Псевдогаллюцинации
Объекты, порожденные галлюцинацией, могут быть автономными и существовать отдельно от реальности, но также могут вступать во взаимодействие с реальными объектами окружающего мира. По этому признаку галлюцинации разделяют на истинные и ложные (псевдогаллюцинации).
ПГ были впервые описаны известным русским психиатром Виктором Хрисанфовичем Кандинским (1887) и французским психиатром Клерамбо. Кандинский был болен шизофренией и сам страдал псевдогаллюцинациями. Он описывал их, когда выходил из этого состояния.
В.Х. Кандинский:
«Под именем галлюцинация я разумею непосредственно от внешних впечатлений не зависящее возбуждение центральных чувствующих областей, причем результатом такого возбуждения является чувственный образ, представляющийся в восприемлющем сознании с таким же самым характером объективности и действительности, который при обыкновенных условиях принадлежит лишь чувственным образам, получающимся при непосредственном восприятии реальных впечатлений. А «псевдогаллюцинации» - те случаи, где, в результате возбуждения известных (как после будет видно, кортикальных) сенсориальных областей головного мозга, в сознании являются весьма живые и чувственные до крайности определенные образы (т. е. конкретные чувственные представления), которые, однако, резко отличаются, для самого восприемлющего сознания, от истинно галлюцинаторных образов тем, что не имеют присущего последним характера объективной действительности, но, напротив, прямо сознаются как нечто субъективное, однако, вместе с тем, как нечто аномальное, новое, нечто весьма отличное от обыкновенных образов воспоминания и фантазии. Этого рода субъективные явления, подобно галлюцинациям, возможны во всякой чувственной сфере, но у душевнобольных зрительные псевдогаллюцинации наиболее резко отделяются, с одной стороны, от настоящих галлюцинаций, с другой – от обыкновенных образов воспоминания и фантазии.»
Псевдогаллюцинация (син.: ложная галлюцинация) — расстройство восприятия, характеризующееся проекцией в субъективном пространство больного и ощущением нереальности, неестественности воспринимаемого.
Псевдогаллюцинации встречаются намного чаще, чем истинные галлюцинации.
При диагностическом поиске очень важно отличить истинные галлюцинации от псевдогаллюцинаций.
Истинными галлюцинациями называют обманы восприятия, наделенные такой чувственной ясностью, живостью и достоверностью (они объемны, телесны, непрозрачны), что человек полностью отождествляет их с действительностью. Галлюцинаторные образы включены в окружающую обстановку, неотличимы от реальных предметов, находятся вовне (экстрапроекция). Воспринимаются они как бы естественным путем через анализаторы («слышу собственными ушами», «вижу собственными глазами»). В этом случае больной убежден, что все окружающие люди могут видеть и воспринимать происходящее так же, как он. Больной действует с галлюцинаторными явлениями, как с обычными предметами: пытается взять в руки, нападает на обидчика, убегает, уворачивается от ударов. Истинные галлюцинации чаще всего возникают при самых различных экзогенных, соматогенных и органических психозах (интоксикациях, инфекциях, гипоксии, травме и др.). Они часто сосуществуют с иллюзиями.
Псевдогаллюцинации (ПГ) , в отличие от истинных, характеризуются возникновением мнимого образа во «внутреннем» пространстве (интрапроекция). По этой причине псевдогаллюцинации расцениваются больными не как настоящие предметы и физические явления, а как их образы.
Псевдогаллюцинаторные зрительные образы находятся не среди существующих предметов, а в эфире, в другом воображаемом пространстве, в голове больного. У звуковых образов отсутствуют обычные характеристики звука - тембр, высота, направление. Псевдогаллюцинации нередко воспринимаются, по утверждениям пациентов, не органами чувств, а «внутренним взором», «внутренним слухом», «глазом своего ума», «духовными очами». При псевдогаллюцинациях больные говорят об «особых видениях», об «особых «голосах», т. е. они не идентифицируют их с реальными явлениями, как это бывает при истинных Г., а отличают их от реальности.
В какой-то мере это сопоставимо с представлениями. Когда человек что-то представляет, он не пользуется слухом или зрением, образы возникают не в реально окружающем пространстве, а «в голове». То же самое происходит при псевдогаллюцинациях, но в отличие от псевдогаллюцинаций представления произвольны. Псевдогаллюцинации же возникают исключительно как проявление болезни и не зависят от воли субъекта. Обычно они входят в структуру синдрома психического автоматизма.
