Критерии разграничения психической нормы и патологии
Тема №2. Галина Чуракова и Ирина Шумилина.
Вопрос о разграничении нормы и патологии носит, в основном, прикладной характер. В настоящее время в психологии все еще не существует единого представления о норме. Один из ведущих источников – медицина, в частности, психиатрия.
Эмпирический подход к отграничению душевных болезней в рамках неврологической науки состоял из наблюдений и описаний крупных очевидных фрагментов нарушений психической деятельности, приводившей её носителя в конфликт с социальным окружением. По мере накопления наблюдений стали описываться менее заметные для людей нарушения психической деятельности изучаемого индивида. От того, что априори подразумевалось под психическим здоровьем, отторгалась все большая часть его содержания, перемещаемая в категорию душевного заболевания. В этом состоит суть нозоцентрического подхода - Э. Крепелин и его идеи о выделении из массы психических расстройств отдельных психических заболеваний на основе триады признаков:
Э. Крепелин определял душевное заболевание как «закономерный биологический процесс, разделяющийся на несколько видов, имеющих каждый определенную этиологию, характерные физические и психические признаки, типическое течение, патолого-анатомическую основу и тесно связанный с самой сущностью процесса заранее предопределенный исход». Нозологическая парадигма Крепелина актуализировала проблему поиска границ не только между нозологическими формами психических болезней, но и между ними и психическим здоровьем. Поскольку пограничные состояния все больше поглощались психиатрией через различного рода психопато-, неврозо- и иные расстройства, то разграничение болезни и здоровья, нормы и патологии становилось еще более проблематичным.
В этой связи стала появляться терминология, описывающая разнообразные промежуточные состояния между нормой и патологией , между здоровьем и болезнью. Этими вопросами занимались С.С. Корсаков, П.Б. Ганнушкин, С.Б. Семичов, Ф.В. Басин и другие.
Применение модели переходных состояний имело свои теоретические последствия. В концепции непрерывности «здоровья-болезни» в качестве отправной точки стал применяться термин «абсолютное здоровье» как некоторая условная или идеальная норма.
ВОЗ выделила и описала различные уровни психического здоровья:
1. Уровень эталонного здоровья, под которым понималась полная адаптация индивида, его гармоническое развитие, позитивная представленность всех критериев психического здоровья. На уровне эталонного здоровья не просматривалась вероятность возникновения каких-либо психических расстройств.
2. Среднестатистический уровень, при котором состояние показателей психики соответствовало популяционным показателям, с учетом пола, возраста, социального положения, социокультурных условий и прочего. На этом уровне допускалась вероятность возможных расстройств поведения и психики.
3. Конституциональный уровень, связанный с типологиями устройства психики и тела. На этом уровне допускалось существование групп риска, определяемых в связи с особенностями конституции.
4. Уровень акцентуаций как вариантов заострения черт характера человека, связанный с повышенной уязвимостью к определенным жизненным ситуациям.
5. Уровень предболезни, при котором отмечалось наличие отдельных симптомов психического расстройства.
Опираясь на понятийно-концептуальный аппарат медицины, психология тем не менее развивала и собственные психологические концепции психического здоровья и болезни.
Психическая норма и патология историчны. Для каждой данной эпохи свои нормы. При культурально-релятивистском подходе предполагается, что нормальное – это то, что соответствует представлениям данной культуры о норме.
Подходы
Категории нормы и патологии ,здоровья и болезни выступают основными векторами, задающими систему восприятия и критерии оценки состояния человека в клинической психологии. С понятием нормы в нашем сознании тесно связано состояние здоровья. Отклонение рассматривается как патология и болезнь.
В термин «норма» могут вкладываться два основных содержания.
Первое- статистическое содержание. Статистическая норма определятся посредством вычисления среднеарифметического значения некоторых эмпирических данных.
