Особенности мышления взрослых, больных эпилепсией

Тема №17. Анна Токарева.

В настоящий мо­мент отсутствует единая систематика данного заболевания.

Раз­личные классификации (Болдырев А. И., 1976, 1984) опираются на генез и специфику течения эпилепсии, разграничивая идиопатическую (генуинную, эпилептическую болезнь) и симптомати­ческую (вторичную, возникающую вследствие органического заболевания мозга и внутренних органов).

Существуют также классификации по частоте и ритмичности пароксизмов (эпилеп­сия с частыми и редкими припадками, эпилепсия с интермиттирующим, нарастающим и неправильным ритмом припадков), времени возникновения пароксизмов (эпилепсия пробуждения, ночная эпилепсия), возрасту к началу болезни (детская эпилеп­сия, поздняя эпилепсия), прогредиентности (доброкачественная и злокачественная). Выделяют и классификацию на основании ло­кализации эпилептического очага, разделяя виды эпилепсии на корковую, височную, диэнцефальную и др. (Тиганов А. С., Снежневский А. В., Орловская Д.Д. и др., 1999).

В рамках МКБ-10 эпилепсия шифруется в рубрике G040.0-40.9, что указывает на преимущественно неврологический статус данного заболевания.

В рамках психиатрического тезауруса расстройства, связанные с эпилепсией, частично представлены в разделах:

•     F02.8х2. Деменция в связи с эпилепсией

•     F04.2. Органический амнестический синдром в связи с эпилепсией

•     F05.02. Делирий не на фоне деменции в связи с эпи­лепсией

•     F05.82. Другой делирий в связи с эпилепсией

•     F05.92. Неуточненный делирий в связи с эпилепсией

•     F06. Другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга либо обусловленные физической болезнью

•     F06.02. Галлюциноз в связи с эпилепсией

•     F06.12. Кататоническое состояние в связи с эпилеп­сией

•     F06.22. Бредовое (шизофреноподобное) расстройство в связи с эпилепсией

•     F06.302. Психотическое маниакальное расстройство в связи с эпилепсией

В патопсихологическом синдроме при эпилепсии в качестве основного звена «поломки» психической деятельности выделяют нарушение динамического фактора психической деятельности в форме ее инертности. Данный вариант инертности имеет свои специфические особенности, отличающие ее от сходного фено­мена при других органических нарушениях (вследствие сосуди­стых, атрофических и иных заболеваний головного мозга).

Эле­менты инертности психической деятельности отмечаются и при депрессивных состояниях, однако в этих случаях инертность психической деятельности является вторичным образованием, так как ведущая роль принадлежит замедлению мыслительной деятельности и стойкому депрессивному аффекту, характери­зующемуся затуханием побудительных мотивов уже начатого действия.

Б. В. Зейгарник (Зейгарник Б. В., 2017) и В. М. Блейхер с соавторами (Блейхер В.М., Крук И. В., Бо­ков С. Н., 2009) в своих исследованиях выявили типичные ошиб­ки больных эпилепсией при чередовании попеременного называ­ния к заданным словам антонимов и синонимов, одушевленных и неодушевленных предметов, ограничении называемых предме­тов рамками одного понятия (например, называются одни птицы или только домашние животные в качестве одушевленных либо посуда или окружающая обстановка в качестве неодушевлен­ных), частое повторение одних и тех же слов, иногда (чаще в на­чале задания) - неправильное чередование пар слов. При этом инертность психических процессов отличается отсутствием при­знаков повышенной утомляемости и пресыщаемости.

Инертность затрагивает также мнестические, речевые и мыслительные про­цессы.

Со стороны памяти данный феномен обнаруживается в виде медленного прироста продуктивности непосредственного запоминания и повышенной детализованности, конкретности ассоциативных образов (отражающих детализирующий тип восприятия) для опосредо­ванного запоминания, что в свою очередь непосредственно свя­зано с феноменом «вязкости» мышления. Для больных эпилепси­ей характерно снижение продуктивности непосредственного за­поминания; при этом смысловое опосредование не повышает продуктивность мнестической деятельности вследствие избыточной детализированности ассоциативных процессов, подмены за­дачи запоминания задачей рисования (Зейгарник Б. В., 2017).