При ПГ нет полной чувственно-телесной ясности образов, они не сливаются с окружающей обстановкой, воспринимаются больными как нечто субъективное и сильно отличающееся от реальных образов. Для образов типичны невыраженная сенсорность, малая очерченность и контурированность.
Больные относятся к ним как к сверхъестественным явлениям, вызванным каким-то таинственным воздействием. Необычный, неестественный характер переживаемого вынуждает больных полагать, что на них оказывают воздействие, что образы специально вкладывают им в голову с помощью технических устройств (лазеров, магнитофонов, магнитных полей, радаров, радиоприемников) или посредством телепатии, гипноза, колдовства, экстрасенсорного воздействия. Пациенты с вербальными псевдогаллюцинациями не всегда могут определить, кому принадлежит голос: ребенку или взрослому, мужчине или женщине. Больной ощущает, что его языком «действуют помимо его воли», его языком говорят слова, которые он не хочет произносить, его руками, ногами, телом кто-то действует. Наступает известная деперсонализация: собственные мысли, чувства становятся чужими.
Таким образом, ПГ характеризуются насильственностью, сделанностью, симптомом воздействия. Больные боятся пользоваться транспортом, так как не хотят, чтобы посторонние люди слушали их мысли (так называемый симптом «открытости»).
Сочетание ПГ с симптомом отчуждения, «сделанности» носит название синдрома Кандинского. Основной радикал синдрома Кандинского — это чувство «сделанности восприятия, мыслей», утрата их принадлежности собственной личности, чувство овладения, воздействия со стороны.
Различают три компонента этого синдрома:
Иногда образы приходят из областей, недоступных нашим органам чувств (проекция вне границ чувственного горизонта), например, с Марса, из другого города, подвала дома.
Поведение пациентов с ПГ
Они не спасаются бегством, не нападают на воображаемых преследователей, поскольку понимают, что они не находятся рядом с ним. Иногда больные пытаются экранировать себя от воздействия шлемами, металлической сеткой, фольгой. Больные убеждены, что окружающие не могут воспринимать эти образы, поскольку они якобы передаются специально для них.
Можно перечислить множество признаков, отличающих псевдогаллюцинации от истинных, однако следует учитывать, что для их диагностики не требуется присутствия всех без исключения перечисленных признаков.
Виды псевдогаллюцинаций
ПГ, так же, как и истинные Г., могут быть зрительными, обонятельными, вкусовыми, висцеральными и (чаще всего) слуховыми со всеми присущими им особенностями. В большинстве случаев к псевдогаллюцинациям, а не к истинным Г. относятся и кинестетические Г.
Среди псевдогаллюцинаций также различают:
- кататимные слуховые (Вайтбрехт, 1967)— голоса угрожающего или упреждающего характера, возникающие чаще у тревожно-возбужденных пожилых лиц;
- вербальномоторные (гиперэндофазия, или аутоэндофазия по Сегла) — усиленная продукция внутренней речи;
- псевдогаллюцинаторные псевдовоспоминания (В. X. Кандинский) — представления прошлого, возникающие в сознании больного, мгновенно становятся псевдогаллюцинацией и ошибочно оцениваются им как воспоминание действительного факта (один из механизмов «прозрения», «озарения» в болезни).
К ПГ следует относить любую галлюцинацию, по одному или по ряду признаков существенно отличающуюся от обычного, естественного восприятия окружающего мира.
В основных своих проявлениях псевдогаллюцинации вполне соответствуют определению галлюцинаций, они являются признаком психоза, больные обычно не могут относиться к ним критически, поскольку воспринимают их как вполне объективное явление. Это означает, что было бы неверным называть их ложными галлюцинациями. Вместе с тем истинные и псевдогаллюцинации - фактически разные феномены, они практически никогда не переходят друг в друга, их крайне редко можно наблюдать одновременно у одного пациента. В подавляющем большинстве случаев они возникают на фоне ясного сознания, никак не связаны с иллюзиями.
Псевдогаллюцинации - важная составная часть синдрома психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. В виде исключения ПГ возможны при некоторых органических заболеваниях (чаще в форме пароксизмов).
