Характеристика клинической беседы

Тема №4. Ольга Стринкевич.

В патопсихологическом исследовании метод беседы имеет свою специфику, так как объектом исследования является человек с психическим расстройством. Успех проведения беседы во многом зависит от уровня компетентности исследователя. Психолог выбирает стратегию беседы в соответствии с целью и задачами исследования, а потому он должен заранее подготовить план беседы, продумать и точно сформулировать вопросы, учитывая особенности восприятия и мышления больного. В беседе нужно стремиться использовать открытые вопросы, которые предполагают развёрнутый ответ испытуемого, необходимо избегать сложных терминов. По мнению ряда авторов (Б.В. Зейгарник, Б.Д. Карвасарский, И.Ю. Левченко и др.), патопсихологическая беседа выполняет две основные функции: диагностическую и терапевтически-коррекционную. Эти функции хорошо прослеживаются на различных этапах эксперимента.

Б.В. Зейгарник выделяет 2 части беседы:

Первая часть – это беседа до начала эксперимента. Она направлена на взаимодействие с больным, установление с ним контакта. В предварительной беседе психолог узнает отношение больного к эксперименту и при необходимости корректирует его установки посредством подбадривающих фраз, настраивает на успешное выполнение экспериментальных заданий. Также важно, чтобы позиция психолога в диалоге воспринималась испытуемым не как доминирующая или зависимая, а как позиция сотрудничества, искренней заинтересованности в его благополучии.

Вторая часть беседы – это беседа во время эксперимента. Это общение может носить как вербальный, так и невербальный характер. Перед выполнением заданий психолог объясняет испытуемому инструкцию, уточняет, насколько хорошо он её понял. В процессе эксперимента психолог интересуется принципами, которыми руководствуется пациент при выборе способа решения задачи, стимулирует его деятельность, корректирует позицию в отношении самооценки, оказывает испытуемому помощь в выполнении заданий словами (указывает, подсказывает, хвалит или делает замечания), мимикой или жестами (улыбается, хмурится).

Разнообразные виды такой помощи описаны в работах С.Я. Рубинштейн:

• простое переспрашивание, т. е. просьба повторить то или иное слово, поскольку это привлекает внимание к сказанному или сделанному;
• одобрение или стимуляция дальнейших действий, например, «хорошо», «молодец»;
• вопросы о том, почему испытуемый совершил то или иное действие;
• наводящие вопросы или критические возражения экспериментатора;
• подсказка, совет действовать тем или иным способом;
• демонстрация действия и просьба самостоятельно повторить это действие;
• обучение тому, как надо выполнять задание.

Все реакции испытуемого на помощь, похвалу, критику, на невербальные формы общения (мимику, жесты) должны быть отражены в протоколе. Полученные данные необходимо сопоставлять с данными истории болезни и результатами наблюдения, что позволит получить целостное представление о структуре дефекта.

Источник: Е.В. Загорная Основы патопсихологии. Учебное пособие.

В зарубежной литературе определения психотерапии в большей степени связаны с ее психологическими аспектами, включают понятия: межличностное взаимодействие, психологические средства, психологические проблемы и конфликты, отношения, установки, эмоции, поведение, средства воздействия. В качестве примера можно привести следующие определения.

Психологическая сторона отношений «терапевт-больной» важна на всех этапах диагностического и терапевтического процессов, но особенно большое значение она приобретает при первой встрече, установлении психологического контакта, предшествующего терапии. Оптимальный психологический контакт, по литературным данным, на 40% обеспечивает успешность, эффективность межличностного взаимодействия. Он может «теряться» в отдельные моменты коммуникации, и тогда врач, чувствуя дистанцированность пациента, «ускользающего» от общения, вновь возвращается к установлению психологического контакта с больным.