Второе – оценочное содержание. Здесь нормой считается некоторый идеальный образец состояния человека. В данном аспекте норма вступает в качестве идеальной нормы – субъективного, произвольно устанавливаемого норматива.
Проблема нормы – норматива связана с проблемой выбора нормативной группы – людей, чья жизнедеятельность выступает в качестве стандарта, по которому измеряется эффективность уровня функционирования организма и личности.
Норма
В число норм – нормативов включаются не только идеальные нормы, но и :
1. Функциональные нормы - оценивают состояние человека с точки зрения их последствий (вредно или не вредно) либо возможности достижения определенной цели (способствует или не способствует это состояние реализации связанных в целях задач).
2. Социальные нормы контролируют поведение человека, заставляя его соответствовать некоторому желаемому (предписываемому со стороны окружения) или установленному властью образцу.
3. Индивидуальная норма - предполагает сравнение состояния человека не с другими людьми, а с состоянием, в котором он обычно пребывал ранее и которое соответствует его личным (а не предписываемым обществом) целевым установкам, жизненным ценностям, возможностям и обстоятельствам жизни. Другими словами, индивидуальная норма есть идеальное точки зрения индивида.
Патология
Любое отклонение от установленной нормы может характеризоваться как патология. В медицинском лексиконе подразумевается нарушение на биологическом уровне функционирования организма. В клинической психологии в содержание понятия «патология» также включаются и такие отклонения от нормы, в которых нет никаких биологических компонентов. Употребление слова «патология» акцентирует внимание на том, что нормальное состояние, функционирование или развитие личности изменяется в следствии морфо-функциональных нарушений.
С древнегреческого термин «патология» переводится как страдание. Следовательно, под патологией можно понимать только такие отклонения от нормы, при которых человек чувствует эмоциональный дискомфорт. Однако в области психических , личностных и поведенческих отклонений от нормы у человека зачастую не возникает субъективного дискомфорта и чувства страдания.
Употребление слова «патология» также предполагает наличие одной ведущей причины отклонения от нормы. Если вспомнить одну из базовых теоретико-методологических проблем клинической психологии, касающуюся связи мозга и психики, то трудно однозначно утверждать, изменения какого уровня выступают первопричиной наблюдаемых отклонений от нормы.
На данный момент ученые предлагают исключить из употребления термин «патология», используя термин «расстройство».
Расстройство означает отсутствие или нарушение существовавшего ранее обычного для человека состояния.
Базовые критерии определения психического расстройства
- отдельные типы реакций, превышающие статистически выявленную частоту их возникновения у большинства людей в определенной ситуации в некоторый промежуток времени;
- состояние, мешающее человеку адекватно реализовывать поставленные им перед собой цели и поэтому наносящие ему ущерб (так называемые дисфункциональные состояния);
- типы поведения, от которых страдает и получает физический ущерб сам индивид или приносящие страдание и физический ущерб окружающим его людям;
Негативный и позитивный подход
В науке существуют два подхода к определению состояния здоровья: негативный и позитивный.
Негативное определение здоровья рассматривает последнее как простое отсутствие патологии и соответствие норме. Здесь норма - здоровье, патология – болезнь. Однако понятие нормы и патологии шире понятий здоровья и болезни. Норма и патология всегда континуальны (непрерывны/ постоянны), поскольку охватывают множество взаимо-переходящих состояний. Здоровье и болезнь представляют собой дискретные, четко очерченные в своих границах состояния. Характеристика общего самочувствия оказывается центральным звеном разграничения здоровья и болезни.
Позитивное определение здоровья не сводит последнее к простому отсутствию болезни, а пытается раскрыть его автономное от болезни содержание.
Общее определение здоровья по ВОЗ
- сохранены структурные и функциональные характеристики организма;
- имеется высокая приспособляемость к изменениям в привычной природной и социальной среде;
- сохраняется эмоциональное и социальное благополучие.