Истинные и ложные галлюцинации чаще всего сопровождаются бредовыми идеями и аффективными реакциями. При хроническом характере заболевания галлюцинаторные переживания больных становятся систематизированными и устойчивыми.
По мере развития психической болезни, особенно при ее прогредиентном течении, удается проследить, как у больного постепенно истинные Г. сменяются псевдогаллюцинациями с характером сделанности. Очень часто, например, этот переход можно наблюдать по мере развития хронического алкогольного галлюциноза, хронической бредовой шизофрении, причем переход обычно сопровождается одновременным развитием бреда физического воздействия и указывает на ухудшение прогноза течения болезни.
Клинический пример:
Больной 28 лет с диагнозом «параноидная шизофрения» убежден, что на него оказывает воздействие группа сотрудников спецслужб с помощью радиоэлектронного устройства, состоящего из «регистра и излучателя». Данный прибор, по мнению больного, создает в мозгу «импульс, бегущий по тканям головного мозга», и это позволяет ему слышать голоса своих преследователей. Он точно знает, что с ним общаются таким образом три человека: психолог Марина Васильева, врач Александр Мартынов и инспектор КГБ Александр Калинин. Однако он узнает каждого из них лишь по содержанию беседы, так как все голоса слышатся неестественно, «тихо и жестко», по тембру отличить их друг от друга не удается. С помощью того же прибора у него вызывают также неоформленные зрительные явления («серо-буро-коричневое пятно перед глазами») и запахи (например, запах тины), которые никто, кроме него, не чувствует. Больной предполагает, что стал объектом преследования, так как у него отмечается редкий вид патологии - «половая органическая импотенция».
Список литературы
- В.Х. Кандинский «О псевдогаллюцинациях»
- Н.Н. Иванец, Ю.Г. Тюльпин Психиатрия и медицинская психология.
- Фролова Ю.Г. Медицинская психология. Уч.пособие.
- Б.В. Зейгарник Патопсихология
- В.А. Гиляровский «Учение о галлюцинациях» 1949
Дополнение
В дополнение статья, составленная на основе анализа содержания учебников и учебных пособий, специальных изданий по общей психопатологии, отечественных и зарубежных авторов, выпущенных за последние двадцать лет (1998-2017).
В.И. Крылов. Психопатологическая квалификация и диагностическое значение нарушений чувственного познания (галлюцинации, псевдогаллюцинации, галлюциноиды). Психиатрия и психофармакотерапия. 2017; Том 19(6): 4-8.
Несмотря на успехи в изучении биологических расстройств чувственного познания, проблема клинической квалификации и дифференциации истинных и псевдогаллюцинаций (далее –ПГ) продолжает оставаться актуальной.
Общим признаком истинных и ложных Г. является непроизвольность возникновения. Галлюцинаторные образы не поддаются произвольному контролю, «независимы от воли». Волевым усилием невозможно подавить, устранить галлюцинаторный образ. В отличие от иллюзий возникновение галлюцинаторных образов не связано с реально существующими объектами внешнего мира, при иллюзиях происходит замещение реального объекта иллюзорным образом. Если иллюзии представляют собой «ложно кажущееся предметное восприятие», то Г. –«мнимо кажущееся беспредметное восприятие.»
В англоязычной психиатрической литературе термин «псевдогаллюцинации» используется в двух основных значениях. Первое толкование опирается на критерии В.Х. Кандинского и совпадает с принятым в отечественной психиатрии. Во втором значении термин используется для обозначения «переживания присутствия чего-то, находящегося во внешнем мире, наряду с осознанием того факта, что для данного ощущения нет коррелята в объективной реальности.»
Традиционный подход к психопатологической квалификации обманов восприятия предполагает равнозначность совокупности диагностических признаков.
Отсутствие завершенного чувства объективной реальности.
Классическое определение псевдогаллюцинаций В.Х. Кандинского содержит основной дискриминирующий признак псевдогаллюцинаций. «Настоящие ПГ- есть весьма живые и чувственные до крайности определённые субъективные восприятия, характеризующиеся всеми чертами, свойственными Г., за исключением существенного для них характера объективной реальности.» ПГ воспринимаются больными как «образы иной реальности», как что-то «новое, аномальное, неестественное.» Чувство «инаковости» исключает возможность отождествления псевдогаллюцинаторных образов с объектами реального мира. Для больных это «особые видения», «особые голоса».
