Бредовые расстройства

Тема №28. Ольга Стринкевич.

Нарушение качества мышления проявляется в бредовых, сверхценных и навязчивых идеях.

Бредовые идеи – это ошибочные суждения (умозаключения), возникающие вследствие психического расстройства и отличающиеся сверхустойчивостью к коррекции, в том числе к суггестии. Бред возникает только на патологической основе и имеет яркую аффективную окраску («потребности бреда» Э. Крепелин). При бреде обнаруживаются глубокие нарушения личности, вызванные центрированием вокруг бредовой фабулы.

Первичный бред (бред интерпретации) обусловлен расстройством мышления и проявляется в установлении ошибочных связей между реальными предметами и явлениями, что приводит к неверному заключению. Первичные бредовые идеи наблюдаются при сравнительно лёгких формах психических заболеваний.

Вторичный бред представляет собой следствие патологии психических процессов (восприятия, памяти, сознания), служащих источником возникновения иллюзий и галлюцинаций. Характер и содержание бреда зависит от характера и содержания галлюцинаций. Выделяют чувственный (восприятие) и образный (представление) вторичный бред. Для чувственного бреда характерна спонтанная, наглядная, конкретная и эмоционально окрашенная фабула. Образный бред представляет собой фрагментарные, хаотичные представления по типу фантазий и воспоминаний.

(Е.В. Загорная Основы патопсихологии)

1. Бред – это неправильные умозаключения, ошибочные суждения, не соответствующие действительности.
2. Бред всегда возникает на болезненной основе, это всегда симптом и признак болезни.
3. Бредовый больной всегда полностью убежден в достоверности своих идей.
4. Бред не подлежит никакой коррекции и разубеждению со стороны, несмотря на явное противоречие с действительностью.
5. Бредовые убеждения имеют для больного чрезвычайную значимость, они так или иначе влияют на его поведение, определяют его поступки.

Больной полностью подчиняется бредовой фабуле, его жизнь полностью меняется. Шюле: когда появляется бред, то на месте родного, близкого человека появляется чуждый незнакомец. И он начинает жить по своим бредовым мотивам. Как при галлюцинациях, нет критики. Эти расстройства – признаки психоза. Бред при неврозах невозможен.

Но не следует принимать за бред всякое ложное суждение человека, так как настойчивость и уверенность человека в высказанной мысли может быть проявлением убеждений, мировоззрений и заблуждений человека. В отличие от бреда, убеждения формируются в течение всей жизни, тесно связаны с воспитанием и жизненным опытом. Бред не является специфичным симптомом какого-либо заболевания. Он может возникнуть при самых различных психозах, поэтому для диагностики важно уточнить его характер.

Фабула бреда - сюжет, содержание бредовой мысли. Фабула бреда каждого больного уникальна и неповторима, во многом содержание бреда соответствует идеям, популярным в обществе в данное время. Больной может связывать свои болезненные умозаключения с известными политическими событиями, научными открытиями, религиозными постулатами, однако при этом исходная мысль извращается и становится нелепой. Содержание бредовой мысли эмоционально переживается больным, он может испытывать страх, злобу, подавленность, тоску, радость или благодушие.

В соответствии с доминирующей эмоцией выделяют три группы фабул: бред преследования, депрессивный бред и бред величия. Нередко у одного больного можно видеть сочетание нескольких фабул.

Классификация бреда

1. По содержанию. Это три основных фабулы бреда (табл.1)

• бред преследования или персикуторный бред
• бред со сниженной самооценкой или депрессивный бред
• бред с повышенной самооценкой или бред величия

2. По механизмам возникновения:

Первичный

В основе бреда лежит изолированная ошибка суждения или умозаключения. Синоним – паронойальный бред. Нет галлюцинаций. Этот бред течет долго. Фабулы: сутяжничества, ипохондрический, и т. д. Фабулы не выходят за пределы реально возможного в жизни. Характерно формирование монотематичности мышления. Когда я что-то думаю, я взвешиваю за и против. Здесь же больной подбирает только то, что подтверждает его идею, остальное отбрасывается. Его не интересуют никакие точки зрения, не подкрепляющие его фабулу. Мышление может становиться обстоятельным. Характерен симптом монолога. Если он начал рассказывать свою фабулу, вы его никак не перебьете.

Вторичный

Возникает как следствие нарушения каких-либо других сфер психики (галлюцинаций, расстройств сознания, памяти или интеллекта). Расстройства памяти нередко становятся причиной появления у пожилых пациентов бреда материального ущерба. Вторичный бред возникает несистематизированно. Он всегда остро-чувственный.

