Психологическая диагностика шизофрении
Виды методик
По сложившейся традиции все возможные диагностические методы исследования нарушений мышления можно разделить на вербальные, невербальные и смешанные, а вербальные, в свою очередь, на объективные и субъективные.
Среди вербальных методик диагностики нарушения мышления (далее НМ) за рубежом наиболее часто используются задания из теста интеллекта Д. Векслера: «Понятливость», «Сходство», «Словарь», а также различные виды «Ассоциативного эксперимента» как тесты словесной беглости, «Пословицы», «Метафоры», разные варианты «Классификации объектов» (1), интервью (свободное и полуструктурированное).
Среди невербальных методов, очень редко применяемых за рубежом из-за их низкой объективности и надежности, можно отметить, например, тест «Нарисуй человека» F.Machover или «Человек, срывающий яблоко с дерева» («ЧСЯД»), а к смешанным вербально-невербальным — тест Роршаха и ТАТ — Тематической Апперцептивный Тест, для которых разработаны и детские версии.
Кроме объективных тестов исследования НМ, существуют вопросники, основанные на самооценке испытуемых, например, такие как “The Rust Inventory of Schizotypal Cognition” — «Реестр шизотипических особенностей познания Руста», “Thought disorder questionnaire” (TDQ) — «Вопросник Расстройств Мышления» или специальные версии шкалы MMPI для диагностики НМ, например, MMPI-2 Content Scale3 (2) и др.
Особый вид методов субъективной оценки НМ представляет собой двойные вопросники (для пациентов, а также опекающего их медицинского персонала или родственников).
Однако за рубежом существуют другие классификации, например, L.Chapmen и J.P.Chapmen выделяют пять методов диагностики НМ:
- клинические описания спонтанных высказываний;
- клинические интерпретации высказываний в ответ на стандартные стимулы;
- классификация высказываний по определенным категориям;
- стандартизованные тесты и стандартизованные системы оценок НМ;
- техники множественного выбора.
Как видно, эта классификация включает несколько оснований: спецификацию стимульной информации, ограничение числа возможных ответов и ограничение оцениваемых категорий.
P. Koistinen разделяет все методы оценивания НМ на две широкие категории — методы, использующие структурированное интервью, и методы, которые основаны на инструментарии психологических тестов.
Количественные оценки
Точность и объективность диагностики НМ требует их количественного измерения. Для этого в различных методиках используются три основных подхода — статистический, качественно-аналитический и арифметический (количество всех патофеноменов одного вида суммируется, что и отражает степень выраженности данного НМ). Иногда при этом используется взвешенный показатель, когда суммарную оценку делят на число ответов в методике.
1. Статистический подход.
По данным N. Andreasen, среди больных шизофренией чаще всего наблюдались пять НМ: потеря целенаправленности (67%), соскальзывания и алогизм (65%), отклонение ответа от сути вопроса (53%) и обстоятельность (51%). Реже всего встречались эхолалии (2%), неологизмы (9%), ссылки на себя (10%) и стильная речь (12%), тяжесть которых оценивается соответственно выше. Основной недостаток статистического подхода обусловлен отсутствием непротиворечивых доказательств связи наиболее редких НМ с тяжестью психопатологического состояния. По сути, редкое расстройство не обязательно должно быть самым тяжелым, что поднимает вопрос о критериях определения понятия «тяжести НМ».
2. Качественный подход
При этом подходе усложнение расстройства, углубление расхождения содержания мысли с действительностью или культурными нормами, возрастание трудностей понимания рассматриваются как показатели утяжеления НМ. Например, соскальзывания оцениваются по шести-балльной шкале, с учетом степени нарушений связности и понятности дискурса:
1 балл — легкие нарушения связности внутри предложения, без смены темы высказывания;
2 балла — легкие нарушения связи между двумя предложениями без смены темы;
3 — грубые соскальзывания от одного предложения к другому внутри одной темы;
4 — легкие соскальзывания между предложениями со сменой темы и т.п.
Спорность качественно-аналитических квантификаций заключается в том, что разные по качеству патофеномены часто определяются как количественные проявления одного и того же свойства, что далеко не всегда доказуемо теоретически и редко имеет экспериментальную верификацию.