Критерии психического здоровья
- осознание и чувство непрерывности, постоянства своего «я»;
- чувство постоянства переживаний в однотипных ситуациях;
- критичность к себе и к результатам своей деятельности;
- соответствие психических реакций силе и частоте средовых воздействий;
- способность управления своим поведением в соответствии общепринятым нормам;
- способность планировать свою жизнь и реализовывать свои планы;
- способность изменять поведение в зависимости от жизненных ситуаций и обстоятельств.
Некоторые исследователи (Г.С. Абрамова, Ю.А. Юдчиц) выделяют следующие критерии психического здоровья:
- «адаптация» включает в себя способность человека осознанно относиться к функциям своего организма, а также способность регулировать свои психические процессы;
- «социализация» определяется по трём критериям, связанным со здоровьем человека:
- способность человека реагировать на другого человека как равного себе;
- реакция на факт существования определенных норм в отношениях с другими и стремление следовать им;
- как человек переживает свою относительную зависимость от других людей.
- Существует также мера одиночества – своеобразная соотнесенность необходимости в независимости, уединённости от других и от своего места среди своего окружения.
- «индивидуализация» человек сам создает в психической жизни свои качества, осознаёт собственную неповторимость как ценность и не позволяет другим ее разрушить. Способность признавать и сохранять индивидуальность в себе и других – один из важнейших параметров психического здоровья.
Факторы влияния
Существуют факторы, влияющие на болезнь и/или здоровье (Н.В. Ходырева):
Независимые факторы
- поведенческие паттерны;
- поддерживающие диспозиции (выносливость, оптимизм/пессимизм, сила «Я»);
- эмоциональные паттерны (алекситимия, репрессивный личностный стиль).
Передающиеся факторы
2. Употребление и злоупотребление веществами.
3. Виды поведения, способствующие здоровью.
4. Соблюдение правил по поддержанию здоровья и приверженность им.
Мотиваторы
Важно отличать «состояние здоровья» и «самочувствие»: состояние здоровья – истинное положение дел в организме по данным врачебного осмотра, самочувствие же субъективно и не всегда точно отображает объективное состояние здоровья.
Показатели психического здоровья отечественных авторов (Громбах, В.В. Лебединский, Б.Д. Карвасарский и др.) выделены в четыре группы :
- совершенно здоровые;
- легкие функциональные нарушения - эпизодические жалобы астено-невротического характера, связанные с конкретными психотравмирующими событиями, напряжение адаптационных механизмов под влиянием отрицательных микро-социальных факторов;
- лица с доклиническими состояниями и клиническими формами в стадии компенсации - стойкие астено-невротические жалобы вне рамок трудных ситуаций, перенапряжение механизмов адаптации (в анамнезе у таких людей неблагополучие беременности и родов, диатезы, травмы головы и хронические инфекции);
- клинические формы заболевания в стадии субкомпенсации, недостаточность или поломка адаптационных механизмов.
Модели болезни
В современной медицине существует две модели болезни: биомедицинская и биопсихосоциальная.
В основе биомедицинской модели (с 17 века) лежит изучение природных факторов как внешних причин заболевания. Её характеризуют четыре основные идеи:
- теория возбудителя;
- концепция трех взаимодействующих сущностей - «хозяина», «агента» и окружения;
- клеточная концепция;
- механистическая концепция, согласно которой человек – это прежде всего тело, а его болезнь – поломка какой-либо части организма.
Дефект (в том числе и психический ), какими бы факторами он ни вызывался , всегда имеет соматическую природу. Поэтому и ответственность за лечение здесь целиком и полностью ложится только на врача, а не на больного.