Контактная фаза общения

Это первый этап профессионального общения врача и больного. В течение контактной фазы врач знакомится со своим пациентом, между ними устанавливается психологический контакт, складывается первое впечатление друг о друге, формируются предпосылки для последующего межличностного взаимодействия. Невербальное сообщение содержит наиболее значимую информацию, на которую реагирует больной при первой встрече с врачом. По наблюдениям психологов, впечатление о человеке возникает в течение 18 с знакомства. К врачу предъявляются повышенные требования, касающиеся как внешнего вида, так и манеры поведения. Ощущение психологического контакта дает такой важный элемент невербального взаимодействия, как контакт глазами (взгляд). Поэтому в первые же секунды профессионального общения врач должен посмотреть в глаза своему пациенту, давая понять, что готов внимательно его выслушать. Убедив взглядом больного в надежности и прочности психологического контакта, врач спрашивает о причинах визита. С этого момента начинается вторая фаза общения — фаза ориентации.

Параметры невербального поведения, используемые в психодиагностике.

В деятельности врача можно выделить ряд специфических диагностических ситуаций, когда умение «читать» невербальное сообщение по позе, мимике, жестам больного является профессионально значимым качеством, позволяющим проводить более точную диагностику. Это случаи, когда врач сталкивается с симуляцией. Если пациент по каким-то корыстным соображениям симулирует психическое заболевание, имитируя, например, симптомы шизофрении (F20-F29), и при этом в свободной непринужденной позе, в кресле или на стуле, сопровождает хорошо модулированную, с широким диапазоном интонации речь, плавную и естественную, множеством экспрессивных жестов, демонстрирует разнообразные мимические комплексы, ярко отражающие страх, гнев, печаль, другие эмоции, то врач с сомнением отнесется к тому, что будет говорить его собеседник.

Умение ориентироваться в невербальных реакциях партнера по общению может быть важным, когда пациентом является больной с мутизмом (отсутствием речи). Мутизм встречается при различных заболеваниях, например, при истерии (F44), при шизофрении.

Невербальное поведение оцениваться по следующим основным параметрам:

• собственно невербальное поведение (межличностная дистанция, взаимное расположение собеседников, позы, жесты, мимика и взгляд);
• паралингвистические компоненты общения (вздохи, стоны, зевота, покашливание) — все звуки, которые произносит человек, но не речь;
• характеристики речи такие, как громкость голоса, ее темп и ритм, паузы.

У каждого человека существует свое собственное «жизненное пространство» — зона, которую он охраняет от вторжения окружающих. В процессе общения собеседники регулируют эту межличностную дистанцию. Размеры «жизненного пространства» определяются тремя факторами: особенноcтями личности субъекта, характеристиками его актуального психического состояния, а также плотностью населения в той местности, где он воспитывался.

Исследования физиологов показали, что близкое присутствие рядом другого человека повышает уровень катехоламинов, и это субъективно отражается в сознании в виде беспредметной тревоги или психического напряжения. «Жизненное пространство», или то «психологическое поле», в котором человек чувствует себя комфортно, определяется также особенностями его личности и состояния. При выраженной интроверсии размеры «жизненного пространства» больше. Наибольшее «жизненное пространство» у самых выраженных интровертов — больных шизофренией (F20-F29), наименьшее — у больных в маниакальном состоянии (F30), расторможенных, бесцеремонно нарушающих чужие «границы».

Психическое состояние также влияет на межличностную дистанцию, человек с высоким жизненным тонусом, повышенным настроением сокращает дистанцию с другими людьми, а в состоянии уныния, печали или в астении межличностная дистанция увеличивается. При межличностном взаимодействии двух собеседников расстояние между ними определяется размерами «жизненного пространства» каждого из них. Для межличностной дистанции характерны две психологические закономерности. Первая указывает на связь психологической, эмоциональной и физической близости: чем более близкие, теплые, эмоциональные отношения между людьми, тем расстояние между ними меньше. Сокращение психологической дистанции, установление эмоциональной близости между партнерами по общению сопровождается сокращением физического расстояния между ними, то есть чем более холодные, формальные, официальные отношения между людьми, тем расстояние между ними больше. Вторая закономерность, определяющая межличностную дистанцию, подчеркивает различие в социальном статусе общающихся лиц: чем выше социальный статус собеседника, тем расстояние больше. Мы держимся дальше от людей, занимающих высокое положение в обществе, создавая для них большее «жизненное пространство».