Индуцированный

Бред, возникший как результат общения человека с близким родственником, страдающим психическим заболеванием (индуктором). Бредовые идеи, присущие индуктору (обычно довольно правдоподобные, обыденные), принимаются индуцируемым на веру без какой-либо критической обработки. Этому способствуют высокий авторитет и активность индуктора, ситуация изоляции, определяющая тесный контакт индуктора и индуцируемого, врожденные психические аномалии индуцируемого (дебильность, инфантильность, внушаемость, истерические черты характера и др.). Подобный бред всегда нестоек, быстро проходит с изменением ситуации (например, после госпитализации индуктора).

Индуцированный бред следует отличать от конформного бреда, когда у обоих родственников наблюдают психическое заболевание, при этом фабула бреда совпадает, поскольку больные постоянно общаются между собой.

О резидуальном бреде говорят, когда после перенесенного острого психоза (чаще с помрачением сознания) у человека некоторое время сохраняется непоколебимая уверенность в том, что все происходившее с ним в болезненном состоянии было реальностью, хотя в момент осмотра никаких необычных явлений пациент не наблюдает. Возникновению такой симптоматики способствует обилие ярких, истинных галлюцинаций в структуре перенесенного психоза.

3. По клинической структуре:

• систематизированный
• несистематизированный

4. По степени размаха:

• бред малого размаха (бред обыденных отношений)
• мегаломанический (от греч. мегос – большой)

Фабула по содержанию

Бред преследования

Различные варианты персекуторного бреда связаны с преобладанием у больных тревоги и страха, нередко они определяют их агрессивное поведение и в этом случае становятся показанием к недобровольной госпитализации. Особую опасность представляет ситуация «преследуемый преследователь», когда больной выбирает среди окружающих человека, который, по его мнению, является его обидчиком, и начинает активно его преследовать. Собственно бред преследования заключается в убежденности пациента в том, что воображаемые преследователи ходят за ним по пятам, наблюдают за его жизнью из окон соседних домов, проникают в квартиру в его отсутствие, проверяют его деловые бумаги и письма, следуют за ним всюду, куда бы он ни направился.

Выделяют две стадии бреда преследования:

• «мигрирующий параноик»
• «преследуемый преследователь»

Вдруг в какой-то момент человек понимает, что за ним идет слежка. Он оказался в поле зрения какой-то мощной организации. ФСБ, ЦРУ и т. д. «И по нашей тихой улочке стали ездить черные волги…» Приходит домой и видит по каким-то известным только ему нюансам, что дома был обыск. Щелкнуло что-то в телефонной трубке – значит, подслушивают. Больной снимает квартиру, пытается поменять документы, уезжает в другой город. Эта фаза получила название «мигрирующий параноик». Он пытается скрыться от преследования. И в другом городе видит, что за ним ходит тот же человек, что и в Москве. И больной понимает, что бежать уже некуда, и его поведение меняется. Он может нападать на этого преследователя. Эта вторая фаза называется «преследуемый преследователь». И когда формируется бред преследования, больной подлежит недобровольной госпитализации в психиатрический стационар.

Бред воздействия

Отличается тем, что, по мнению больных, преследование осуществляется посредством сложных технических средств (лучей, аппаратов, магнитофонов, микропроцессоров, электромагнитных полей) или путем дистантного психологического воздействия (гипноза, телепатии, колдовства, экстрасенсорных влияний). Это воздействие может распространяться вплоть до того, что человек может потерять свою человеческую сущность. Кем он может стать? Роботом, зомби, вальтроном. У него нет ни сердца, ни легких, ничего… Как только больной заявляет, что он не человек, мы понимаем, что это бред воздействия.

Бред отравления

Больные с бредом отравления уверены в том, что им в пищу подсыпают яд или в квартиру к ним подводят ядовитые газы. Нередко этому сопутствуют вкусовые или обонятельные галлюцинации.

Бред материального ущерба

Другая фабула, характерная для пациентов пожилого возраста, - бред материального ущерба (обыденных отношений или бред малого размаха), при котором преследователи якобы воруют продукты, портят вещи, бьют посуду, подтачивают мебель. Некоторые больные при этом обращаются в различные инстанции с жалобами и требованиями (сутяжный бред). Часто развивается у пожилых людей: «Соль у меня воруют… Еду воруют…» -- «Почему?» -- «Хотят меня выжить». Преследуют соседи по квартире или по лестничной клетке. Дальше эта фабула не выходит. У молодых больных подобных идей практически не бывает.

