Краткое изложение. Атул Гаванде: “Чек-лист”
Введение
Для большинства из нас отчетность — изрядно нелюбимая часть практически любой работы (пусть даже в остальном и приятной). А уж необходимость вести в какой бы то ни было форме дополнительную, не требовавшуюся ранее отчетность и вовсе не вызывает энтузиазма. Создать список необходимых дел, который надо проверять всякий раз, когда вы и так делаете то, что знаете назубок? Тратить время еще и на это?
Практика, однако, показывает со всей очевидностью: мы регулярно слишком уж доверяем себе, а наше сознание шутит с нами нехорошие шутки. Особенно когда мы торопимся, еще не проснулись, уже устали и хотим спать, нас отвлекли, мы должны контролировать несколько процессов одновременно и так далее. Мы пропускаем важные этапы в работе, не обращаем внимания на признаки тех или иных неполадок, упускаем возможность улучшить работу в команде. А в совсем печальных случаях приходится вспоминать народную мудрость: «Инструкции написаны кровью их нарушителей»; причем не меньше, а то и больше страдают те, кто им доверился — от пациентов на операционном столе до пассажиров самолета.
При всей своей простоте чек-листы — это как раз то, что помогает избежать весьма серьезных ошибок, совершенных не по незнанию или неумению (тут чек-лист бессилен: он не сумеет провести аппендэктомию вместо хирурга или произвести посадку вместо капитана воздушного судна), а по элементарной невнимательности, забывчивости, из-за снизившейся (по той или иной причине) концентрации. Этот способ прост, удобен и стократ окупает небольшие временные затраты на проверку того, что надо бы делать всегда — а получается как обычно...
1. Чек-лист
Чек-лист как инструмент изначально был создан для обеспечения большей безопасности полетов.
Причиной этому стал трагический случай 30 октября 1935 года, когда во время конкурсных испытаний потерпел крушение Boeing-299 — перспективный по всем показателям бомбардировщик дальней авиации, признанный фаворит конкурса, получивший уважительное прозвище «Летающая крепость». Как выяснилось, причиной аварии стала ошибка пилота Плоэра Питера Хилла: из-за того, что самолет был намного сложнее в управлении всех предыдущих моделей, опытнейший профессионал, руководитель летных испытаний ВВС США Хилл, занятый множеством других устройств и приборов, просто забыл разблокировать управление рулями направления и высоты — что и стоило жизни ему и еще одному его коллеге. Победителем конкурса стал бомбардировщик компании Douglas, компания Boeing же некоторое время была на грани банкротства. Однако от великолепного во всех прочих отношениях самолета военные отказываться не хотели.
После детального разбора происшествия был создан простой, четкий и ясный чек-лист: список вопросов, на которые пилот должен был ответить перед или во время взлета, полета, посадки и руления.
Введение чек-листа помогло в дальнейшем использовать эти самолеты (потом они получили наименование В-17) без единой аварии — при том что военные в итоге закупили почти 13 тысяч этих бомбардировщиков, налетавших в сумме более 3 миллионов километров. Это помогло ВВС США во время Второй мировой войны получить решающее преимущество в воздухе над асами гитлеровской Германии.
Во многих других профессиональных сферах мы также неизбежно оказываемся в положении пилота, чей самолет слишком сложен, чтобы им безошибочно управлять, полагаясь лишь на собственную память.
Работу часто нельзя свести к одним лишь чек-листам (так, невозможно составить чек-листы для каждого этапа лечения в пределах каждого диагноза). Однако чек-листы позволяют, например, проверять основные параметры и на основании этого получать, пусть и упрощенно, общую картину.
Например, в медицине такими основными показателями будут пульс, кровяное давление, температура и частота дыхания. Нередко к ним присоединяется еще и боль (измеряемая по десятибалльной шкале).