Возникает вопрос, в чём заключается «инакость», за счёт чего достигается отличие от реально существующих объектов?
Во-первых, имеет значение качественно иные перцептивные характеристики образов. В случае слуховых ПГ больные подчёркивают необычность акустических характеристик обманов восприятия. Как правило, пациенты испытывают затруднения в определении индивидуальных особенностей, возрастной, половой, этнической принадлежности голосов. Тембровая окраска акустических образов достаточно часто характеризуется как искажённая использованием технических средств- телефонной мембраной, магнитофонной записью, радиотрансляцией. Зрительные ПГ сравниваются с телевизионным изображением, компьютерной графикой.
Во-вторых, отсутствует ассимиляция псевдогаллюцинаторных образов объектами реального мира. Возникающие образы существуют как бы в параллельном измерении, не имеют пространственной связи с окружающей действительностью, являясь автономными по отношению к ней. В частности, зрительные образы «наслаиваются», «заслоняют» собой, не соприкасаются с реальными объектами. Появление ПГ-х образов «отодвигает» реальный предметный мир в сознании больных на задний план.
В-третьих, ПГ-е образы воспринимаются иным необычным образом. ПГ не связаны непосредственно с экстрарецепторным восприятием. «Особые видения и голоса» воспринимаются не через органы чувств, а «внутренним зрением», «разумом», «совестью». Восприятие ПГ-х образов «внутренним слухом», «душой», «мозгом» являются следствием, с одной стороны, отсутствия у обманов восприятия «завершенного чувства реальности», с другой стороны, следствием внутренней проекции образа.
Наконец, больные с ПГ убеждены в том, что возникающие образы доступны только им. Переживания носят сугубо личный, интимный характер, недоступны для окружающих. Поэтому последние не видят и не слышат передаваемых им образов.
Диаметрально противоположные мнения существуют по вопросу о значении чувственной насыщенности образов для разграничения истинных и ложных галлюцинаций. По данным сторонников первой точки зрения, отсутствие чувственной насыщенности, яркости является обязательным признаком ПГ, для которых, по их мнению, характерны «меньшая яркость» и «чувственная живость» в сравнении с истинными Г. Зрительные Г. имеют характер «тусклых», «прозрачных», «иконоподобных» образов. Слуховые ПГ представляют собой «нечёткие», «неразборчивые», «маломодулированные» звуки. Приверженцы противоположной точки зрения, напротив, отмечают, что ПГ отличаются сенсорной насыщенностью, не меньшей, чем истинные Г. По их данным, ПГ-е образы обладают чувственной окраской, идентичной той, которой наделены реально существующие объекты. Крайнюю степень сенсорной насыщенности ПГ-х образов подчёркивают авторы Оксфордского руководства по психиатрии. По их мнению, именно вследствие «особой яркости», а не вследствие каких-либо других свойств ПГ не отождествляются с объектами реального мира. Наконец, третья группа авторов занимает компромиссную позицию по данному вопросу. Согласно их данным ПГ «часто», «нередко», но не всегда лишены чувственной яркости и сенсорной насыщенности.
ПГ тесно связаны с нарушениями мышления. И.А. Сикорский рассматривал ПГ в качестве «особого продукта ума». Степень участия нарушения мышления в развитии ПГ обратно пропорциональна сенсорной насыщенности галлюцинаторных образов. По мере утраты обмана восприятия сенсорных характеристик ПГ сближаются с психическими идеаторными автоматизмами.
Наряду с этим для разграничения зрительных истинных и ПГ используется признак, характеризующий наличие или отсутствие «телесности». Зрительные ПГ представляют собой «бесплотные», «бестелесные», «призрачные» образы, лишённые объемных характеристик. При этом необходимо отметить, что отсутствие объемности, трехмерности может быть присуще не только псевдо-, но и истинным Г.
Возникновение обманов восприятия в результате внешнего воздействия рассматривается в качестве другого сущностного признака ПГ. Галлюцинаторные образы воспринимаются больными как вызванные, внушённые, наведенные, специально сделанные для них. В классической работе В.Х. Кандинский переживание постороннего влияния объясняет «отсутствием чувства собственной внутренней деятельности». В то же время переживание сделанности, наведенности может наблюдаться при различных психопатологических феноменах. В частности, объяснение возникновения болезненных переживаний является общим признаком основных компонентов синдрома Кандинского-Клерамбо- не только ПГ, но и психических автоматизмов.