Во взаимоотношениях «врач-больной» пациент обычно в интимную зону не допускается. Отношения с больным — это отношения официальные, регламентированные социальными нормами и распределением ролей. Расстояние от 120 см до 400 см — социальная дистанция — это расстояние, на котором осуществляется официальное, формальное взаимодействие двух лиц. В специальных исследованиях было показано, что если пациенту дать возможность самому выбирать дистанцию общения во время первой встречи с врачом, то он расположится на расстоянии 200 см. Именно на этой дистанции больной чувствует себя комфортно во взаимоотношениях с врачом, с которым нет психологического контакта и доверительных профессиональных отношений. Впоследствии, по мере установления контакта, формирования и развития взаимоотношений, эта дистанция может сокращаться. Скорость, с которой она сокращается, свидетельствует об определенных психологических особенностях пациента, а также о профессиональном умении врача устанавливать психологический контакт и вызывать доверие больного. Пациенты, которые слишком быстро сокращают дистанцию, становясь назойливыми, бестактными, бесцеремонными, вторгаясь постоянно в «жизненное пространство» врача, часто отличаются инфантилизмом, повышенной зависимостью от окружающих, потребностью в эмоциональной поддержке. Обычно они имеют психологические трудности, сложные взаимоотношения и переживания, в которые стремятся вовлечь врача, чтобы переложить на него ответственность за решение своих жизненных проблем. Во взаимоотношениях «терапевт-больной» в интимную зону (от 0 до 45 см) пациент обычно не допускается. Исключение может быть сделано лишь в тех случаях, когда возникает угроза жизни пациента: депрессивный пациент, имеющий суицидальные тенденции.

Взаимное расположение собеседников

Выделяют несколько основных позиций.

1. Позиция «лицом к лицу», напротив друг друга. Эта позиция содержит в себе элемент конфронтации; она встречается при конфликтах, в ситуации обострения отношений. Например, при знакомстве с новым, неизвестным лицом, к нему разворачиваются всем телом, лицом к лицу встречая потенциальную опасность, которую несет в себе каждый незнакомый человек. В терапевтической ситуации эту позицию следует избегать.

2. Позиция «рядом», «бок о бок» — позиция сотрудничества, при отсутствии напряжения, враждебности между партнерами, которых связывает взаимное доверие. Эта позиция характеризует партнерское общение, предполагает наличие психологического контакта, отношения сотрудничества, связанного с достижением общих целей.

3. Общение «через стол» — практически всегда означает отношения власти; отношения «руководитель-подчиненный», с ролевым распределением, с выполнением нормативных запретов и предписаний, регламентирующих общение, его структуру и время взаимодействия. Подобные взаимоотношения практически исключают доверительность и затрудняют психологический контакт. Поэтому в кабинете, где врач ведет прием, стул для больного ставится не напротив, через стол, а сбоку от стола, что с самого начала создает более эффективные условия для взаимодействия.

При поддержании вербального контакта с больным следует учитывать следующую закономерность: когда врач в процессе разговора откидывается назад, сидя в кресле или на стуле, то у пациента может возникнуть представление о том, что собеседнику стало скучно, либо он не согласен, не верит тому, что говорит больной. Если же, напротив, врач слушает, чуть-чуть наклонившись в сторону пациента, склонив голову к правому плечу и изредка, в такт его словам, кивает головой — больной будет убежден в заинтересованности и соучастии врача в переживаниях, которые раскрывает ему пациент.

Поза. Важное значение в оценке состояния собеседника, партнера по взаимодействию имеет поза — то, как он стоит, сидит. Существуют несколько классификаций поз, принятых в современной литературе.

Позы делятся на естественные и неестественные.

Естественная поза — свободная, непринужденная — характеризует психологический комфорт, отсутствие напряжения и располагает к общению. Напротив, поза неестественная — необычная, странная, нелепая — к общению не располагает, она свидетельствует о напряжении, психологическом дискомфорте. Неестественные, вычурные, напряженные позы характерны для больных шизофренией (F20-F29), это обращает на себя внимание окружающих, которые их стараются избегать.

