Бредовые расстройства
Исаев Д.Н. описывает следующее формирование бредовых идей: начинается все с первичного бреда, в следствии которого нарушается логика и интерпретации событий, в сторону патологизации, однако, чувственно познание не нарушено, человек опирается на действительные факты, выбирая конкретно те, которые могут подтвердить его точку зрения, игнорируя все, что опровергает эти идеи.
Бредовые идеи есть ложные, болезненные убеждения и мысли, не отвечающие критике со стороны и не поддающиеся коррекции. Бред не логичен, не имеет смысла и хоть какую-либо основу суждения. Бред – болезненное, ложное понимание действительности, когда между «Я» и миром потеряна связь. Бред – явная убежденность, болезненное, патологическое суждение. Человек с бредом обречен на новое существование, где ему предстоит заново учится ориентироваться в этом мире с новым мировоззрением. А у родственников, друзей и знакомых этого человека – появляется новая, ни на что не похожая версия этого человека.
Бред, как и галлюцинации относятся к позитивным симптомам. (1)
По тематической направленности:
1. Персекуторные идеи – «мания преследования», ощущение угрозы своей жизни и здоровья, воздействия, отравления, бред эротического преследования (ощущения преследования, ради сексуального контакта, может сопровождаться разного рода покалываниями в области половых органов) (R. Krafft-Ebing, 1890), бред материального ущерба, сексуального презрения (меня считают грязной, грешной, порочной) (Ф. Керер 1922)
2. Экспансивный бред – «мания величия», собственного могущества и бессмертия, богатства, королевского происхождения, описание себя как мессии, с главной миссией на земле, эротический бред, «все хотят меня и быть мной».
3. Депрессивный бред – обвинение себя во всех смертных грехах, самоунижение, ипохондрический бред, бред нигилизма, отрицания себя, интрапроективный бред – бред разложения и гниения, экстрапроективный бред – ощущение надвигающейся катастрофы, войны, смерти, бред уродства – дисморфомания, бред одержимости, бред дерматозойный, ощущения насекомых, паразитов под кожей. Человек с бредовой депрессией выражает желания к казни, торжества справедливости, возмездия, осуждения. Больной может воспринимать звуки стука, звуков разбитой посуды как звон цепей, звуки выстрелов. Шум толпы воспринимается как суд Линча, который пришел за ним, тень от ветки или одежды - как притаившегося человека. (это предлож. Снежевский).
4. Универсальный бред – могут сочетать в себе вышеперечисленные идеи. Бред метаморфозы, например, превращение в оборотня, чудовища, вампира и так далее, бред интерметаморфозы – превращение … в … (стакана в человека, человека в животное), бред особого значения – поиск скрытых посылов и смыслов, бред двойника, бред инсценировки – вся жизнь театр, и все в ней актеры, манихейский бред – вокруг больного идет битва добра и зла, жизни и смерти. (2)
По мнению некоторых авторов V. Magnan (1890), Т. Циен (1897), P. Serieux и Capgras (1909), Крафт-Эбинг (1881), P. Cuiraud (1950), В. П. Осипов (1923) указывали на отсутствие необходимости классифицировать бред по теме для постановки диагноза и в качестве диагностического критерия, однако эти работы не отрицают клиническое значение темы бреда. (3)
Многие заболевания протекают с бредом. Обособленные бредовые идеи сопровождают синдромы делирия, сумрачного помрачения сознания, аментивного состояния, онейроидный синдром. Бред может встретится и при аффективных расстройствах (как при биполярном расстройстве, так и отдельно депрессивном периоде, маниакальном состоянии) и при деменции. Бред может выступать и моносимптомом, как например, при бредовом расстройстве или паранойяльных состояниях. (4)
В МКБ 10 следующие расстройства протекают с бредом, где бред является преобладающим симптомом и где бред выступает одним из симптомов (5, 6, 7):
F03 Деменция, неуточненная. х1 с другими симптомами, преимущественно бредовыми
F06.0 Органический галлюциноз.