В сложной ситуации, когда даже один упущенный параметр (действие, ингредиент и т. п.) способен испортить конечный результат, даже если все остальное было сделано безупречно, мы сталкиваемся с двумя серьезно мешающими нам факторами:
— несовершенство памяти и внимания; такая рассеянность еще более усугубляется в случае, когда речь идет о рутинных делах на фоне более сложных событий;
— логика «с этим никогда не было проблем, значит, это проверять не надо» (даже в случае, когда человек прекрасно помнит и знает о необходимости подобной проверки).
Однако проблемы все-таки имеют свойство возникать — даже если они делают это один раз из пятидесяти.
Чек-лист минимизирует эти факторы. Чек-лист:
— напоминает о минимальном количестве необходимых действий;
— делает их наглядными, что упрощает проверку;
— дисциплинирует;
— и, соответственно, повышает производительность.
Использование чек-листа делает очевидными те или иные рутинные проблемы, которые раньше просто не были заметны.
Так, в 2001 году терапевт Питер Проновост решил проверить в своем госпитале с помощью чек-листа, все ли делается для того, чтобы избежать инфицирования больного при постановке ему катетера (одна из сотен рутинных медицинских задач). В чек-лист входило всего 5 абсолютно очевидных всем пунктов — вроде «вымыть руки с мылом» и «надеть стерильный халат, маску, шапочку и перчатки». Проверка в течение месяца показала: примерно в трети случаев врачи пропускали хотя бы один шаг!
Питер убедил администрацию больницы ввести в практику чек-листы. Спустя год наблюдения были подведены результаты:
— хирургическое инфицирование сократилось с 11 % почти до нуля;
— таким образом было предотвращено 43 инфекции и 8 смертей (следствие инфицирования за аналогичный период до введения чек— листов);
— было сэкономлено 3 миллиона долларов.
После введения еще нескольких чек-листов в том же госпитале:
— была предотвращена 21 смерть (в сравнении с аналогичным периодом);
— число заболеваний пневмонией уменьшилось на четверть;
— время, проводимое больными в палате интенсивной терапии, сократилось в два раза.
Еще более внушительные результаты дает использование чек-листов для коллектива, особенно в случае, когда предстоит трудная работа, включающая в себя множество различных действий, от скрупулезного выполнения которых и зависит успех.
2. Область применения
Чек-листы по сути представляют собой сеть для человеческих ошибок, возникающих из-за недостатка памяти, внимания и сосредоточенности. Однако необходимо точно представлять себе, в каких случаях чек-листы полезны, а в каких — в лучшем случае бесполезны, а в худшем — вредны.
Для этого надо разобраться, с какими проблемами человек в принципе сталкивается. Ученые Бренда Циммерман и Шолом Глоуберман предлагают делить проблемы на три типа:
— простые. С проблемами такого рода мы сталкиваемся, например, когда надо испечь торт: необходимо изучить несколько приемов, и после их освоения вероятность успеха становится бл��зка к 100 %.
— сложные — вроде запуска ракеты на Луну. Даже если сложную задачу можно разбить на несколько простых, готовых рецептов, как правило, для них не существует. Успех — обычно заслуга коллектива или, что чаще, нескольких коллективов, отличающихся порой узкой специализацией. Критичны сроки и координация, неожиданные проблемы встречаются регулярно.
— сверхсложные — скажем, воспитание ребенка. Если в сложных случаях осмысленна попытка повторения процесса (ракеты достаточно похожи друг на друга), то в воспитании каждый ребенок уникален и любого количества предыдущего опыта может оказаться недостаточно. Кроме этого, важно то, что результат решения сверхсложных проблем отложен во времени и, соответственно, надолго остается неизвестным.
Чек-листы помогают как в решении обособленных простых проблем, так и в решении тех простых проблем, что входят в состав сложных и даже сверхсложных.
Чрезвычайно полезны чек-листы, если в ходе самого процесса заложена заведомая неопределенность — когда в любой момент что-то может пойти не так, как предполагалось.
Во время эпидемии холеры в Лондоне в 1854 году врач Джон Сноу обнаружил, что наиболее велика была смертность лондонцев, живших возле водоколонки на Брод-стрит в Сохо. Уверившись, что причина распространения болезни — грязная вода, Сноу заставил местный совет снять с колонки ручку, и холера резко пошла на спад.