Позы бывают симметричные и асимметричные. Симметричная поза нивелирует индивидуальные различия, так же, как униформа, делая людей несколько похожими друг на друга. Симметричная поза — элемент формального общения, она предполагает официальное, регламентированное взаимодействие. Ее предпочитают люди замкнутые, скрытные, сдержанные, с высоким контролем, отличающиеся осторожностью во взаимоотношениях, недоверчивостью, подозрительностью, не предполагающей близости и сотрудничества, и поэтому доверия не вызывают. Поза асимметричная, напротив, свидетельствует об индивидуальных особенностях, открытости для общения, готовности к сотрудничеству.

Позы бывают также закрытыми и открытыми. Закрытая поза указывает на нежелание общаться, избегание взаимоотношений с окружающими. К отличительным особенностям закрытой позы относятся такие ее характеристики, как скрещенные на груди руки («поза Наполеона»), скрещенные ноги (нога на ногу); кисти рук в карманах, спрятанные за спину; корпус тела и голова, развернутые в сторону от партнера; взгляд, направленный в пол, в окно, в историю болезни — куда угодно, только не в глаза собеседнику. Закрытая поза не располагает к общению. Открытая поза свидетельствует о готовности к контактам, к межличностному взаимодействию. Открытая поза характеризуется противоположными отличительными признаками: корпус тела и голова повернуты в сторону собеседника, прямой взгляд в лицо и др. Врачу в ситуации его профессионального общения с больными лучше всего использовать естественные, асимметричные, открытые позы, располагающие к общению, не вызывающие напряжения или недоверия, создающие лучшие условия для взаимодействия. Особенно важным это бывает в самом начале общения, при установлении психологического контакта с пациентом.

Жесты. Жестом называется движение руки, в котором обычно участвуют также плечи и голова. Все разнообразные жесты условно делятся на две группы: коммуникативные и экспрессивные. Коммуникативные жесты имеют определенное содержание, понятное окружающим. Они используются в речи вместе со словами, а иногда вместо слов, помогая общению. Мы пожимаем плечами в ответ на вопрос; «Как дела?», вопросительно поднимаем брови, не расслышав слов собеседника, согласно киваем головой вместо того, чтобы сказать «Да». Существуют жесты, принятые в определенных профессиональных группах, а также жесты национальные и интернациональные.

К экспрессивным относятся жесты, не имеющие определенного, понятного для всех содержания. Они выражают состояние человека, очень индивидуальны, рано формируются в онтогенезе и относительно неизменны в течение всей жизни. Яркость, выразительность экспрессивной жестикуляции определяется особенностями темперамента, актуальным состоянием, а также уровнем образования. Образованные люди с широким словарным запасом, точно зная значение используемых ими слов, не нуждаются в том, чтобы подкреплять их невербально. Активная, чрезмерно интенсивная жестикуляция у больных встречается преимущественно в состоянии тревоги, а также при маниакальном возбуждении (F30) и вызывает ответную реакцию беспокойства. Депрессивное состояние (F32) связано с преобладанием статичных однообразных поз, скупых жестов, с мимикой скорби и печали.