F06.2 Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство
F1х.5 Психотическое расстройство.51 преимущественно бредовое
F20-F29 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства
F22 Хронические бредовые расстройства
F22.8 Другие хронические бредовые расстройства
F22.9 Хроническое бредовое расстройство, неуточненное
F23 Острые и транзиторные психотические расстройства
F23.0 Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении
F23.1 Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении
F23.2Острое шизофреноподобное психотическое расстройство
F23.3 Другие острые преимущественно бредовые психотические расстройства
F23.8 Другие острые и транзиторные психотические расстройства
F23.9 Острые и транзиторные психотические расстройства, неуточненные
F24 Индуцированное бредовое расстройство
F25 Шизоаффективные расстройства.
F25.0 Шизоаффективное расстройство, маниакальный тип.
F25.1 Шизоаффективное расстройство, депрессивный тип.
F25.2 Шизоаффективное расстройство, смешанный тип.
F25.8 Другие шизоаффективные расстройства
F25.9 Шизоаффективное расстройство, неуточненное.
F28 Другие неорганические психотические расстройства.
F30.2 Мания с психотическими симптомами.
F30.2 Мания с психотическими симптомами.
F30.20 с психотическими симптомами, соответствующими настроению (такими как бред величия или "голоса", сообщающие больному о его сверх-человеческих силах)
F30.2 Мания с психотическими симптомами.
F30.21 с психотическими симптомами, не соответствующими настроению (такими как "голоса", говорящие больному об эмоционально нейтральных вещах или бред значения или преследования)
F31.2 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами.
F31.2 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами.
F31.20 Психотические симптомы соответствующие настроению
F31.2 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами.
F31.21 Психические симптомы не соответствующие настроению
F31.5 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами
F32.3 Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами.
F32.3 Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами.
F32.30 психотические симптомы, соответствующие настроению (бред виновности, самоуничижения, физической болезни, надвигающегося несчастья, насмехающиеся или осуждающие слуховые галлюцинации)
F32.3 Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами.
F32.31 психотические симптомы, не соответствующие настроению (персекуторный бред или бредовое отнесение к себе и галлюцинации без аффективного содержания).
Бредовые идеи могут быть не стойкими и систематизированными, когда бредовые идеи образуют систему. Не стойкие бредовые идеи могут начаться в возрасте младшем школьном, а система бредовых идей развивается с 10 - 11 летнего возраста, хоть и являясь явлением редким, встречается, по наблюдениям детских психиатров такому бреду может способствовать ускоренное интеллектуальное развитие.
Ковалев В.В. относит бредовые идеи к болезненно измененным идеям, ставя их в один ряд с навязчивыми и сверхценными идеями.
Несистематизированные бредовые идеи могут возникать у детей в помраченном состоянии сознания, а также при острых психозах экзогенного, часто инфекционного и/или интоксикационного типа. В данном случае, такие идеи могут сопровождать галлюцинации, как зрительного, так и слухового, тактильного характера.
Бред при адекватном, непомраченном состоянии сознания у детей встречается не так часто, однако, рудиментальный, отрывистый бред можно наблюдать чаще, такой бред становится началом завершенных бредовых идей, которые может стать сигналом к началу раннего психотического заболевания, что крайне важно в диагностике.
Бред предшествует некоторым формам аффективных нарушений в онтогенезе, которые могут проходить с неразвернутыми перцепторными компонентами и элементарными образами воображения. Уже с 5-6 лет у некоторых детей могут наблюдаться неразвернутые бредовые идеи, например, преследования и оказания воздействия, ничем не мотивируемые страхи, которые не связаны с предметами и ближе к ночи. (8)
Исаев Д.Н. описывает появление бреда у детей младшего школьного и дошкольного возраста как паталогическое фантазирование. Такое фантазирование проявляется как бредоподобные фантазии, все, что ребенок не может сделать сейчас отражается в его фантазиях. Фантазии не логичны, не реальны, не связаны с реальностью и не подвергаются влиянию детского опыта, во время процесса фантазирования, ребенку сложно переключится на реальную жизнь. Сначала, показывают себя перед сном, затем и весь день. Все внимание начинает сосредотачиваться на вымышленном мире, критика уходит, могут нарастать симптомы психического автоматизма и псевдогаллюцинации, мышление все сильнее нарушается. Однако, это не совсем бред. Но, в подростковом возрасте, если фантазирование патологического характера не заканчивается, оно может перейти в бредовую форму.