3. Арифметический подход
Предполагает, что количество всех патофеноменов одного вида суммируется, что и отражает степень выраженности данного НМ. Иногда при этом используется взвешенный показатель, когда суммарную оценку делят на число ответов в методике. Простое суммирование наблюдаемых НМ является самой простой и надежной количественной оценкой, так как при этом используют метрическую шкалу. Но такой способ предполагает понимание НМ как дискретных симптомов, хотя, по мнению многих ученых, нарушения мышления имеют континуальный характер.
Следует отметить, что подходы 1 и 2 используют ранговые шкалы, а третий — метрическую шкалу. В некоторых методиках могут применяться комбинированные способы оценки.
Несмотря на все методологические сложности реализации, сама идея количественной оценки НМ является адекватной и во многом продуктивной уже в разработанных вариантах.
Системы оценивания НМ
Системы оценивания НМ к тесту Роршаха. Наибольшее число систем оценивания НМ разработано к тесту Роршаха. Самыми известными и значительными среди них J.H.Kleiger считает оценочные системы D.Rapoport, R.R.Holt, M.N.Johnston, P. S. Holzman и J. E. Eksner.
DV — Шкала девиантных вербализаций D. Rapoport. Эта шкала содержит 21 параметр НМ, которые оцениваются как дискретные патофеномены, без учета их количественной выраженности, что составляет основной предмет критики этой системы. Среди этих параметров — фабулизированные ответы, фабулизированные комбинации, конфабуляции, контаминации, аутистическая логика, особенные и странные вербализации, туманные, путанные и бессвязные высказывания, символические и абсурдные ответы, «вербализации отношения», «вербализации идей отношения», вербализации самоотношения, «ссылки на себя», плохие ответы по цвету, уточняюще-недовольные ответы, критицизм, вербальная агрессия, агрессивные ответы, аффективные высказывания и деструктивные ответы (мастурбация, кастрация).
PRIPRO— Шкала R. Holt была разработана для научных исследований на основе «DV-системы» D. Rapaport. В PRIPRO наиболее полно охвачена разнообразная патология мышления, которая оценивается по 100 качественным параметрам, и также имеет количественные оценки. Из-за большого объема и спорности теоретического обоснования эта система не получила практического применения, но разработанные в ней общие и единичные категории под другими или теми же названиями входят почти во все зарубежные диагностические шкалы НМ.
SCZI — Индекс Шизофрении J.E.Eksner включает 17 параметров, разделенных на две априорные категории: 1) необычные вербализации и 2) персеверации и нарушения интеграции.
В первую входят девиантные вербализации — неподходящие комментарии, потеря фокусировки, странное использование языка, неологизмы; девиантные ответы — неподходящие фразы, обстоятельность; неподходящие комбинации — несовместимые, фабуляторные и контаминации; неподходящая логика (аутистическая).
Вторая категория включает 3 вида персевераций — повторение ответа, персеверации содержания, механические персеверации; конфабуляции, абстракции и 2 типа неадекватных ответов по движению.
Достоинством этой системы является дифференцированная шкала количественной оценки как специфических НМ, так и общего Индекса Шизофрении. Однако, Индекс Шизофрении, надежно дифференцируя норму и патологию, оказался не чувствительным к различиям между расстройствами шизофренического спектра, как отмечает J. H. Kleiger.
TDI — Индекс Нарушений Мышления M. N. Johnston и P. S. Holzman также происходит из оценочной системы DV D.Rapoport и содержит 23 параметра. Пять из них (неадекватная дистанция, несовместимые комбинации, своеобразный символизм, странные ответы и конфабуляции) разделяются на 16 подвидов, что в целом составляет перечень из 34 категорий НМ. Это самая большая шкала оценки НМ и самая популярная среди всех оценочных систем к тесту Роршаха, имеющих практическое применение за рубежом.
Другие оценочные системы.
К объективным оценочным шкалам, не связанным с тестом Роршаха, можно отнести наиболее востребованные практикой системы TLC, TLI, PANSS, CLANG10, BIT11.