Биопсихосоциальная модель болезни (с конца 1970) основывается на системной теории, согласно которой любая болезнь есть иерархический континуум от элементарных частиц до биосферы, в котором каждый нижележащий уровень выступает компонентом вышележащего, включает его характеристики и испытывает его влияние. В центре континуума находится личность с ее переживаниями и поведением. Ответственность за выздоровление полностью или частично возлагается на самих больных. В основе модели лежит диада «диатез – стресс», где диатез - это биологическая предрасположенность к определенному болезненному состоянию, а стресс - психосоциальные факторы, актуализирующие эту предрасположенность. Взаимодействие диатеза и стресса объясняет любое заболевание.
В оценке состояния здоровья в рамках биопсихосоциалной модели ведущую роль играют психологические факторы. Субъективно здоровье проявляется в чувстве оптимизма, соматического и психологического благополучия, радости жизни. Это субъективное состояние обуславливает психологические механизмы, обеспечивающие здоровье :
- принятие ответственности за свою жизнь;
- самопознание как анализ своих индивидуальных телесных и психологических особенностей;
- самопонимание и принятие себя как синтез (процесс внутренней интеграции);
- умение жить в настоящем;
- осмысленность индивидуального бытия, как следствие – осознанно выстроенная иерархия ценностей;
- способность к пониманию и принятию других;
- доверие к процессу жизни, наряду с рациональными установками , ориентацией на успех, сознательным планированием своей жизни. Необходимо душевное качество, которое Эриксон называет базовым доверием - умение следовать естественному течению процесса жизни, где бы и в чем бы он ни проявлялся.
В рамках биопсихосоциальной парадигмы болезнь рассматривается как расстройство, угрожающее дисфункцией- неспособностью психобиологических механизмов выполнять свои функции в определенном социокультурном пространстве. При этом болезнью считается не каждое расстройство функционирования, но только то, которое становится причиной значимой для личности угрозы существования в конкретных условиях среды. Следовательно, болезнь – это далеко не всякое расстройство, а только такое , которое нуждается в изменении (имеется потребность в лечении). Потребность в лечении считается существующей тогда, когда имеющиеся признаки отклонений наносят ущерб профессиональной работоспособности, повседневной деятельности, привычным социальным отношениям либо причиняют ярко выраженное страдание.
Образ жизни
Одна из важнейших биосоциальных категорий – образ жизни. Она характеризуется особенностями повседневной жизни человека, охватывающими трудовую деятельность, быт, формы использования свободного времени, удовлетворение материальных и духовных потребностей, участие в общественной жизни, нормы и правила поведения. Из суммы всех факторов, детерминирующих здоровье человека, 50-60% приходится на образ жизни.
Образ жизни включает три категории:
- уровень жизни (степень удовлетворения материальных, культурных, духовных потребностей) - экономический;
- качество жизни (комфорт в удовлетворении человеческих потребностей) - социологический;
- стиль жизни (поведенческая особенность жизни человека, т.е. определенный стандарт, под который подстраивается психология и психофизиология личности) - социально-психологическая категория.
Критерии изучения личности в болезни. Понятие «параметры жизни»
С 1982 года А. МакСуини предложил определять качество жизни, основываясь на четырех аспектах:
- эмоциональное функционирование,
- социальное функционирование,
- повседневная деятельность,
- проведение досуга.
А с 1984 года Н. Венгер с коллегами дали более расширенное определение качества жизни с точки зрения трех основных параметров:
- ежедневный режим,
- социальная деятельность,
- интеллектуальная деятельность,
- экономическое положение,
- восприятие общего здоровья,
- благосостояние,
- удовлетворенность жизнью,
- восприятие симптомов основного и сопутствующего заболеваний.
Критерии качества жизни (КЖ) и их составляющие:
1 . Физические - сила, энергия, усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых.
2 . Психологические - положительные эмоции, мышление, изучение, запоминание, концентрация внимания, самооценка, внешний вид, негативные переживания.
3. Уровень самостоятельности – повседневная активность, работоспособность, зависимость от лекарств и лечения.
4. Общественная жизнь – личные взаимоотношения, общественная ценность субъекта, сексуальная активность.