Особый интерес представляют фабулы бреда, указывающие на острый, быстро развившийся характер заболевания.

Бред отношения

При бреде отношения (особого значения) случайные факты действительности воспринимаются как важные символы, несущие в себе большую смысловую нагрузку и имеющие непосредственное отношение к жизни больного. В этом случае улыбка на лице случайного прохожего, лай собаки, появление новой автомашины во дворе - все убеждает больного в наличии опасности, недоброжелательства, иногда непосредственной угрозы для его жизни. Часто больные считают, что телепередачи, радиообращения делаются специально для них. Возникает состояние, когда больной становится как бы в центре мира. Все, что происходит вокруг, имеет к нему какое-то отношения. Фабула бреда преследования часто начинается с бреда отношения. Какое-то время больной недоумевает, потом: «Эврика! Меня преследует ФСБ…»

Бред инсценировки

Выражается в уверенности, что окружающие больного люди пытаются его обмануть, разыгрывая из себя врачей, больных, сослуживцев, хотя в действительности являются переодетыми работниками спецслужб или родственниками, которых он давно не видел.

Бред ревности

При бреде ревности пациенты вполне уверены в неверности супруга и постоянно заняты сбором свидетельств измены. В качестве доказательств больные рассматривают подозрительные пятна на белье и обивке мебели, чувство замешательства супруга в определенных ситуациях, пометки в записной книжке. Они настаивают на признании, предлагая взамен полное прощение. Но если измученный домогательствами супруг в угоду больному признает свою «вину», это рождает новый приступ негодования и может привести к физической расправе. Выявить такой бред нелегко, так как его носители настойчиво скрывают подозрения, считая, что в глазах окружающих ревность - недостойное чувство.

Бред эротического преследования

Р. Краффт-Эбинг, ввел понятия садизм и мазохизм. Женщина убеждена, что все окружающие воспринимают ее как проститутку. Прошел мужчина, она начинает на него реагировать, как будто он делает ей грязные намеки.

Антагонистический или манихейский бред

В мире происходит борьба сил Добра и Зла. Зло хочет уничтожить земной шар. И больной – единственный человек, вступающий в борьбу с силами Зла. С переходом на бред величия.

Депрессивный бред

Отражает переживаемое больным мучительное чувство подавленности (тоску, стыд, разочарование, безысходность, вину). Всегда по своему происхождению подчинен депрессивному аффекту. Без депрессии депрессивного бреда не бывает. Если мы диагностируем депрессию у больного, надо спрашивать его про депрессивные идеи.

Больные могут наказывать себя физическими истязаниями, лишать себя пищи. Изредка встречаются случаи расширенного суицида, когда больной убивает не только себя, но и своих детей, престарелых родителей, чтобы «избавить их от грядущих мук».

Две фабулы: бред самообвинения и бред самоуничижения.

Бред самообвинения

Пример. Женщина работала медсестрой в хирургическом отделении. Депрессия развивалась исподволь. И вот она приходит на работу и говорит, что пять больных из-за меня погибли. Она попала в психиатрическую больницу. Говорит: «Зачем вы держите меня в больнице, я виновата в том, что эти люди погибли. Меня надо в тюрьму». А на самом деле больных просто выписали. Она пришла – их нет. Если бы она не оказалась в психиатрической больнице, она сама себя приговорила бы к смерти и совершила суицид.

Такие больные никому не говорят о своем суициде. В психиатрии считается, что чем больше человек проговаривает, что он хочет совершить суицид, тем менее вероятно, что он его совершит. Покончить с собой непросто, если психика здоровая. А эндогенный больной никому о готовящемся суициде никому не говорит. Более того, они могут совершать дублирующие способы самоубийства. Он может наглотаться таблеток и вскрыть себе вены.

Бред самоуничижения

Есть шкала самооценки от 0 до 100. Обычные здоровые люди ставят самооценку больше 50%. А здесь самооценка – 0%. «Я ничего не значу, я ноль». Иногда бред самоуничижения сочетается с бредом самообвинения. Иногда таких больных кладут в психиатрическую больницу, дают антидепрессанты, ослабляют внимание к ним – и происходит суицид в больнице.

Больные с бредом самообвинения и самоуничижения утверждают, что они повинны в смерти родителей, болезни супруга, приписывают себе преступную халатность и недопустимое, оскорбляющее окружающих поведение. Они считают себя ничтожными, недостойными, уверены, что лишены каких-либо способностей, что приносят близким только несчастье.