TLC — Шкала оценки Мышления, Языка и Коммуникации включает 18 симптомов: бедность речи, бедность содержания (словесная неясность, неопределенность), напор речи (скандированная, с повышенной скоростью или ударениями), отвлекаемость (на стимулы окружения), отклонение от сути вопроса (частично нерелевантные реплики), потеря целенаправленности, соскальзывания (постепенное отклонение от цели), обстоятельность (многочисленные задержки мысли на пути к ее конечной цели), несвязность («словесный салат», серьезные расстройства структуры речи), неологизмы (словесные «новоделы»), словесная приблизительность (соединение известных слов в одну комбинацию, например: «рукобашмак» — перчатка), стилизованная речь (помпезная или чрезмерно формальная по стилю), глоссомания, эхолалии, блокирование речи (внезапные остановки), ссылки на самого себя (чрезмерные акценты в разговоре на себе или апелляции к собственному опыту).
TLC использует свободное и полуструктурированное интервью (общей длительностью 45 мин.), отличается простотой дефиниций НМ, имеет количественную шкалу (основанную на статистическом подходе) и суммарный показатель выраженности расстройств, из которых только «иллогизм» и «бедность речи» относятся к категории НМ. Остальные параметры включены в расстройства речи и коммуникации. Исследования подтверждают дифференциальную чувствительность TLC к клиническим особенностям патологии мышления.
TLI — Индекс Мышления и Речи. Авторы упростили шкалу TLC, оставив только 8 симптомов нарушения речи и мышления, оцениваемых по материалам тестов Роршаха или ТАТ.
Факторный анализ разделил все параметры на три группы, две из них были скорее ортогональны, чем биполярны, поскольку их симптомы встречались в сочетании. Это «оскудение» (слабость целенаправленности, бедность речи,) и «дезорганизация» (рыхлость ассоциаций — соскальзывания, неопределенность; особые слова — редкие или неологизмы; особые предложения — странный синтаксис; особая логика — нелогичные суждения). Третий фактор «дизрегуляции» составили ошибки персеверации и отвлекаемость на внешние стимулы. Все три фактора вписывались в классическое деление шизофренических симптомов на негативные, позитивные и дезорганизационные.
Шкала TLI не потеряла своей диагностической чувствительности к НМ при различных психических расстройствах, несмотря на сокращение числа параметров исходной шкалы TLC на 55%. Шкала имеет общий индекс расстройств мышления и речи и количественные показатели по отдельным параметрам.
PANSS — Шкала позитивных и негативных расстройств широко применяется в психиатрии для диагностики психопатологических симптомов. При этом она также имеет параметры оценки НМ. Среди них такие как дезорганизация процесса мышления, характеризующаяся разорванностью и нарушениями целенаправленного потока мыслей, излишней детализацией (обстоятельностью), резонерством, соскальзываниями, аморфностью ассоциаций, непоследовательностью, паралогичностью или «задержкой мыслей» (шперрунгами). PANSS учитывает также степень снижения абстрактно-понятийного мышления и наличие стереотипий в мышлении.
Выраженность этих НМ оценивается по состоянию познавательно-речевого процесса в беседе с помощью ранговой шкалы (с делениями от 0 до 7 баллов). Например, в 3 балла оценивается «Очень слабая выраженность» («сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхнем пределе нормы»). В 6 баллов — «Очень сильная выраженность» («мыслительная деятельность серьезно расстроена; практически постоянно отмечаются непоследовательность и разорванность мышления»). Такой качественно-аналитический подход не обеспечивает точности и надежности количественной оценки НМ, особенно, в соединении с техникой свободного интервью. Однако и шкала PANSS, и аналогичные шкалы SANS12 и SAPS13 [1], широко применяются как в исследованиях, так и в психиатрической практике, поскольку даже при недостаточной точности и надежности, они обеспечивают возможность количественного сравнения различных результатов.
CLANG — Шкала Клинического Языка, хотя и является производной от TLC, но использует лингвистический подход к определению сущности симптомов НМ. Она включает 17 параметров, которые по результатам факторного анализа были разделены на 3 лингвистические категории: «синтаксис» (расстройства структуры языка на всех уровнях, включая синтаксический); «семантика» (дисфункция способности выражать мысли в языке и добиваться целей коммуникации); «продукция», (бедность речи, отсутствие деталей, отсутствие интонаций). Еще два фактора образовали «напор речи» и «просодия» (качества голоса и артикуляции). В исследовании по этой методике оба первых фактора попали в один, а второй фактор был идентичен третьему фактору («обеднение»). Таким образом, CLANG достоверно не разделяет расстройства языка и мышления.