Ошибочным было бы отождествление чувства сделанности с бредовыми идеями персекуторного содержания. В отличие от бреда инсценировки, при котором происходящие в реальности события расцениваются «в контексте искусственно созданной ситуации», чувство сделанности при ПГ имеет непосредственно чувственный характер непринадлежности переживаний «Я» больного.
Свидетельством тесной связи ПГ с патологией мышления является наличие чувства сделанности, наведенности. По мнению М.И. Рыбальского, ПГ представляют собой особую «сенсориальную форму» нарушений мышления. В то же время обманы восприятия «не имеют логической связи с представлениями, бывшими в сознании непосредственно перед появлением ПГ», «не связаны с характером преобладающих у больного идей».
Отдельного рассмотрения заслуживает вопрос о проекции галлюцинаторных образов.
Пространство, в которое проецируется образ, может быть разделено на объективное (внешнее) и субъективное (внутреннее). Под внешним, или объективным, пространством понимается окружающая больного реальная действительность. Внутреннее субъективное пространство существует только в представлении больного. В первом случае речь идёт об экстрапроекции, во втором – об интрапроекции образа. В большинстве случаев ПГ имеют внутреннюю проекцию. Галлюцинаторный образ локализуется в субъективном психическом либо телесном пространстве.
Вопреки достаточно распространённому мнению внутренняя проекция галлюцинаторного образа не является облигатным признаком ПГ. Интрапроекция образа более характерна для слуховых и в меньшей степени для зрительных ПГ. Псевдогаллюцинаторные образы могут проецироваться в пространстве на расстояние, намного превышающее пределы возможного восприятия. При этом слуховые и зрительные образы не занимают определённого положения в пространстве. Вследствие этого зрительные ПГ «неотделимы от взора», от них невозможно отвернуться, спрятаться.
В англоязычной литературе различают два варианта ПГ в зависимости от проекций галлюцинаторного образа. При так называемых ПГ имеет место интрапроекция в субъективное пространство. Галлюцинаторный образ «переживается в уме». В случае «ощущаемых» ПГ имеет место экстрапроекция во внешнее реальное пространство. При этом «нереальность» образа осознается больными.
Критерий направленности болезненных переживаний.
В качестве дифференциально-диагностического признака ряд авторов рассматривают направленность вектора переживаний. Существует мнение, что если истинные Г. центрированы на физическое «Я», то ПГ всегда адресованы психическому «Я» больного. Истинные Г. воспринимаются как угрожающие физическому здоровью и самой жизни, тогда как ПГ расцениваются больными как «психическое насилие», попытки свести с ума. С данным утверждением трудно согласиться, т.к. и истинные, и ложные Г. могут быть адресованы как физическому «Я», так и психическому «Я» больного. Поэтому обращённость содержания Г. к аутопсихике либо соматопсихике не может рассматриваться в качестве значимого дискриминирующего признака.
Критерий актуального поведения или признак, характеризующий соответствие поведения больных содержанию Г.
По данным Б.А. Вознесенского, для больных с ПГ характерной является диссоциация между «богатством психопатологических переживаний» и поведением больного. Однако отсутствие активных действий, связанных с содержанием обманов восприятия, не является специфическим признаком ПГ. Погруженность в болезненные переживания не исключает возможности активных защитных действий. Поведение одних больных отражает содержание Г. (попытки спрятаться, защититься, диалоги с голосами), другие больные не предпринимают каких-либо действий, связанных с наличием обманов восприятия.
Критерий возможности внешней защиты или признак, характеризующий попытки защиты от обманов восприятия.
Невозможность внешней защиты от ПГ рассматривается в качестве одного из признаков, помогающих разграничить истинные и ложные Г. Данный признак является частным вариантом рассмотренного ранее поведенческого критерия. Действительно, попытки избавиться от ПГ, заткнув уши, закрыв глаза, не дают результата.