У религиозных пациентов нередко отмечают бред греховности. Наиболее ярко эти фабулы бреда представлены в структуре депрессивного.

Ипохондрический бред

При ипохондрическом бреде больной убежден, что у него имеется тяжелое или неизлечимое заболевание (рак, СПИД, инфаркт). И сколько его ни обследуй, убедить в том, что он здоров, невозможно. Существует система доказательств у этих больных. Они хранят все данные обследований, все аннотации к лекарственным препаратам они собирают. Поведение пациентов может быть различным, некоторые из них скрываются от всех, считая, что никакой врач не сможет им помочь. Другие постоянно обращаются в медицинские учреждения, требуя обследования и лечения. Отрицательные результаты обследования еще больше убеждают пациентов в том, что врачи скрывают от них истинный диагноз или недостаточно компетентны. Отказ от операции воспринимается как свидетельство того, что заболевание зашло слишком далеко и надежды на выздоровление больше нет, следствием чего может стать самоубийство.

Дисморфоманический (дисморфофобический) бред

Проявляется в том, что больные убеждены в существовании у них физического недостатка (уродства, полноты, худобы, дурного запаха). При этом они считают постыдным обсуждать свои мысли с окружающими, скрывают их от родных, друзей и знакомых, крайне неохотно признаются в таких мыслях врачу. В структуру бреда входят идеи отношения (женщина едет, стоят две девчонки в транспорте, смеются – значит, смеются над ее носом). Все окружающие видят эти недостатки. И человек замыкается в своей среде.

Они тратят довольно много времени, рассматривая и анализируя свою внешность (симптом зеркала), однако бывают раздосадованы, если их застают за этим занятием. Симптом фотографии - избегают фотографироваться. У них может быть невротическое расстройство. Человек считает, что у него какие-то части лица имеют недостатки.

Больные изводят себя голодом, обращаются к врачам с требованием косметических операций, результаты которых их настолько разочаровывают, что они теряют надежду на нормальное существование, приходят к решению, что «появляться на улице с такой уродливой внешностью недопустимо», могут покончить с собой. Особенно характерна данная фабула для подростков.

Пример, динамика параноидных синдромов. Девочка увидела, что у нее одно ухо оттопырено. Она стала закрывать его прическами. В конце концов сделали ей пластическую операцию. Пластическая операция при дисморфомании – попытка корригировать бред, который не корригируется. В советское время все больные, идущие на пластическую операцию, должны были обследоваться у психиатра. Эта больная обвинила хирурга, что он плохо сделал ей ухо, и судилась с ним. Через некоторое время у девушки заболела спина, и после курса мануальной терапии она заметила, что у нее вырос горб. Она судилась с мануальным терапевтом. Стала носить одежду с капюшоном. Потом она заметила, что правая часть при ходьбе движется впереди левой, что одна нога короче другой, она стала носить обувь на разных каблуках. Она стала пациенткой психиатрических больниц. Потом она решила, что врачи назначали ей нейролептики, чтобы завладеть ее квартирой. Бред перерос в бред преследования. Дальше появятся голоса, синдром Кандинского-Клерамбо. Это этапы развития шизофрении.

Бред величия

Различные варианты бреда величия обычно сопровождаются приподнятым, радостным или спокойным, благодушным настроением. Больные в этом случае обычно терпимы к стесняющим их обстоятельствам, доброжелательны, не склонны к агрессии. Они не сомневаются, что наделены прекрасной внешностью, вызывают любовь и почитание окружающих, имеют редкие способности, происходят из семьи знаменитых людей, обладают богатством или смогут получить его по наследству. Некоторые больные приписывают себе произведения известных авторов или утверждают, что сами создали новое устройство, которое радикально преобразует будущее человечества.

Наиболее показателен бред собственно величия в варианте мегаломанического содержания. Больной говорит о себе: я мессия. Я – строитель коммунизма на всей Земле. Я – верховный предводитель инопланетян. Все золото мира принадлежит мне. Все книги написал я, только под разными именами.

Бред высокого происхождения. Его родители – на самом деле не его, его подменили, его родители – короли.

Бред изобретательства – все на свете изобрел я. Больной убежден, что сделал выдающееся открытие.

Мессианский бред.

Эротический бред. Это по большей части женская проблема. Женщина убеждена, что в нее влюблен мужчина более высокого социального происхождения. И когда он говорит речи с экрана – он говорит для нее. Далее начинается преследование. Если это актер и певец, то она может их достать.