Идеаторный компонент не наблюдается, а перцепторный компонент не развернут, что может объясняться возрастом ребенка и могут являться предвестниками будущего бреда.
Начало бреда у ребенка можно пронаблюдать, дети ощущают тревогу, недоверие, оглядываются по сторонам, проявляют негативизм по отношению к окружающим, опасаются незнакомых любого возраста, оценивать действия окружающих как враждебные, опасные, жалобы на самочувствие, сон и аппетит. (9)
В.М. Баншина описывала бдительное, опасливое отношение к еде при шизофрении. Дети характеризовали еду как грязную, отвратительную. (8)
Исаев Д.Н. описывает следующее формирование бредовых идей: начинается все с первичного бреда, в следствии которого нарушается логика и интерпретации событий, в сторону патологизации, однако, чувственно познание не нарушено, человек опирается на действительные факты, выбирая конкретно те, которые могут подтвердить его точку зрения, игнорируя все, что опровергает эти идеи. Трактовка избирательна, идеи могут носить эротический, изобретательный характер. Первичный бред – систематизирован, усложняется и дополняется со временем, обрастает деталями.
Чувственный бред – бред образов, которые сопровождается нарушением чувственного познания, в отличии от первичного бреда. Внутри этого бреда – яркие образные видения, фантазии и грезы, сопровождаемые галлюцинациями, тревогой, страхами. (9)
Чувственный бред, образный бред – рождается последовательно, развивается с галлюцинациями, расстройствами аффекта и помрачением сознания. Человек может слышать «голоса», которые как-то ему угрожают, и в следствии возникает бред (например, преследования), который будет вполне объяснен, так как стал ответом на галлюцинации. Все идеи при чувственном бреде не логичны и непоследовательны, аффект напряжен, действия – немотивированные, мышление фрагментарно, а ощущения рассеянные. При развитии чувственного бреда, коренные изменения в личности не происходят.
Чувственный бред может быть не только острым, но и протрагированным. Такие формы как парафренический бред мегаломанического содержания, бред Котара, фантастический бред депрессивного содержания.
Бред Котара – бред чувственный, насыщенный яркими, фантастическими идеями и представлениями имеет три формы:
1. Меланхолическая форма или бред громадности – человек считает, что он будет страдать вечность, его родные мертвы, дома больше нет, а вся человеческая цивилизация скоро погибнет, все люди на земле, кроме него. Он, совершенно один останется в живых и будет мучится и страдать вечно.
2. Форма отрицания – похожа на форму, описанную выше, но с условием, что человек отрицает существования жизни, людей, городов, стран. Ничего не существует.
3. Нигилистическая форма (в некоторых источниках ипохондрическая форма) – внутренности гниют, кишечник больше не работает, а вся его полость заполнена калом, мозг, сердце, всё вышло из строя, включая его самого.
При паралитическом бреде и бреде парафреническом у больных людей выделяются яркие образы, чувственные представления, аффект повышен. Человек в красках и с повышенным настроением, рассказывает как он жил в Древнем Риме, строил цивилизацию с народом майя и вообще, он бессмертен, знает все тайны мира, или прилетел из космоса, как пришелец.
Что в бреде Котара, что в парафреническом бреде – доминируют механизмы первой сигнальной системы, происходит напор образов, красочных представлений.
Некоторые авторы высказывают предположение, что это есть регресс к возрасту 5-6 лет, когда у ребенка наступает «золотая пора детской лжи» (Трошин Г.Я.). (10)
К бредовым синдромам Исаев Д.Н. относит:
1. Паранойяльный синдром – первичный, систематизированный, монотематический, насыщенный эмоциями.