Представляют интерес данные, приводимые С.Ю. Циркиным. Попытки вызвать образы нейтрального или противоположного по отношению к содержанию ПГ могут уменьшить интенсивность болезненных переживаний за счёт «интенсификации восприятия мысленного пространства». Схожие закономерности отмечал и В.Х. Кандинский – тенденцию к исчезновению ПГ-х образов при «произвольной активизации воображения».
Данный признак отражает в первую очередь нозологическую принадлежность обманов восприятия. Утверждение, что истинные Г. чаще возникают вечером или ночью, справедливо для обманов восприятия экзогенной природы, связанных с расстройством сознания. При расстройствах шизофренического спектра, для которых в первую очередь характерны ПГ, изменение интенсивности болезненных нарушений в зависимости от времени суток, как правило, не наблюдается.
Критерий или признак, характеризующий наличие или отсутствие критики.
Ошибочным, на наш взгляд, представляется мнение об отсутствии у больных критического отношения к ПГ. В большинстве случаев наблюдается двойственное отношение к ложным Г. С одной стороны, ПГ-е образы являются чуждыми, навязанными извне помимо воли больных, но, с другой стороны, пациенты полностью находятся во власти испытываемых болезненных переживаний. Больные сознают субъективную природу обманов восприятия и в то же время верят в реальность их существования. В тех случаях, когда ПГ не сопровождаются чувством сделанности, критика к ним обычно сохранена.
После выхода из психоза обманы восприятия подвергаются критической оценке. ПГ рассматриваются в качестве следствия действия различных неспецифических факторов (перегрузки, переутомления, эмоционального напряжения) либо распространённых в массовом сознании представлений о порче, сглазе, привороте.
По вопросу о нозологической предпочтительности ПГ-х расстройств единое мнение отсутствует. Одни авторы придерживаются точки зрения, что ПГ характерны в основном для расстройств шизофренического спектра. Другие допускают возможность возникновения ПГ при экзогенных и экзогенно-органических психозах. Это обусловлено отсутствием единого подхода к квалификации обманов восприятия.
По данным авторов Оксфордского руководства по психиатрии, наиболее характерными для шизофрении могут считаться «Г. от третьего лица» комментирующего или предвосхищающего характера, а также «Г. внутренней речи».
Психические галлюцинации Байярже.
Психические Г. рассматриваются одними авторами в качестве особой разновидности ПГ, другими-в качестве особого психопатологического феномена, занимающего переходное положение между ПГ и психическими автоматизмами. Общими признаками психических Г. и ПГ являются отсутствие завершенного чувства реальности. Основное различие между ними заключается в «высокой чувственной определённости и законченности псевдогаллюцинаторного образа.»
К числу обязательных характеристик психических Г. в литературе относят следующие признаки:
Для психических Г., как и для ПГ, характерно независимое от органов чувств «интеллектуальное восприятие» образов –«голос разума», «голос совести». В описании больных это «беззвучные», «неозвученные» голоса, «бестелесные образы». Пациенты часто затрудняются с ответом на вопрос, что они переживают, «звучащую мысль» или голос. Внутренняя проекция – обязательный признак психических Г., тогда как ПГ могут иметь и внешнюю проекцию. Отчуждение психических переживаний рассматривается в качестве кардинального признака психических Г.
Термин «галлюциноиды» используется в психиатрической литературе в различных значениях. В. Х. Кандинский применял термины «ПГ» и «галлюциноиды» в качестве синонимов. В.П. Осипов рассматривал в качестве галлюциноидов некоторые разновидности психического автоматизма –«звучание мыслей, повторы мыслей, мысленное говорение». Особую позицию в данном вопросе занимал Г.К. Ушаков, который обозначал термином «галлюциноиды» зрительные образы, возникающие при закрытых глазах, в бодрствующем состоянии на фоне астенической симптоматики.
В современной литературе галлюциноиды рассматриваются в качестве «неполных», «незавершённых» ПГ, предшествующих появлению истинных ПГ. Галлюциноиды не обладают сенсорной насыщенностью и предметной завершённостью. Как правило, это нечёткие, неясные зрительные образы, исчезающие при попытке внимательно рассмотреть их. Галлюциноиды имеют внешнюю проекцию, но без определённой, чёткой локализации. Вследствие этого обманы восприятия не «вписываются» в реальность. Чувство сделанности, наведенности обычно отсутствует. Отношение больных к образам критическое с пониманием их нереальности.
Редактор/корректор Ю. Осипова.