В практической диагностике по клинической структуре важно различать систематизированный и несистематизированный (отрывочный) бред.

Больной с систематизированным бредом приводит многочисленные взаимосвязанные доказательства, основанные на реальных, хотя и случайных событиях, он точно знает, кто, когда, с какой целью, какими средствами осуществляет преследование. Для формирования сложной, детально разработанной системы обычно требуется много времени, поэтому систематизированный бред указывает на длительный, хронический характер течения психоза. Однако при дальнейшем многолетнем течении заболевания больной все чаще в качестве доказательств начинает приводить выдуманные им сведения и нелепые фантазии. По мере прогрессирования болезни все более заметными становятся спокойствие и равнодушие пациента, который постепенно теряет интерес к своим преследователям - наступает фаза распада бредовой системы.

Больной 19 лет студент коммерческого вуза, впервые поступает в психиатрический стационар в связи с возбуждением и нелепым поведением. В течение года до болезни в компании сверстников курил «травку», употреблял психостимуляторы, 2-3 раза вводил себе героин. Около месяца назад порвал с друзьями, прекратил прием наркотических средств. Заявлял, что товарищи подбросили ему «плохой героин», чувствовал, что «весь организм отравлен наркотиками». Не мог объяснить, зачем это нужно его друзьям. Был возбужден, не находил себе места, искал в квартире «жучки», через которые ведется наблюдение, не мог их найти, но продолжал свои поиски. С недоверием стал относиться к родителям, кричал на них, обвинял в том, что они все знают, но не говорят ему. Видел в их поступках намеки, которые убеждали его в существовании некой тайны, например, замечал, что отец говорит с ним, сцепив пальцы рук в замок. Считал, что находится под покровительством святого Валентина, а это плохо, потому что это имя начинается с буквы В, то есть числа 13. Плохо спал по ночам, переставлял вещи в своей комнате; однажды в 5 ч утра сбросил с себя всю одежду и выбежал на улицу. Был задержан полицейским в двух километрах от своего дома.

В приведенном примере бред носит чувственный характер. При чувственном (образном) бреде отсутствует четкое понимание происходящих событий. Основой ошибочных суждений больного являются яркие эмоциональные чувства (тревога, растерянность, недоумение, восторг) и нарушения восприятия (иллюзии, галлюцинации, дереализация и деперсонализация). Больные высказывают бредовые идеи в форме вопроса или предположения: «Что такое? Неужели началась война?», «Доктор, вы уверены, что меня не приговорили к расстрелу?», «Я ведь под колпаком? Кто эти люди в халатах?» Отсутствие стройной бредовой системы в этом случае иногда создает у неспециалистов ложное впечатление, что у больного нет грубой психотической симптоматики.

В состоянии растерянности больные нередко убегают из дому, спрыгивают с движущегося поезда, нападают на случайных людей.

В отличие от чувственного, больные с интерпретативным бредом (бредом толкования) вполне четко понимают суть событий, связанных с бредом. У них, как правило, отсутствуют расстройства восприятия (галлюцинации), поэтому их бредовая убежденность вытекает не из фантазий и предчувствий, а из предвзятой, паралогичной трактовки реальных фактов. Случайные события их мышлением соединяются, толкуются особым образом, а затем представляются как логичные, с их точки зрения, доказательства их концепции.

По степени размаха можно выделить:

Бред малого размаха (бред бытовых отношений), характерный для психозов пожилого возраста.

В противоположность ему выделяют мегаломанический бред (бред громадности), проявляющийся максимально фантастичными высказываниями, предполагающими глобальную вовлеченность в болезнь.

Так, мегаломанический бред величия выражается в том, что больной настаивает на уникальности своих способностей, подчеркивает, что является «величайшим гипнотизером в мире», «изобретателем всех наук во Вселенной», «Богом, Создателем мироздания». Мегаломанический бред преследования выражается в уверенности, что за больным следят «весь город», «все разведки мира». Больной с бредом самообвинения убежден, что повинен в мировой катастрофе. Ипохондрический мегаломанический бред проявляется ощущением, что «все нервы атрофировались», «внутренности сгнили», «я умер - осталась лишь оболочка», «весь мир превратился в гниющее месиво» (нигилистический бред).

Это позволяет некоторым больным с хроническим бредом на фоне постоянного приема лекарственных средств сохранять достаточную адаптацию, продолжать работать по специальности.