BIT — Шкала оценки Странного-Идиосинкратического Мышления (СИМ). Авторы BIT вводят три основных и три факультативных критерия для определения СИМ, которое должно быть:
а) уникальным для отдельного субъекта;
б) отклоняющимся от общепринятых социальных стандартов;
в) часто трудным для понимания.
Эта система оценивания включает 5 общих категорий СИМ, охватывающих как речь, так и странное невербальное поведение:
- лингвистическая форма и структура;
- содержание утверждения;
- смешение;
- связь между вопросом и ответом;
- поведение.
Внутри этих групп содержится дополнительно 11 специфических подкатегорий НМ и 16 их подвидов. Среди них, например:
— странные вербализации (отдельные слова используются необычным образом; необычные комбинации слов; неологизмы и др.) и отсутствие взаимно разделяемой коммуникации (неясный ответ; некоторые пропуски в высказываниях и др.);
— ответ, отклоняющийся от социальных конвенций;
— своеобразные рассуждения или особенная логика (ответ неправильный или не- логичный с общепринятой точки зрения; ответ противоречивый; ответ с аутистической логикой и др.). Все НМ оцениваются по 4-х уровневой ранговой шкале: в 0, 0,5, 1 и 3 балла. Для градации тяжести НМ используется статистический подход. Выраженность СИМ оценивается по общему суммарному показателю, для которого определены 5 клинических диапазонов тяжести патологии мышления (от легкой степени — 1–2,5 балла до очень тяжелой — >12 баллов). В системе BIT используется два теста — «Пословицы» и субтест «Понятливость» из теста интеллекта Д. Векслера, хотя, по мнению авторов, возможно также ее применение для структурированного интервью или теста Роршаха.
Looseness-scale — система оценки Расстройств вербальных ассоциаций предлагается для оценивания данных свободного интервью. Ее шкала включает всего 10 специальных категорий расстройств вербального мышления и общий показатель их выраженности. Так, авторы выделяют 6 видов соскальзываний и такие НМ как пропуски в коммуникации, личные значения, блокирование речи, бредовые мысли, туманность идей, нарушение временного согласования высказываний, повторы, персеверации, низкая продуктивность. Оценка выраженности НМ основана на смешанном подходе — качественно-аналитическом и арифметическом.
Среди всех перечисленных систем оценивания наибольшее признание получили шкалы TLC, TDI и BIT. Во-первых, они достаточно универсальны и применимы к различным выборкам вербального и невербального поведения. Во-вторых, все они получили экспериментальное подтверждение своей клинической валидности и надежности.
1. “Object Sorting Test” (OST) — «Тест сортировки объектов» (Goldstein, Scheerer, 1941), аналогичный отечественной «Классификации картинок» Л. С. Выготского; “Object Classification Test” (OCT) — другой тест «Классификации предметов», где карточки подбираются последовательно к каждой из 8 предлагаемых стимульных картинок: мяч, звонок, трубка и др. (Payne, Mattussek, George, 1959).
2. Шкала Содержания (ответов) Миннесотского многофакторного личностного вопросника (MMPI).
Психиатрическая диагностика шизофрении
Диагностика шизофрении по DSM-V менее ориентирована на синдром Кандинского-Клерамбо - расстройство психического здоровья человека, с параноидно-галлюцинаторным характером, во время болезни человеку кажется, что его телом и разумом управляет другой человек или сущность, при этом его личность подавляется. В частности, для постановки диагноза достаточно наличия в картине бреда причудливого содержания или комментирующего галлюциноза или "голосов", ведущих диалог между собой. При отсутствии этих признаков требуются минимум два из следующих пяти:
- резко нарушенное или кататоническое поведение,
Продолжительность этих симптомов должна составлять хотя бы 1 месяц, а длительность расстройства в целом (включая возможные продромальные признаки (симптомы, проявляющиеся во время болезни)— минимум 6 мес. Помимо клинического состояния, обязательным диагностическим критерием является нарушение социального функционирования.