«Вязкость» мышления характеризуется обстоятельностью, тугоподвижностью, трудностями выделения основного от второсте­пенного, производит впечатление своеобразного «топтания» на одном месте, сложностью расширения круга ограниченных пред­ставлений и трудностями переключения на что-то другое. В пер­вую очередь, такой вид мышления можно определить как ригид­ное, «вязкое» недостаточно гибкое, торпидное. Увязая в мелочах и подробностях, описывая и перечисляя частности, больной эпи­лепсией, при этом, всегда удерживает цель своего рассказа, хотя темп и характер речи практически не корригируемы. В патопси­хологическом эксперименте «вязкость» мышления регистриру­ется как инертность связей прошлого опыта (Зейгарник Б. В., 2017), что отражает трудности пациентов абстрагироваться от житейских, конкретных признаков предметов, их «привязанно­сти» к конкретной ситуации при способности с помощью экспе­риментатора осуществить адекватное обобщение. При этом фе­номен снижения продуктивности опосредованной памяти может выступать более выражено, чем снижение объема механической (Бондарева Л. В., 1971; Петренко Л. В., 1976) в случае больных эпилептической болезнью в отличие от больных с симптоматиче­ской эпилепсией. При этом глубина и включение расстройств ме­ханической памяти в структуру синдрома обычно отражает сте­пень ослабоумивающего процесса.

Речь больного эпилепсией характеризуется наличием таких феноменов как олигофазия, паузы, повторения, уменьшительные слова с со­ответствующими суффиксами («цветочек», «мамочка», «картиночка» и т. п.). Зачастую паузы в речи больные заполняют лиш­ними и бессмысленными в данном контексте словами вида: «ти­па», «понимаете», «в общем-то», «так сказать», «собственно», «значит», «вот» и т. п.

Со стороны мышления можно обнаружить снижение уровня обобщений, которое также зависит от степени развития эпилептического процесса.

Фе­номен эпилептического резонерства имеет морально-поучитель­ный характер, что отражает патетичность, не критичность и пере­оценку собственного жизненного опыта больным; при этом сами высказывания носят неглубокий, поверхностный уровень сужде­ний с содержанием шаблонных, банальных ассоциаций. Данный вид резонерства обычно приурочен к определенной, реальной ситуации, от которой больному сложно абстрагироваться.

Так, признаки инертного, «лабиринтного» мышления проявляются в крайне обстоятельных, детализированных, вязких суждениях поучительного характера: к примеру, пословицу «Нечего на зер­кало пенять, коли рожа крива» пациент поясняет так: «Если рожа крива, что на зеркало пенять.... Да, действительно, не надо пенять на зеркало, потому что лицом не вышел и фигурой... на­до стремиться следить за собой, заниматься физкультурой, по моде одеваться, чтоб тебе шло, выбрать стилиста, парик­махера...». Другой больной следующим образом объясняет смысл пословицы «Не все то золото, что блестит»: «Золото и деньги - это не главное. Блестеть должен сам человек. Сейчас вот моло­дежь какая, совсем пустая, им все деньги, шмотки, цацки. А вот в наше время при Советском Союзе ценности совсем другие были, человеческие - доброта, взаимовыручка, дружба. Сейчас совсем не те времена, стыдно за молодежь сегодня».

Непони­мание юмора у таких пациентов связывают с вязкостью мышле­ния, тугодумием, трудностями в выделении существенного и тенденцией к детализации, склонностью к резонерству.

Пример патопсихологического заключения больного эпилепсией

Приведем пример типичного заключения с описанием иерархии патопсихологических феноменов при эпилепсии.

Больной В.Б. 47 лет, предварительный диагноз: эпилепсия на фоне органического поражения головного мозга травматического генеза.