Социальная опасность больных с бредом может быть обусловлена следующими факторами:

• агрессивными намерениями в связи с бредом преследования и ревности;
• ситуацией «преследуемый-преследователь»;
• остротой состояния, проявляющейся чувственными бредовыми идеями с фабулами инсценировки и отношения;
• суицидальными намерениями в связи с различными фабулами депрессивного бреда (самоуничижением, ипохондрией, дисморфоманией).

Больные с фантазиями прекрасно понимают, что излагаемых ими фактов не существовало в действительности, однако не могут признать их вымыслом, чувствуя, что производят яркое впечатление на собеседника. В отличие от бреда, фантазии весьма нестойки по содержанию. Пациенты, пытаясь привлечь внимание, выдумывают все новые факты, забывают о том, что рассказывали в прошлый раз. Необходимости в специальном лечении при бредоподобных фантазиях нет. Нелепые, трудно корригируемые идеи могут возникать у больных с задержкой психического развития. В таком случае обычно говорят не о бредовых, а о примитивных идеях. Мнения, услышанные от окружающих, мысли, вычитанные в газетах и книгах, применяются без учета ситуации, под сложными наукообразными терминами кроется полное непонимание их смысла. Примитивные идеи отличаются стереотипностью.

Сверхценные идеи

В отличие от бреда сверхценные идеи не содержат нелепых, противоречащих действительности мыслей. Расстройство выражается в том, что пациент придает какой-либо мысли явно чрезмерное значение, подчиняет всю свою жизнь какой-то одной идее. В качестве доминирующих могут выступать идеи ревности, изобретательства, преследования, фанатичные политические и религиозные убеждения, приверженность к особым мерам оздоровления (замысловатой диете, особому способу тренировки и закаливания). Такой пациент фиксирует свое внимание на чужих ошибках, замечая в них бестактность или «злой умысел», ругает жену за «непозволительную распущенность», настойчиво осуждает сотрудников за «безумное невнимание к здоровью». Сам пациент настойчиво и фанатично, несмотря на неприятие и насмешки окружающих, следует своей идее: соблюдает жесткую диету, изнуряет себя спортивными упражнениями и закаливанием, занимается изобретением никому не нужных приборов, тиранит ревностью супруга.

При параноидной шизофрении такие идеи могут появляться в начале заболевания, но в дальнейшем они перерастают в бред. При неглубокой депрессии идеи самоуничижения носят не бредовый, а сверхценный характер. Нередко сверхценные идеи отмечают в структуре реактивных (вызванных стрессом) состояний, например, создание культа памяти умершего.

При описании бредовых синдромов особое внимание обращают на различия между остро развившимися и хроническими состояниями.

Острый бред обычно:

• лишен стройной системы;
• эмоционально насыщен (чувственный);
• сопровождается дереализацией;
• включает идеи отношения и инсценировки;
• склонен к обратному развитию, может разрешиться без лечения.

Хронический бред обычно:

• систематизирован в начале заболевания, позже происходит распад бредовой системы; • отличается монотонностью и эмоциональной тусклостью;
• отличается интерпретативным характером;
• плохо поддается лечению, склонен к прогрессированию.

Наиболее ярким примером острого бредового психоза служит синдром острого чувственного бреда, или острый параноид, при котором бред формируется быстро на фоне ярких эмоциональных расстройств (тревоги, растерянности, страха, восторга, недоумения). Внезапная перемена в самочувствии больного расценивается им как проявление катастрофы, все восприятие окружающей действительности подчинено этому мощному чувству. Нередко возникают иллюзии или галлюцинации, больной слышит в разговоре прохожих свое имя. Как правило, возникают идеи отношения и инсценировки. Больному кажется, что окружающие скрывают от него какое-то важное известие. Предметы выглядят изменившимися (дереализация), пациент чувствует значительные перемены в себе самом (деперсонализация). Все это рождает ощущение, что он потерял свое «Я» или сошел с ума. Тревога и беспокойство не позволяют больному спать спокойно. Он возбужден, мечется по дому, не может найти себе места, спасается бегством.

Течение такого психоза, как правило, относительно благоприятное: в большинстве случаев удается полностью купировать психотический приступ. Острый бред обычно не перерастает в хронический, при повторных приступах болезни вновь возникает острый бред.

Среди хронических бредовых синдромов самый частый - синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. При этом синдроме у больного выявляют псевдогаллюцинации(голоса инопланетян звучат внутри головы), явление психического автоматизма(все в моем организме принадлежит инопланетянам) и бред воздействия(я робот, мной управляют инопланетяне). Автоматизмом называют отчуждение больным его собственных психических актов, чувство, что некоторые процессы в его психике происходят автоматически, помимо его воли.