2. Галлюцинаторно-параноидный синдром – галлюцинации + бред
3. Синдром психического автоматизма Кандинского—Клерамбо – бредовые идеи воздействия (любого типа, как физического, так и психического) + галлюцинации + отчужденность от событий вокруг, все действия прописаны не самим человеком и ощущаются как чужеродные.
4. Парафренный синдром – систематизированный бред преследования и собственного могущества + синдром психического автоматизма + псевдогаллюцинации
5. Синдром дисморфомании – паранойяльные мысли своей физической ущербности + бред отношения + низкое настроение, гипотимия (9)
Некоторые типы бреда не встречаются в подростковом возрасте, такие как бред кражи или бред ревности, однако нельзя сказать, что бреда в пубертатном периоде нет.
Особенность бреда пубертатного периода в том, что он подкрепляется сложившейся вокруг ребенка обстановкой, его переживаниями, проблемами, интересами и сам возраст сильно влияет на характер бреда. И все это многократно увеличено, а при заболеваниях типа шизофрении несет нелепый характер.
Часто он протекает в форме дисморфофобии, особенно в рамках дисморфофобического-дисморфоманического синдрома. Суть данного синдрома, следующая: подозрения – дисморфофобия или убежденность – дисморфомания в собственном физическом недостатке.
Еще одна форма бреда в подростковом возрасте – бред чужих родителей – стойкое убеждение в том, что мать и отца подменили, они его обижают, не понимают и всячески презирают, а настоящие родители – далеко, в другом месте и они не могут относится ко мне плохо. Такой бред встречается при прогредиентной шизофрении, но и у подростков с истероидной акцентуацией характера могут возникать подобные бредовые идеи.
Характерен бред отношения, когда подростку кажется, что все смотрят только на него, видят всё, его малейшие недостатки, особенности и смеются, все знают, что он делает дома, ночами и обсуждают. Особенно это касается онанизма. Конфликты со сверстниками подстегивают бредовую идею, доводя ее до абсурда: теперь уже не только одноклассники знают, чем я занимаюсь ночами, но и полиция, и другие силовые структуры.
Бред преследования так же характерен для подросткового возраста. Он может быть дополнен чтением детективной и фантастической литературой, просмотром фильмов в жанре триллеры, ужасы, детективы. Является противоположностью «кухонного бреда» или «бреда малого размаха», таким образом, подростки подозревают свое окружение, соседей, друзей, родственников.
Бред воздействия – очень похож на «взрослый вариант» бреда, с направлением на воздействие со стороны «руководство поведением» и на важность половых органов, что, как пишет Личко А.Е., является «спецификой возраста».
Ипохондрический бред в подростковом возрасте тесно связан с заботой о своих половых органах, страхами их потерять, а также с сердцем, развитие которого отстает от роста и веса.
Бред заражения часто касается родственников, особенно матери, которую подростки винят в неопрятности и неряшливости. Может быть переплетен с онанизмом и сексуальными переживаниями, венерическими болезнями.
Депрессивные варианты бреда проявляются в самообвинениях и самоуничижением с оттенками подросткового возраста, где подросток чувствует себя изгоняемым, несчастным, нелюбимым всеми по разным причинам, от внешности до каких-либо личностных качеств. Ругают себя за мастурбацию, обвиняют в самых мелких проступках, из-за которых, по его мнению, все страдают. Постоянное чувство вины.
Бред инсценировки – довольно распространённый бред в подростковом возрасте, что исследователи связывают с расстройствами дереализации – деперсонализации. Такой бред так же окрашен подростковым возрастом.
Бредовоподобное фантазирование – более характерен для младшего подросткового возраста, в старшем же протекает по причине психического инфантилизма. Тема таких фантазий разнообразна и источником могут служить байки взрослых и сверстников, книги и фильмы. Могут жить в воображаемом мире, где они и герои, и злодеи, и распутывают преступления и организовывают их, это сочетается с элементом игры. Но, при всем этом они могут разграничить реальность и вымысел, хотя и живут будто в двух мирах – в воображаемом и реальном. (11)
По мнению А.С.Тиганова, А.В.Снежневского, Д.Д.Орловской бредовые расстройства в раннем пубертате (10-12 лет) проходят в виде идей ипохондрического характера, идей отношения и отравления, а также преследования и являются отрывочными и сенситивными с четким возрастным окрасом и конкретной чувственностью, имеют «отпечаток психической незрелости». Такой бред имеет характер ребенка, его интересы, наивность, малый жизненный опыт.