Заключение по данным экспериментального-психологического исследования:

Больной в сознании. Всесторонне ориентирован, полностью, правильно. Выражение лица несколько игривое. Речь с заикани­ем, торопливая; характерно употребление речевых штампов, трудности подбора понятий в выражении. При отсутствии подхо­дящих слов для ответа на вопрос испытуемый использует «знако­вую жестикуляцию» (крутит пальцем у виска, сжимает левой ру­кой правый локоть), ненормативную лексику как «знак глубокого уважения к экспериментатору», отмечая при этом, что «доктор этого слышать не должен», прося нагнуться психологу к нему поближе. При входе в кабинет сразу встает на колени, хватает экспериментатора за руку, прося о «пощаде», т. к. «он не такой больной, как остальные, и может быть можно закончить все по­быстрее». В беседе представляется «Борькой, Борюсиком, как мама называла раньше». Дистанцию удерживает не всегда: назы­вает экспериментатора «девушкой», периодически фамильярни­чает, несколько «ужимист». Объяснение причин госпитализации носит экстрапунитивный характер, что проявляется в агрессив­ых внешнеобвиняющих высказываниях в сторону супруги: «я мешаю ей, наверное, она отправила, чтобы любовью отзани­маться, супруга хорошая в кавычках». Предъявляет жалобы на заикание, сформировавшееся с детства, фиксирован на данном факте. При вопросах о степени комфорта в данном учреждении, говорит, что тяготится пребыванием, однако разъяснить причины «психологических неудобств» толком не может: «не думал, что здесь такая психологическая обстановка - отношение больных: на кровать мою садятся, нет дружеского контакта»; тут же отме­чает, что «кормят его хорошо». Дальнейшие конфронтационные интервенции со стороны экспериментатора в виде указаний на возможные действия по устранению причин выявляют непосле­довательность и «скрытность» в отношении суждений о диском­форте (отмечает, что так он и делает). В психическом статусе от­мечаются черты демонстративности, угодливости, льстивости, эмоциональной холодности, завышенной самооценки.

Задания выполняет с неохотой, пытается отказываться от них («может, я вам шоколадку принесу с обеда?»); при пассивном же подчинении психологу, в случае уговоров, пробы выполняет. Од­нако мотив экспертизы остается несформированным, т. к. в конце исследования просит экспериментатора поспособствовать в вы­писке, пытается уговаривать и настаивать на данном требовании, при отказе и разъяснении - обесценивает задания и личность психолога, тут же извиняясь за свою «поспешность». Перед вы­полнением проб начинает оправдываться, спрашивать «что будет, если не справится». В процессе выполнения заданий отвлекается на побочные ассоциации, предпочитая «поговорить» на посто­ронние личностно-значимые темы, постоянно ссылаясь на мысли о «другом», мешающие справляться с заданиями.

Динамические нарушения психической деятельности пред­ставлены ее инертностью, что выражается в замедленном тем­пе выполнения заданий, в частности, поиска чисел в таблицах Шульте на внимание (60 с, 51 с, 51 с, 55 с, 53 с); наличии выра­женного периода «врабатывания» в новое задание; присутствии «ошибок внимания» при определении карточек в группы в мето­дике на «Классификацию предметов»; медленном нарастании продуктивности непосредственного заучивания; наличии конфабуляторных включений при проверке механического воспроизве­дения; трудностях подбора рисунков в методике «Пиктограммы» на абстрактные понятия; создании стереотипных, чрезмерно де­тализированных ассоциативных образов для опосредованного запоминания; обстоятельности мышления.

