдает.
Другой эффективный метод - ТСМ, транскраниальная стимуляция мозга.
Это способ «подстегнуть» мозг снаружи, не открывая голову.
Берут специальный аппарат, который создаёт очень сильное магнитное поле (похоже на магнит у холодильника, только мощнее). Этот магнит наводит крошечные электрические импульсы в нужной части мозга.
Это похоже на то, как если поднести магнит к батарейке и она слегка «оживится».
Человек при этом сидит в кресле, на голову кладут катушку — круглый прибор, который щёлкает и постукивает. Иногда чувствуется лёгкое постукивание на коже или мышцы лица чуть дёргаются, но это не больно.
ПРОЩАЙ, ДОФАМИН! НОВИНКИ В ЛЕЧЕНИИ ПСИХОЗОВ
Большинство современных антипсихотиков ориентировано на дофаминовые рецепторы мозга. Это отлично работает, но есть нюанс - пренеприятные побочные эффекты, например - судороги, набор веса.
Сегодня появились антипсихотики (Cobenfy), направленные на работу мускариновых рецепторов. Они так же эффективны, но не дают побочек - человеку не приходится принимать лекарства горстями, чтобы справиться с побочками.
Есть важные лекарственные прорывы и в лечении тяжелых БАР.
Если мы посмотрим на то, что происходит в фарминдустрии - то увидим, что инвестиции рекой текут туда, где годами ничего не происходило - в разработку новых антипсихотиков. Например, Bristol Myers - крупная компания большой фармы - приобрела Karuna Therapeutics, создавшую препарат Cobenfy. Это очень обнадеживает и дает шанс на появление новых, еще более эффективных препаратов.
Для нас это значит, что инвестировать большие усилия в прокачку навыков психотерапии психозов, БАР и депрессии вряд ли имеет смысл. Дело не только в эффективности, а в том, что на рынке побеждают средства, которые дают облегчение симптомов максимально быстро. Не забиваем микроскопом гвозди - используем прибор по назначению. Микроскоп - это вы, коллеги.
ПТСР И СТИМУЛЯТОРЫ
ПТСР - один из самых популярных диагнозов в психотерапии. Мы постоянно воюем, а еще - повреждаем друг друга, в первую очередь - тех, кто от нас зависит (детей, стариков), и терапия комплексной травмы становится самым распространенным запросом.
Так вот, и тут не обошлось без психоактивных веществ. Прорывным методом в терапии кПТСР сейчас считается вовсе не EMDR (метод достойный, но неспособный справиться с любой комплексной травмой), а сочетание психотерапии... с приемом стимулятора амфетаминового ряда - MDMA, он же - широко известный в ночных клубах и на рейвах наркотический препарат "экстази".
Пациент в этом случае проходит стандартную терапию, но перед сессией принимает дозу экстази. Исследования показывают, что это помогает пациенту эффективно перерабатывать травмирующие воспоминания.
Австралия уже официально ввела такую форму терапии в список разрешенных методов, а NDA назвала метод "прорывом в терапии ПТСР".
В ТОПЕ - ЖЕНЩИНЫ И СОН
Когда-нибудь времена, в которые мы живем, назовут четвертой волной феминизма, добившейся не права голосовать, носить брюки или делать аборт, а внимания науки и исследователей (читай - мужчин) к проблемам женского здоровья.
Абсолютно все препараты и методы лечения в медицине всегда изучались исключительно на белых мужчинах, ведущих офисный образ жизни. Даже в опытах на мышах и крысах ученые выбирают самцов. Причина этого проста - у женщин есть менструальный цикл, и он все портит. В частности, именно поэтому мужчины и женщины получают такие разные результаты при использовании кетодиеты или интервального голодания. Научные результаты, показывающие, что это работает, касаются мужчин с ожирением. А женщины... Ну, как получится.
Менопаузу описал еще Гиппократ. Вы думаете, ее изучали? Первая в истории научная конференция по менопаузе была проведена... в 1976 году, то есть всего 49 лет назад.
Сейчас все больше внимания уделяется тому, что у женщин есть гендерно-отличные особенности протекания психических расстройств, и их изучению нужно уделять особое внимание.
Это значит, что уметь работать с девочками в пубертате, женщинами фертильного возрасте и женщинами в менопаузе будет очень актуально.
(Тут должна была бы быть реклама моего курса для консультантов по менопаузе, но ее не будет, потому что вы и так знаете, что этот курс будет и вам туда надо).
Расстройства настроения, тревожные расстройства среднего женского возраста гораздо в большей степени обусловлены симптомами менопаузы, чем биологическими нарушениями работы мозга. РПП - сюда же, ведь набор веса и изменения композиции тела в перименопаузе как раз и стимулируют диетическое поведение, а терапия женщин этого возраста должна включать меры коррекции менопаузы.
Еще одна большая тема - расстройства сна.
Мы все мало и плохо и спим, но до последнего времени особых успехов в лечении инсомнии достигнуто не было. Снотворные разрушают собственный цикл сна, протоколы гигиены сна помогают там, где нарушения еще не очень глубоки.
Здесь два прорыва: лекарственный и терапевтический.