Мимика. Это координированные движения мышц лица, которые отражают эмоции, настроения, чувства. Наиболее информативной, передающей те или иные переживания в характерных мимических комплексах является мимика нижней части лица: линия рта, крылья носа, носогубная складка от крыльев носа к уголкам губ, подбородок. Самая информативная деталь в лице человека — линия рта. При хорошем самочувствии и высоком жизненном тонусе линия рта прямая. Опущенные вниз уголки губ — признак, характеризующий состояние печали, депрессии, либо усталости. Чрезмерная улыбчивость с постоянно приподнятыми уголками губ, как правило, означает повышенную зависимость от окружающих со стремлением снискать их одобрение и поддержку, в основе которой лежит неуверенность в себе. Еще одна выразительная деталь в нижней части лица — носогубная складка или, как ее ещё называют, «складка интенсивности», выраженность которой указывает на интенсивность переживаемых эмоций. О людях с выраженной носогубной складкой говорят: «страстный человек». В верхней части лица обращает на себя внимание лобная мышца, на лбу могут появиться горизонтальные, вертикальные и диагональные морщины. Горизонтальные линии выражают мимику удивления. Мимический комплекс эмоции удивления в целом, помимо горизонтальных морщин лба, включает в себя приподнятые брови, широко раскрытые глаза и полуоткрытый рот (лицо дебила или маленького ребенка). Вертикальные линии лба отражают обычно такие эмоции, как гнев, злость. Мимический комплекс эмоции гнева в целом включает в себя вертикальные морщинки лба, нахмуренные (насупленные) брови, прищуренные глаза с обозначенными в уголках глаз веером морщин, сжатая линия рта. Экман считает, что по преобладанию определенных комплексов в мимике лица можно определить принадлежность к «поведенческому типу А», предрасполагающему к заболеваниям сердечнососудистой системы (гипертонической болезни, ишемической болезни сердца). Тип «А», по его мнению, отличается постоянно нахмуренным лицом, напряжением лицевых мышц, сжатой линией рта, обилием гримас.

Взгляд (контакт глазами). Важный элемент невербального общения. Именно взгляд в глаза позволяет почувствовать психологический контакт с собеседником. Некоторые люди избегают смотреть в глаза окружающим, не фиксируют взглядом лицо собеседника. «Бегающий взгляд», как правило, является признаком дискомфорта в ситуации общения, свидетельствует об амбивалентной установке в отношении окружающих. Оптимальная продолжительность взгляда — 3 с. Обычно этого бывает достаточно, чтобы почувствовать психологический контакт с партнером, не вызывая у него раздражения. Взгляд, который длится от 3 до 10 с, называется пристальным и вызывает у собеседника напряжение и дискомфорт. Взгляд, продолжительностью более 10 с, выражает либо конфронтацию и агрессивный вызов, либо сексуальную провокацию во взаимоотношениях мужчины и женщины. Частота взглядов также различается в зависимости от психологического состояния и особенностей личности. Люди спокойные, с высокой самооценкой, удовлетворенные собой и своей жизненной ситуацией, при межличностном взаимодействии смотрят в глаза собеседнику чаще, чем неуверенные в себе, эмоционально неустойчивые, неудовлетворенные. В целом в ситуации группового взаимодействия индивид чаще смотрит на того, с кем у него близкие отношения, кем он восхищается. В группе чаще всего смотрят на лидера. В процессе вербального контакта говорящий чаще смотрит на слушающего, чем слушающий на говорящего. Существует связь между частотой взглядов и частотой наказаний. Родители чаще наказывают детей, избегающих смотреть им в глаза, и реже — детей, которые часто и подолгу смотрят им в глаза. Руководитель склонен чаще наказывать подчиненных, избегающих его взгляда, и реже — тех, кто постоянно ловит его взгляд. Частота взглядов связана с ощущением контроля, возникающего у руководителей и старших.