Основная типология шизофрении учитывает 5 типов: параноидный, дезорганизованный (гебефренический), кататонический, недиффференцированный и резидуальный (остаточный). Кроме того, предлагается и альтернативная типология, в которой выделены 3 типа шизофрении: психотический, дезорганизованный и негативный.
Диагностика шизофрении и отграничение ее от других психических заболеваний основываются на характерных изменениях личности, психопатологических особенностях синдромов, а также на своеобразии патогенеза последних.
Негативные расстройства, развивающиеся при шизофрении, достаточно характерны именно для этого заболевания. Однако круг их широк: аутизм, редукция энергетического потенциала, эмоциональная дефицитарность, явления дрейфа, характерные расстройства мышления.
При диагностической оценке шизофренического аутизма нужно иметь в виду, что, кроме типичной его картины, характеризующейся отрывом от реальности, жизнью в особом мире субъективных представлений, возможно развитие "аутизма наизнанку", или так называемой регрессивной синтонности с неуместной обнаженной откровенностью, касающейся, как правило, интимных сторон жизни больного или его близких.
Редукция энергетического потенциала — особенно частый признак негативных расстройств. Как уже указывалось, она проявляется в резком ослаблении или утрате психической активности, имеющей непосредственное отношение к продуктивности интеллектуальной деятельности.
Эмоциональная дефицитарность может быть разной степени — от не которой нивелировки эмоциональных реакций до выраженной эмоциональной тупости. Достаточно характерны для шизофрении также явления "дерева и стекла". Речь идет о сочетании эмоциональной тупости с крайней чувствительностью и ранимостью в отношении своей собственной личности.
Характерные для шизофрении явления дрейфа характеризуются нарастающей пассивностью, подчиняемостью, невозможностью принимать самостоятельные решения, управлять своими поступками и действиями. Достаточно типичны и расстройства мышления, особенно его диссоциативность и разорванность, которые в большой мере определили и название болезни ("расщепление"). К этой же категории в широком смысле относятся и обрывы мыслей, соскальзывания, аморфность понятий и умозаключений и т.п.
Негативные изменения проявляются нередко и во внешнем облике больных. Больные шизофренией обычно выглядят странными, чудаковатыми, изысканно манерными, неряшливыми, эгоцентричными, склонными к своеобразным, странным и необычным увлечениям.
Диагноз шизофрении ставится на основании изменений личности больных, особенностей психопатологических синдромов болезни, стереотипа их развития и прогредиентности заболевания. Принимаются во внимание прежде всего закономерности усложнения клинической картины, изменение регистров психопатологических расстройств — от более легких к более тяжелым, отражающим нарастающий объем и глубину поражения психической деятельности, а также углубление дефицитарных (негативных) расстройств. Нужно иметь в виду, что последние могут возникать даже до манифестации болезни, а затем нарастают по мере течения болезненного процесса; при приступообразном заболевании они усиливаются от приступа к приступу.
Вышеизложенные закономерности течения шизофрении являются основой диагностики заболевания, и в типичных случаях она не представляет больших трудностей. Однако существуют некоторые варианты течения, при которых дифференциальная диагностика не столь проста, особенно в отношении своевременного распознавания болезни. Из непрерывно текущих форм это в первую очередь относится к малопрогредиентной шизофрении. В ряде случаев возникают затруднения при дифференцировке приступообразной шизофрении с маниакально-депрессивным психозом, симптоматическими психозами, особенно при экзогенной провокации эндогенных приступов; нередко бывает трудно отграничить от экзогенных психозов фебрильные приступы.
Список литературы
Руководство по психиатрии. В 2-х томах. Под ред. Тиганова А.С.
Andreasen N. C. The Scales of Negative (SANS) and Positive (SAPS) Symptoms.
Методы исследования нарушений мышления при шизофрении: обзор зарубежной литературы (конец ХХ — начало ХХI века). Т. В. Чередникова, О. Ю. Щелкова. Вестник СПбГУ. Сер. 12. 2011. Вып. 1
Редактор/корректор Ю. Осипова*.
*Редактор не несет ответственности за содержание материала.