В возрасте 13 – 15 лет бред приобретает более завершенный характер, могут показаться полиморфные синдромы с кататоническими проявлениями. Сама тема бреда может стать более развернутой, приближаясь к «взрослому» варианту бреда, становясь к тому же более системной, хоть и имея подростковые черты (дисморфофобия, особое призвание, вариант нервной анорексии).
Картина шизофрении в пубертате представляет с собой аффективные, острые бредовые, кататонические проявления с аффективно-онейроидными приступами. Показывается быстрое начало острого чувственного бреда (ущерба, чужих родителей, мании величия, открытости), нестойкие галлюцинации.
Особенности возраста во время аффективно-бредовых приступов: острый чувственный бред, явления открытости, остальные признаки синдрома психических автоматизмов (Кандинского – Клерамбо) не проявляются. (12)
Сумеречное состояние сознание – состояние, при котором наблюдаются сонамбулизм, страхи, сужение сознания, дезориентация, рудиментарность клинических проявлений, автоматизмы. Могут протекать как днем, так и ночью, начинаются неожиданно, и заканчиваются критически, продолжается от минут до нескольких часов. После окончания этого состояния наступает амнезия.
Бредовые идеи у детей и подростков могут протекать на фоне сумеречного состояния сознания, и сочетаться со злобой, страхом и повышенной двигательной активностью, а также с галлюцинациями. Чем старше ребенок, тем дольше продолжают подобные состояния. Сухарева Г.Е. описывает такой случай:
«У больной 15 лет, страдающей эпилепсией, после судорожного припадка возникает резкое двигательное возбуждение, которое длится в течение трех суток; стремительно вскакивает с кровати, прыгает на спинку ее, на стол, стоит, пошатываясь, на самом краю стола, едва сохраняя равновесие. Напряжена, враждебна, агрессивна, кричит в страхе, что кругом мужчины; отказывается от еды (пища отравлена). Неопрятна мочой и калом. На четвертые сутки много спит, на пятые — сознание ясное, о своем приступе не помнит. В течение суток еще держится бред отравления, отказывается от больничной пищи (резидуальный бред)» (13)
Когда на первый план сумеречного помрачения сознания выходит бред – поведение больного последовательно, но все его действия диктуются чувственным бредом, человек тосклив, озлоблен и напуган. Такой вариант помрачения сознания приводит к поступкам, опасных для общества. (14)
Аментивное состояние – состояние, при котором наблюдаются спутанность сознания, нарушения связи и способностью связывать что-то конкретное в одно целое, дезориентация как в обстоятельствах, времени и месту, так и в собственном «Я», что демонстрирует глубокое нарушение корковой реактивности и снижении защитных функций организма. Может наблюдаться при интоксикациях, инфекциях, в заключительной стадии какого-либо заболевания и общего истощения.
При подобных состояниях часто показываются отрывистые и нестойкие галлюцинации и бред. Протекают совместно с высокой двигательной активностью или ступором, которые могут принимать черты катотонии.
Часто аментивное состояние протекает на фоне малярии, пневмонии, тифе, кишечных инфекциях и алиментарной дистрофии. (13)
Бред может протекать индуцировано - идеи и мысли, проецируются на родственников и окружение больного, которые повторяют тему бреда больного.