В конце 1990-х годов врач Стивен Люби, занимавшийся изучением причин детской смертности в беднейших районах Карачи (Пакистан), где были серьезные проблемы со скученностью населения, водопроводом и канализацией, провел наглядный эксперимент: по семьям, живущим в трущобах, разносилось бесплатное мыло, причем пакистанцам детально пояснялось, сколько раз в день и когда его надо использовать. За год заболеваемость дизентерией снизилась на 52 %, пневмонией — на 48 %, заразными кожными болезнями — на 35 %.
Чек-листы также необходимы в случаях, когда критична координация коллектива — и чем больше команда и разнообразнее задачи, стоящие перед ней, тем больше пользы приносят чек-листы. Более того: коллективное обсуждение ситуации нередко помогает определить и вскрыть потенциальные проблемы еще до их возникновения. Чек-лист становится способом взаимопроверки — и приводит к тому, что коллектив, вооруженный этим приемом, ошибается реже, чем единолично принимающий решения человек. Чек-лист позволяет отслеживать ход работ — и может указать на допущенную ошибку даже тогда, когда работа вроде бы уже сдана, но что-то еще можно исправить
3. Идея
При использовании чек-листов (которые по форме своей, в частности, вроде бы как заточены под то, чтобы начальник проверял своих подчиненных) полезно, однако, наделять властью принимать решения людей на местах. Особенно это становится критично в случае, если сотрудник сталкивается со сложными, нестандартными проблемами, попадает в непредвиденную ситуацию. Исполнители при этом должны сообща обсудить проблему и попытаться решить ее, исходя из своего опыта и профессионализма.
Чем крупнее структура (корпорация, министерство, администрация территориальной единицы), тем это требование становится серьезнее. Во-первых, у начальства или инспекторов просто может не быть соответствующей квалификации или она может оказаться недостаточной. Во-вторых, крупная структура обладает мощной инерцией, и пока запущенная машина будет разворачиваться для того или иного действия, — с проходом всех нужных бумаг по инстанциям, согласованиями и т. п. — ситуация может ухудшиться непоправимо.
Насколько люди на местах эффективнее централизованного управления в случае чрезвычайных ситуаций, хорошо показывают примеры стихийных бедствий и ликвидации их последствий. Волонтеры способны оказаться на месте и начать помогать пострадавшим через считанные часы. У центральных властей на это может уйти неделя, а то и больше. Несложно представить, сколько смертей влечет за собой такое опоздание.
Чек-листы дают возможность с помощью достаточно простых проверок выяснить, насколько вероятны проблемы, выявление которых занимает изрядное время и усилия.
Чек-листы могут принимать достаточно забавную форму. Так, лидер рок-группы Van Halen Дэвид Ли Рот всегда включал в гастрольные контракты требование номер 126: за кулисами должна стоять корзина с конфетами M&M’s, причем оттуда должны быть убраны все конфеты коричневого цвета. Невыполнение этого пункта (а Дэвид Ли Рот всегда скрупулезно проверял содержимое корзины) могло привести к отмене концерта и выплате полной компенсации музыкантам. На самом деле, конечно же, дело было не в нелюбви к коричневому цвету: таким простым образом выяснялось, тщательно ли подготовлена площадка к сложному шоу. Если конфеты не были отобраны, то шли дальнейшие проверки — они могли показать, например, что организаторы халатно отнеслись и к укреплению сцены, а это уже напрямую угрожало жизни и здоровью музыкантов и зрителей.
Автор, работая во Всемирной организации здравоохранения, предположил, что чек-листы, если их правильно сделать и внедрить, могут также стать простым и кардинальным средством для улучшения ситуации в медицине. Выяснилось, что это верно, однако к технологии чек-листов необходимо также важное дополнение.
Основные причины осложнений и смертности в хирургии:
— инфицирование;
— кровотечение;
— ошибки анестезии;
— неожиданные обстоятельства.