Г. Клерамбо (1872-1934) описал три вида автоматизма:

1. Идеаторный (ассоциативный, мыслительный) автоматизм (больному не принадлежит мышление). Проявляется в виде: 1) ментизм (наплыв мыслей, их очень много становится в голове, мысли кипят); 2) шперрунг (обрывы мыслей); 3) открытость мыслей (мои мысли известны окружающим, очень тягостное состояние для больных); 4) отнятие мыслей; 5) вкладывание мыслей, постороннего вмешательства в их течение; 6) беззвучное повторение мыслей больного («эхо мысли»); 7) насильственная внутренняя речь. Вербальные псевдогаллюцинации как ощущение передачи мыслей на расстояние - тоже проявление идеаторного автоматизма.

2. Сенсорный (сенестопатический, чувственный) автоматизм - вся сенсорная сфера не принадлежит больному. Состояние, при котором многие неприятные ощущения в теле, иногда вычурные, трудноописуемые (сенестопатии), а иногда вполне естественные (тепло, холод, боль, жжение, половое возбуждение, позывы на мочеиспускание), кажутся «сделанными», специально вызванными. Такие ощущения вызывают опасения за свое здоровье, страх, что воздействие может поразить внутренние органы, вызвать тяжелое заболевание или даже внезапную смерть. Вкусовые и обонятельные псевдогаллюцинации также считают вариантами сенсорного автоматизма.

3. Моторный (кинестетический, двигательный) автоматизм - движения не подчиняются больному. Это последний автоматизм, он говорит о тяжести и глубине процесса. «Не я говорю, моим языком говорят». Иллюзия, будто некоторые естественные движения больной совершает помимо его воли, что они вызваны воздействием со стороны. Интересно, что некоторые неврологические симптомы вследствие приема психотропных средств (лекарственный паркинсонизм) людьми с данным видом автоматизма рассматриваются иногда не как побочный эффект терапии, а как признак воздействия. Больные могут утверждать, что возникающая на их лице мимика (улыбка или слезы) неестественна, насильственно вызвана. Насильственная речь (речедвигательные псевдогаллюцинации) тоже относится к двигательному автоматизму. Явления психического автоматизма обычно укрепляют человека в мысли, что он больше не принадлежит себе, служит лишь «игрушкой в руках преследователей» (чувство овладения), что вся его психическая и физическая жизнь контролируется и управляется с помощью сложных технических устройств или гипноза (бред воздействия).

Особенно специфическим признаком этой болезни считают различные проявления идеаторного автоматизма, которые иногда обозначают как симптомы первого ранга К. Шнайдера. Другие виды автоматизма (сенсорный и моторный) изредка в виде отдельных симптомов можно наблюдать у больных с органическими психозами или в структуре эпилептиформных пароксизмов.

Динамика развития хронического бреда была подробно исследована французским психиатром В. Маньяном (1835-1916). В дальнейшем описанные им состояния рассматривали как проявления паранойяльного, параноидного и парафренного синдромов.

Паранойяльный синдром

Первичный интерпретативный бред с высокой степенью систематизации, характеризуемый фабулами преследования, ревности, изобретательства, иногда бредом ипохондрическим, сутяжным, материального ущерба. Галлюцинации при паранойяльном синдроме отсутствуют. Бредовые идеи формируются не на основе ошибок восприятия, а вследствие паралогичного толкования фактов действительности. Нередко манифестации паранойяльного бреда предшествует длительное существование сверхценных идей. По этой причине на начальных этапах болезни такой бред может производить впечатление правдоподобия. Увлеченность больного бредовой идеей выражается обстоятельностью, настойчивостью в изложении фабулы (симптомом монолога).

Паранойяльный синдром имеет тенденцию к хроническому течению, плохо поддается терапии психотропными средствами. Он может возникать не только при шизофрении, но и при инволюционных психозах, декомпенсациях паранойяльной психопатии. При шизофрении паранойяльный синдром склонен к дальнейшему развитию и переходу в параноидный бред.

Параноидный синдром

Характерный признак параноидного синдрома - присутствие галлюцинаций (чаще псевдогаллюцинаций) наряду с систематизированными идеями преследования. Возникновение галлюцинаций определяет появление новых фабул бреда - идей воздействия, реже отравления. Признаком якобы осуществляемого воздействия, с точки зрения больных, служит чувство овладения (психический автоматизм). Таким образом, в основных проявлениях параноидный синдром совпадает с понятием синдрома психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. К последнему не относятся лишь варианты параноидного синдрома, сопровождаемые истинными вкусовыми и обонятельными галлюцинациями и бредом отравления. На этапе параноидного синдрома намечается некоторая тенденция к распаду бредовой системы, бред приобретает черты вычурности, нелепости. Особенно выраженными эти его особенности становятся при переходе к парафренному синдрому.