5. Окружающая среда – благополучие, безопасность, быт, обеспеченность, доступность и качество медицинского и социального обеспечения, доступность информации, возможность обучения и повышения квалификации, досуг, экология (поллютанты (загрязнения), шум, населенность, климат и т.д.).
6. Духовность – религия, личные убеждения.
ВОЗ рекомендует определять КЖ как индивидуальное соотношение своего положения в жизни общества в контексте культуры и систем ценностей этого общества с целями данного индивидуума, его планами, возможностями и степенью общего неустройства.
Влияние соматического состояния на психику человека может быть как патогенным, так и саногенным.
При оценке «нормальности» любого психологического феномена, следует, по-видимому, использовать многоосевую (многомерную) норму, в которой измерялись бы и степень отклонения изучаемого феномена от обычного индивидуального значения у конкретного человека (индивидуальная норма), и степень его отклонения от среднестатистического значения в популяции (среднестатистическая норма) с учетом культурально-исторических различий (идеологическая норма).
Список литературы
1. Александровский Ю.А., "Пограничные психические расстройства".
2. Ганнушкин П.Б., "Постановка вопроса о границах душевного здоровья".
3. "Клиническая психология", учебник Орлова, Колесник. Юрайт, 2014
4. Семичов С.Б., "Предболезненные психические расстройства".
Редактор/корректор Ю. Осипова.
Ставьте лайки и комментируйте.
Комбинированный критерий определения нормы и патологии
Современные возможности оценки психической нормы и патологии
При оценке психического развития и здоровья ребенка и взрослого человека перед специалистами прежде всего встает вопрос о нормативности индивидуума. При этом нормативность рассматривается как с клинической, так и с социальной, психологической точек зрения. Современные представления об успешности, нацеленности на результат постепенно меняют современные представления о нормативной личности.
Представление о границах нормы и патологии
Психическая норма не является абсолютной. Рассматривая вопрос о границах психической нормы, мы считаем их не только нечеткими и размытыми, а скорее областью, переходной между психическим здоровьем и психической болезнью. На протяжении жизненного пути психическое здоровье человека меняется, может подвергаться различным колебаниям и находиться в некотором балансировании между нормативным и ненормативным состоянием. Эти состояния могут носить как кратковременный характер, так и более или менее затяжной.
Критерии нормы и патологии
Единичный критерий
Способ оценки психической нормы – патологии в настоящее время производится по какому-либо единичному критерию: статистическому, клиническому, экзистенциальному, культурологическому и т.д. Таким образом, единичный критерий позволяет однозначно разделять психическую патологию и психическую норму.
Например, мы оцениваем норму или патологию по статистическому критерию: все, кто обращался к неврологу или психиатру за последний год, считаем патологией, кто не обращался-норма. Но это слишком грубая и не психологичная оценка.
Комбинированный критерий
Для разграничения психической нормы и патологии комбинированный критерий включает в себя три частных критерия, содержание которых и степень их выраженности помогает психологу оценить вероятность и степень тяжести психического заболевания. Применение комбинированного критерия рассматривается в контексте признания относительности понятия «психическая норма».Комбинированный критерий не предназначен для того, чтобы поставить пациенту диагноз о наличии болезни. Его предназначение в том, чтобы ориентировать клинического психолога на ранних стадиях проявления патологии, когда возникают первые предпосылки возможного развития болезни.
Комбинированный критерий включает три частных критерия:
1) Популяционная согласованность – нормы поведения, принятые как нормальные в современном обществе, обладающем примерно одинаковым культурным уровнем (Россия, Европа, США,..). Данный критерий мы оцениваем на:
А+ адекватность, соответствие норме или
А- неадекватность, несоответствие норме
Неадекватность может проявляться в мимике, жестах, высказываниях, поступках, поведении человека в целом и иметь разную степень выраженности. Проявления неадекватности оцениваются нами с точки зрения социально принятых норм поведения, общения и форм эмоционального реагирования в конкретных географических и исторических условиях.