Первый - это, конечно, антагонисты рецепторов орексина - Belsomra, Quvivq. Эти препараты не имеют побочек, как у привычных гипнотиков, не разрушают цикл сна, но эффективно улучшают засыпание и глубокий сон. Это спасение для страдальцев, годами страдающих от инсомнии.
Все еще подумываете пойти на курс "КБТ нарушений сна"? Поздно! Второй прорыв - CBT-i, или цифровая КБТ сна. Это апп в телефоне под названием Somryst, который был одобрен FDA как терапия бессонницы. Снова гаджеты потеснили психотерапевтов - зато как дешево и эффективно!
ЦИФРОВОЕ ФЕНОТИПИРОВАНИЕ
Я всегда говорю студентам: хорошая терапия начинается с хорошей диагностики. Это не секрет, и знаю его не только я.
Новое слово в диагностике и скрининге психических расстройств - цифровое фенотипирование, то есть анализ поведения человека в Интернет и при использовании цифровых приборов - умных часов, колец, браслетов, смартфонов.
Это не позволяет сделать глубинную диагностику личности, характера или поведения, но дает возможность сделать скрининг без участия пациента. И это только начало - скоро появятся психометрические инструменты, которые будут включать цифровое фенотипирование. Это позволит предсказывать развитие рецидивов хронических ментальных расстройств
ТАК ЧТО, ПРОЩАЙ ПСИХОТЕРАПИЯ?
Психотерапия становится все более дорогой с точки зрения медицинской экономики интервенцией. И дело в не стоимости нашего терапевтического часа.
Во-первых - у нас долго и дорогое образование. Чтобы стать более или менее толковым психотерапевтом, нужно 5-летнее психологическое образование и еще 2-3 года обучения собственно моделям психотерапии, итого - 8 лет.
Во-вторых, нас невозможно заменить, терапию невозможно сократить или укоротить. Для достижения результата мы должны проводить с клиентом как минимум 45 минут 1 раз в неделю.
Поэтому везде, где психотерапевта смогут заменить гаджет или таблетка - это будет сделано в ближайшее время. Лечение депрессий, тревожных расстройств, травм, психозов, БАР и бессонницы, станет, в обозримом будущем, куда менее связанным с психотерапией..
Что же останется нам, грешным? Тем, кому не нужны для работы ни гаджеты, ни таблетки - только кресло поудобнее, чтоб спина не болела, блокнот да лаптоп?
Личностные расстройства.
ПРЛ, НРЛ, антисоциальное расстройство, расстройства избегающего типа - большая экономическая проблема. Люди с этими нарушениями приносят ущерб себе (высокий уровень суицидальности), другим (скандалы на работе, конфликты в отношениях), обществу.
Терапия личностных расстройств по-прежнему - индивидуальная и групповая работа, стоящая и нам, и клиентам, много пота и крови. Но оно того стоит.
Обязательно учитесь работать с личностными расстройствами.
Расстройства пищевого поведения.
Терапия РПП только развивается. Мы с вами в нужном месте в нужное время: протокол КБТ-У (который вам преподают на всех программах обучения работы с РПП) катастрофически устаревает морально. Дело не в том, что "КБТ не работает" - работает, но предложенный Фейрберном формат был ориентирован на пациентов 80-х и 90-х. Слушайте, даже мне, старой перечнице, в эти лохматые годы было примерно 12 лет, а уж для современной молодежи этот протокол совсем не годится. Старина Фейрберн тут ни при чем. Просто каждое следующее поколение сегодня сильнее отличается от предыдущего. Мозг работает иначе. Иначе ведут себя знакомые РПП.
Простой пример: часто вы встречали нервную анорексию у людей с морбидным ожирением? За время руководства клиникой лечения ожирения я таких случаев видела от силы три-четыре. Сейчас - у каждого второго пациента с морбидным ожирением моложе 40 лет - атипичная нервная анорексия. Не только потому, что диагностируем лучше - случаев больше.
В ближайшее время появятся новые протоколы лечения нервной анорексии, нервной булимии, ожирения, все еще основанные на КБТ, но требующие больше экспозиции.
CFT и ACT (которые вам тоже преподают как методы терапии РПП) окончательно уходят в тень, поскольку не дают устойчивого результата.
Поддержка изменений и качество жизни. Коучинг.
Все больше запроса будет появляться на то, чтобы психотерапия или коучинг поддерживали высокое качество жизни. Люди напотреблялись до полного изумления, и обнаружили, что гвоздь Картье, гелик (или Тесла) и лаптоп последней модели не снимают хронический стресс и не помогают с вечным недосыпом.
Выгорание сегодня - общее место. Мы загнали себя и устали. Города слишком большие, слишком шумные, стимулов и информации слишком много. В этой ситуации тихий кабинет, где специалист спокойно и неторопливо исследует вместе с вами, что делает вашу жизнь лучше, станет новым люксом.
Коучинг перестанет быть про "успешный успех" и "результативный результат", а станет про человечного человека. И про контакт.
Наука не стоит на месте, медицина - особенно. Быть в курсе новинок психофармакологии - значит, быть терапевтом, заточенным под решение самых современных задач. Хватит учиться по старым учебникам тому, что давно устарело. Мир меняется. Наша задача - подстраиваться под эти изменения.
Тогда наша профессия никогда не перестанет быть востребованной.