Парафренный синдром

Состояние, характеризуемое сочетанием фантастических, нелепых идей величия, благодушного или приподнятого настроения с психическим автоматизмом, бредом воздействия и вербальными псевдогаллюцинациями. Таким образом, в большинстве случаев парафренный синдром можно рассматривать как заключительный этап развития синдрома психического автоматизма. Больным свойственны не только фантастическая трактовка событий настоящего времени, но и вымышленные воспоминания (конфабуляторный бред). Пациенты проявляют удивительную терпимость к якобы оказываемому на них воздействию, считая это признаком их исключительности, уникальности. Высказывания теряют былую стройность, и у некоторых больных происходит распад бредовой системы. При параноидной шизофрении парафренный синдром становится заключительным этапом течения психоза.

Больной 24 лет с диагнозом «параноидная шизофрения» находится под наблюдением психиатров с 15 лет. Заболевание протекает без ремиссий. Отмечает наличие в голове голосов знакомых и незнакомых людей. Один из них принадлежит дяде Коле, который постоянно находится в психиатрической больнице в Брянске. Уверен, что дядя Коля сделал для него прибор, с помощью которого он сможет незаметно наблюдать за своей девушкой. Иногда голоса дают короткие, непонятные приказы, например: «Возвращайся в палату и сядь на кровать». Пациент постоянно высказывает бредовые идеи фантастического содержания. Убежден, что его дед приходится дядей последнему русскому императору, а жена деда - королева Илисиана. Считает себя сказочно богатым, потому что несколько лет назад его посадили перед сломанным компьютером, а он написал программы, одна из которых называлась «Красный Окунь», а другая - «Желтый Рак». Потом ему якобы предложили купить за копейку миллиард акций шахт, в которых не было угля, а осталась только глина. Он из глины построил подземный ход на острова и 268 тыс. замков из кирпича на этих островах. Каждый раз при беседе приводит новые доказательства своего богатства и могущества.

От описанных выше синдромов хронического бреда следует отличать формально схожие с ними, но развивающиеся остро и протекающие более благоприятно состояния острой паранойи, острого параноида и острой парафрении. Они характеризуются преобладанием ярких эмоциональных переживаний, низкой степенью систематизации, склонностью к регрессу и по основным проявлениям соответствуют понятию острого чувственного бреда. О чрезвычайной остроте состояния свидетельствует также появление признаков помрачения сознания (онейроидного синдрома) на высоте психотического эпизода.

К вариантам острого чувственного бреда также примыкает синдром Капгра (Капгра Ж.М., 1923), главный признак которого, помимо тревоги и бреда инсценировки, - симптом двойников. Различают симптом отрицательного двойника, когда больной утверждает, например, что близкий человек, навещающий его в больнице, не является его отцом или матерью, а представляет собой хорошо загримированного двойника его настоящих родителей; и симптом положительного двойника, когда больной, наоборот, узнает во врачах или пациентах близких родственников, изменивших специально свой облик.

Симптом Фреголи проявляется убежденностью, что преследователи постоянно меняют внешность, при этом пациент пытается узнать их в любом из появляющихся людей.

Бред интерметаморфозы предполагает изменения не столько внешности, сколько внутренней сущности людей и предметов.

Синдром Котара, или бред отрицания (Котар Ж., 1880), тесно связан с тяжелым чувством тоски и тревоги, проявляется мегаломаническими нигилистическими ипохондрическими идеями. Больные убеждены в том, что болезнь привела к тяжелым последствиям, что «внутри ничего не осталось», «весь живот забит зловонной слизью», «внутренности атрофировались». Нередко этому сопутствует сильное чувство вины: больной якобы является «величайшим в мире грешником», «рассадником заразы», он ждет наказания за свои «преступления». Чаще всего синдром Котара развивается в инволюционном возрасте.

Список литературы

1. Е.В. Загорная Основы патопсихологии, 2018

2. Н.Н. Иванец, Ю.Г. Тюльпин Психиатрия и медицинская психология. с 146-156

Подготовила Ольга Стринкевич.

Редактор/корректор Ю. Осипова.

Ставьте лайки и комментируйте.

Весь список тем