2) Самооценка – показывает насколько критично человек способен оценивать себя, свое поведение в текущей сложившейся ситуации.
К+ оценка критична (соответствие норме)
К- оценка не критична (несоответствие норме)
Критичность у психически больных людей может быть снижена или вовсе отсутствовать по отношению к своим поступкам, высказываниям, внешности, поведению и др.
3) По качеству деятельности – показывает уровень продуктивности деятельности, насколько качество деятельности соответствует возрасту.
Продуктивность это не только зарабатывание денег, понятие также включает и способность получения новых знаний, размышления, бытовая деятельность. Деятельность, в результате которой появляется продукт. Непродуктивность выражается не только в отсутствии деятельности (апатия, отрешенность, усталость), но также и в наличии деятельности, в результате которой отсутствует продукт деятельности.
В некоторых случаях неадекватность и некритичность могут быть замаскированы различными, на первый взгляд, убедительными объяснениями человека. Люди могут рассказывать о поиске себя, своего творческого пути. Конкретная деятельность подменяется разговорами, бесконечным планированием, обещаниями начать работать или учиться в ближайшее время.
Сочетание критерия 1 и критерия 2
Иногда мы можем видеть у человека проявление неадекватности А-, однако он способен воспринимать другую точку зрения и может дать объяснение своему неадекватному поведению или поступку К+. В других случаях мы видим сочетание неадекватности А- и некритичности К-. При патологических состояниях они могут проявляться очень остро.
Степень проявления комбинированного критерия
• Наличие одного из перечисленных критериев (А- или К- или П-) может служить основой для профессионального психологического наблюдения за человеком и возможного предупреждения развития психического заболевания.
• Наличие двух (любых) критериев характерно, как правило, для пограничного состояния психического здоровья.
• Выявление трех частных критериев отграничения психической нормы от патологии (А- и К- и П-) свойственно, преимущественно, людям, имеющим психические заболевания.
Варианты сочетаний частных критериев
Неадекватность и некритичность часто встречаются порознь или вместе при наличии у человека продуктивной деятельности. Так, одаренный или даже талантливый человек, безусловно продуктивная личность, может проявлять неадекватность и некритичность. В соответствии с нашим способом анализа, он имеет нарушение психического здоровья в области пограничной патологии. С другой стороны, мы не встречали людей непродуктивных, но при этом адекватных и критичных.
Выраженная психопатология демонстрирует наличие всех трех критериев: неадекватность, некритичность, непродуктивность. Нормативное состояние психического здоровья соответствует всем тем же критериям, только со знаком «+», а именно: адекватность, критичность, продуктивность.
Оценка нормы и патологии по комбинированному критерию
Сохранение психического здоровья на протяжении жизненного пути
Несмотря не относительность понятия психической нормы, все же возможно с помощью выделенных нами критериев разграничить психическую норму от не нормы. На протяжении жизненного пути возможно движение индивида от нормативной области к области переходной, и дальше к области психической патологии, но иногда и обратное движение от патологии к норме
Заключение 1
Признавая относительность понятия «психической нормы», представляется довольно грубым разделение психической нормы и патологии по какому-либо единичному критерию.
Заключение 2
Применение комбинированного критерия, позволяющего различать состояние психического здоровья человека по популяционной согласованности (адекватность), по самооценке (критичность) и по качеству деятельности (продуктивность) позволяет диагностировать более широкий диапазон нарушений психического здоровья человека на протяжении его жизненного пути по сравнению с единичным критерием.
Заключение 3
На протяжении жизненного пути психическое здоровье человека может балансировать между нормативным и ненормативным состоянием. Эти состояния могут носить как кратковременный характер, так и более или менее затяжной. Могут возникать состояния ремиссии, когда больной человек становится продуктивным на какое-то время.
Редактор/корректор Ю. Осипова.