В мнестической сфере отмечается сужение объема механической памяти с трудностями формирования эффективной страте­гии заучивания (форма «кривой» - 5, 6, 6, 7, 7) и преимущественным воспроизведении одних и тех же слов в центре мнестического ряда. Отсроченное воспроизведение составляет 4 слова из 10, что свидетельствует о неустойчивости мнестического следа. Продуктивность воспроизведения при включении смыслового компонента - 9 понятий из 16; припоминаемые образы при этом неточные, лишь близки к исходному понятию. Ассоциативные образы имеют преимущественную эгоцентрическую направленность отражающуюся в привлечении и изображении себя при опосредовании того или иного понятия (например, на понятие «девочке холодно» рисует «сердце», комментируя - «любовь греет чувства, это знак, что я готов всегда согреть»). В силу невоз­можности отвлечения от собственной субъективной оценки мес­тами рисунки теряют и необходимую связность с понятийным содержанием слова (так, на понятие «справедливость» больной изображает «оружие, пуля летит, убийство другого челове­ка»; при вопросе о том, как это связано с заданным словом, отве­чает: «я запомню, когда эту тварь руками удавлю, и это будет справедливость»).

Также отмечается феномен чрезмерной дета­лизированности ассоциативных образов, отражающийся в увели­чении количества прорисованных деталей и сюжетных линий в рисунках (так, на слово «победа» рисует «шествие людей, у которых на флагах много-много звезд, которые и на небе тоже го­рят»). Рисунки чрезмерно упорядоченные, обведены в рамочки, среднего размера, с сохранением пропорциональных особенно­стей изображенных фигур. Нажим карандаша достаточный, чет­кий.

Со стороны мыслительных процессов отмечается снижение уровня обобщений, что проявляется в затруднениях при подборе ассоциативных понятий к методике «Пиктограммы», конкретно­сти ассоциативных образов, сложностях объединения обобщен­иях групп при «Классификации предметов», большем количестве дробных классификационных групп, тенденции к конкретно­ситуативным решениям (например, выделяет группы: «специальности: уборщица-кузнец»; «доктор-градусник», «магазин мебели», «обмундирование», «дворовые и домашние птицы»), актуализации функциональных (например, из ряда «весы, часы, градусник, очки» исключает «весы», т.к. с очками можно смотреть на все остальное») , поверхностных (из ряда «солнце, свеча, лампа, керосинка» исключает «солнце», т.к. у него большая яркость») признаков предметов и явлений при исключении понятий.

Таким образом, в результате патопсихологического исследования на первый план выступает патопсихологический синдром, характерный преимущественно для эндогенно-органического расстройства (по типу эпилепсии), с ведущим нарушением динамического фактора психических функций в форме инертности, что проявляется в сфере внимания (трудности переключаемости), памяти (медленный характер возрастания «кривой» механического заучивания, детализированность образов, снижение продуктивности непосредственного и опосредованного запоминания, отсроченного воспроизведения), мышления (обстоятельность), эмоций (ригидность аффекта, эксплозивность, возбудимость, готовность к агрессивным действиям). Вторично нарушен операциональный компонент мышления (снижение уровня обобщений). Третичные компенсаторные явления представлены в мышлении (резонерство морально-поучительной направленности), личности (черты демонстративности, неустойчивости самооценки со склонностью к ее завышению при внешней угодливости, «слащавости», стремлении представить себя в благоприятном свете, педантичности, желания добиться сочувствия окружающих при демонстрации своего дефекта, эгоцентризма со склонностью к внешнеобвиняющим реакциям, настороженностью, недоверчивостью).

Список литературы

Болдырев А.И. Эпилепсия у взрослых. -М. :Медицина, 1984.- 288с.

Тиганов А. С., Снежневский А. В., Орловская Д.Д. и др., Руководство по психиатрии в 2-х томах -М.: Медицина, 1999 – Т1. – 712с .

Зейгарник Б. В., Патопсихология, учебное пособие для студентов высших учебных заведений. – М.: Юрайт, 2017. – 367с.

Бондарева Л. В., Взаимоотношения непосредственной и опосредованной памяти у больных эпилепсией // Психологические исследования М.: МГУ, 1971. - №3. – С.21-27

Харисова Р.Р., Чебакова Ю.В. Практикум по патопсихологической диагностике - М.: Языки народов мира,2020. - с. 234-247

Подготовила Анна Токарева.

Редактор/корректор Ю. Осипова.

Ставьте лайки и комментируйте.

Весь список тем