Происходит «заражение бредом», для этого необходимо:
1. Длительное общение между индуктором и индуцируемого (ых), проживание, родственные связи
2. Неспешное развитие, внушаемость и/или инфантилизм, врожденное, приобретенное слабоумие индуцируемого, похожие с больным аномалии характера
3. Высокая тревожность, тревожное ожидание, переутомление
Такой бред не длится долго, стоит ограничить контакт с источником бреда, как он проходит у индуцированного человека. (12)
Подводя итоги, бред – есть кривая логика, патологические ошибки в суждениях. Сущность бреда может объяснить патогеническая теория Гуревича — Меграбяна: патологичная продукция мышления, которая происходит в связи с его дезинтеграцией. Бред выводится из непродуктивных расстройств мышления, и является предпосылкой его возникновения. Бред – как объяснял Павлов И.П. - выражение патологически инертного процесса раздражения. Бред – сложная динамическая система, которая отличается высокой стойкостью. Павлов И.П. сопоставлял бред и психический автоматизм. Большое значение в развитии бреда Павлов И.П. придавал наличию в коре большого мозга гипноидно-фазовых состояний, и в первую очередь ультрапарадоксальной фазы. Бред может иметь различную тематику, отличаться количеством этих тем, протекать совместно с другими симптомами или без них. (15, 16, 17)
Список литературы
1. Лебединский В. В. Л 332 Нарушения психического развития в детском возрасте: Учеб. пособие для студ. психол. фак. высш. учеб. заведений. — М.: Издательский центр «Академия», 2003. — 144 с.
2. Богданов А.Н., Гильбурд О.А. Психиатрия для психологов (Учебник для педагогических вузов). – Сургут, 2016. – 238 с. [Электронный ресурс – зарегистрирован в Объединённом фонде электронных ресурсов «Наука и образование» ФГБНУ «Институт управления образованием Российской академии образования» Министерства образования РФ; свидетельство о регистрации № 21804 от 21.04.2016]
3. Смулевич А.Б., Щирина М.Г. ‹‹Проблема паранойи›› http://www.psychiatry.ru/lib/54/book/24/chapter/12
4. Снежневский А.В. ‹‹Лекции по общей психопатологии›› http://www.psychiatry.ru/lib/54/book/10
5. https://mkb-10.com/index.php?pid=4001 – Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99)
6. https://mkb-10.com/index.php?pid=4160 - Шизофрения, шизотипические состояния и бредовые расстройства (F20-F29)
7. https://mkb-10.com/index.php?pid=4193 - Расстройства настроения [аффективные расстройства] (F30-F39)
8. Ковалев В.В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков . -- М.: Медицина, 1985. - 288с.
9. Исаев Д. Н. И85 Психопатология детского возраста: Учебник для вузов.- СПб.: СпецЛит, 2001.-463 с
10. Снежневский А.В. ‹‹Лекции по общей психопатологии›› Лекция 2. ПСИХОПАТОЛОГИЯ ЧУВСТВЕННОГО ПОЗНАНИЯ (продолжение) http://www.psychiatry.ru/lib/54/book/10/chapter/2
11. Личко А. Е. Л 66 Подростковая психиатрия: (Руководство для врачей). — Изд . 2-е, доп. и перераб.—Л. : Медицина , 1985.-—416 с, 2 л. ил.
12. Руководство по психиатрии. В 2 томах. Т.1/А.С.Тиганов, Р 84 А.В.Снежневский, Д.Д.Орловская и др.; Под ред. А.С.Тиганова. — М.: Медицина, 1999. — 712 с: ил.,[2] л.
13. Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста Том 1. Москва1955 г 458 с.
14. Снежневский А.В. ‹‹Лекции по общей психопатологии›› Лекция 6. Синдромы помрачения сознания (продолжение). Галлюцинаторно-параноидные синдромы. http://www.psychiatry.ru/lib/54/book/10/chapter/6)
15. С.Г. Обухов КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПСИХИАТРИИ пособие для студентов лечебного факультета медицинских ВУЗов.- Гродно:ГрГМУ, 2006.-137с.
16. Шизофрения, шизоаффективное и шизотипическое расстройства, хронические бредовые психозы (В.В. Дунаевский) http://www.s-psy.ru/obucenie/kurs-psihiatrii/5-kurs-lecebnyj-fakultet/elektronnyj-ucebnik-po-psihiatrii/tema-no9-sizofrenia/sizofrenia-v-v-dunaevskij-
В.М. Блейхер ‹‹Расстройства мышления›› http://www.psychiatry.ru/lib/1/book/87/chapter/19
Редактор/корректор Ю. Осипова.