Чтобы снизить проблемы, возникшие из-за первых трех причин, чек-листы эффективны. В случае же возникновения неожиданных обстоятельств ситуация иная, и чек-листы, рассчитанные на предотвращение типовых проблем, тут не помогут. Поэтому необходимо перед началом операции коллективно (хирурги, ассистенты, анестезиологи, медсестры, реаниматологи и т. д.) обсудить ситуацию, чтобы приготовиться к возможным осложнениям.
Комбинация «чек-листы плюс совещания перед началом каждой операции» увеличивают слаженность работы хирургических бригад. Она же, в свою очередь, влияет не только на количество больных, обошедшихся без осложнений после операционного вмешательства. Она еще и уменьшает текучесть персонала (особенно младшего) в операционных и увеличивает удовлетворенность работой для всего коллектива.
Практика внедрения чек-листов от ВОЗ показала:
— частота серьезных послеоперационных осложнений уменьшилась на 36 %;
— смертность уменьшилась на 47 %;
— число инфекций уменьшилось почти в два раза;
— количество повторных операций, вызванных открывшимся кровотечением или ошибками в предыдущей операции, уменьшилось на четверть.
4. Фабрика чек-листов
Каждый чек-лист должен касаться конкретной ситуации и быть кратким: длиной в несколько строк крупного, хорошо читаемого шрифта, 5–9 пунктов.
Чек-листов должно быть достаточно — по количеству предполагаемых ситуаций, где эти чек-листы могут потребоваться.
Так, чек-листы, используемые в авиации, представляют собой в сумме 200-страничный журнал. Из них 3 страницы — это «рутинные» чек-листы, используемые ежедневно; остальные — чек-листы «на все случаи жизни» (задымление кабины, обрыв радиосвязи, выход из строя автопилота, двигателей и т. п.). Вполне возможно, что с некоторыми из ситуаций конкретный пилот может ни разу не столкнуться за всю карьеру — тем не менее наличие на этот случай чек-листа более чем оправдано.
Чек-листы должны быть точными по части инструкций — в них не должно быть расплывчатых или двусмысленно читаемых формулировок.
В чек-листах должны упоминаться только важные действия. Надо помнить, что область применения чек-листов все же достаточно ограничена: чек-листы помогают пилоту, но не умеют вести самолет.
Чек-листы бывают двух типов:
— «сделай-подтверди» (сначала человек по памяти исполняет необходимое, потом проверяет, не забыл ли чего-нибудь);
— «прочти-сделай» (в этом случае человек использует чек-лист как рецепт).
Первый тип дает исполнителю больше свободы.
Перед рекомендацией чек-листа для широкого пользования его обязательно нужно протестировать в реальной ситуации, при необходимости с хронометражем: не слишком ли он длинен, запутан, все ли необходимое включено и нет ли необязательных пунктов, которые нужно убрать.
Заключение
При использовании чек-листов важно понимать две вещи:
— чек-лист — не панацея. Он всего лишь инструмент, предназначенный для выполнения определенных операций — как стетоскоп или отвертка;
— идея чек-листа — не в том, чтобы механически поставить галочки в соответствующих пунктах. Его предназначение — укрепить дисциплину и самодисциплину, а также способствовать формированию культуры коллективной работы.
Учитывая то, насколько в современном мире возрастают требования к добросовестности, безопасности и соблюдению правил, значение чек-листов переоценить попросту невозможно.
Будьте готовы к тому, что внедрение их всегда сопряжено с определенным сопротивлением. Подавляющее большинство людей не любит чек-листы. Они воспринимаются как нечто скучное, как противоположность творчеству, как сомнение в профессионализме, как утомительная рутина, на которую неохота отвлекаться...
Однако беспристрастные цифры говорят сами за себя. Чек-листы — это спасенные жизни и здоровье, сохраненные и приумноженные деньги и время, это увеличение удовольствия от качественно сделанной работы в команде.
Подумайте, хотели бы вы, чтобы те, от кого зависит ваша жизнь, здоровье и финансовое благополучие, выполняли свою работу более добросовестно? От вас наверняка тоже зависит многое. Не пренебрегайте чек-листами — время и силы, потраченные на их создание и заполнение, окупятся стократ.