Паралингвистические компоненты общения. Вербальная коммуникация сочетается с использованием таких паралингвистических явлений, как покашливание, стоны, вздохи, зевота и др. Разнообразные звуки, издаваемые человеком в процессе общения, не являются речью, но несут определенную смысловую нагрузку, выражая состояние, настроение собеседника, его отношение к передаваемому сообщению. Среди параметров паралингвистической коммуникации выделяют 4 значимых признака: громкость речи, ее темп, ритм, пауза. Громкость речи сама по себе не является способом психологического воздействия. Но легче говорить громко, если при этом мы одновременно повышаем частоту речи. Сочетание громкости и частоты речи воспринимается как признак конфликтных взаимоотношений и вызывает ответную агрессивную реакцию. Сказанное на фоне громкой речи еще более громким голосом также вызывает в ответ агрессию. То, что на фоне громкой речи сказано более тихим голосом, вызывает ответную реакцию в виде внимания. В зависимости от психического состояния речь может быть быстрой или медленной. Ускоренная речь встречается обычно в трех случаях: человек говорит быстро, если он встревожен и взволнован; если он говорит о личных трудностях; если он пытается уговорить или убедить собеседника. В клинике ускоренная речь — чаще всего признак тревоги, но может встречаться и при маниакальном возбуждении (F30), больной так быстро произносит отдельные фразы, что «проглатывает» окончания, не успевая закончить фразу. Замедленная речь может свидетельствовать об усталости, унынии и печали. Наблюдается она и у лиц с чертами высокомерия и снобизма, навязывающих окружающим неудобный для них медленный темп речи. Медленная речь характерна для депрессивных (F32) и астенизированных (R53) пациентов. Когда человек говорит на трудную для себя тему, он начинает заикаться, запинаться, неправильно строит предложения, в речи появляются лишние слова «вот», «значит», «так сказать», «стало быть», «как говорится» и т. п. Чем больше в речи запинок, подобных слов, тем меньше степень доверия к полученной информации и менее компетентным кажется говорящий. Напротив, чем правильнее, организованнее речь, тем больше степень доверия к полученной информации и более компетентным кажется говорящий. Паузы часто используются в речи, когда хотят подчеркнуть значение сказанных слов. Пауза придает большую весомость произнесенным фразам. Однако слишком долгая пауза вызывает напряжение, и чем дольше она продолжается, тем уровень напряжения выше. Паузы сознательно используют психотерапевты при работе с группой больных. Они помогают не только повышать групповое напряжение, но и провоцировать эмоциональную «разрядку» с отреагированием и последующей релаксацией.

Фаза ориентации

На протяжении контактной фазы терапевт стремится расположить к себе больного, принимая естественную, асимметричную, открытую позу, контролируя жесты и мимические реакции лица, интонации голоса, громкость, темп и ритм речи. Одновременно он учитывает невербальные особенности поведения пациента, оценивая его позу, мимику, жесты, и это позволяет составить представление об особенностях состояния больного. Контактная фаза очень короткая, она длится несколько секунд и заканчивается с началом вербального контакта между терапевтом и пациентом. Обычно контактная фаза завершается, когда терапевт задает свой первый вопрос и начинается вторая фаза общения— фаза ориентации.

Активное слушание. В ответ на вопрос больной начинает излагать свои жалобы, рассказывает о неприятных болевых ощущениях, событиях, о разнообразных переживаниях дискомфорта, связанных для него с его болезненным состоянием. Важно, не перебивая некоторое время больного, просто послушать его и постараться услышать в этом свободном речевом потоке то, что хочет сказать пациент. При этом актуализируется такой профессиональный навык, как активное слушание, то есть активное восприятие и осознание, с одновременным структурированием речевого сообщения и выделением в нем отдельных смысловых единиц, всей полноты поступающей информации, а не выборочная фиксация фактов, которые настроен услышать терапевт. Слушая пациента, следует некоторое время не перебивать его, не задавать вопросов и не делать замечаний, которые могут помешать больному излагать свои жалобы, не подсказывать дополнительные детали, внушающие неосознаваемые установки и ожидания терапевта, способные изменить всю картину в целом. Слушая таким образом больного, терапевт получает первое представление о нем.

Психотерапевтические элементы, содержащиеся в фазе ориентации.

Катарсис. Свободно излагая жалобы такому внимательному и профессиональному слушателю, как врач, больной уже испытывает некоторое облегчение просто от того, что его внимательно, доброжелательно, не прерывая, выслушали. В фазе ориентации врач, предоставляя пациенту возможность свободно высказываться, может в определенной степени обеспечить реализацию такого терапевтического механизма, как катарсис. Понятие катарсиса ввел еще Аристотель, который утверждал, что через сочувствие и страх трагедия добивается очищения (катарсиса) духа. Как синоним в русском языке употребляется термин «отреагирование». За отреагированием, как правило, следует уменьшение эмоционального напряжения и чувство облегчения. Катарсис в психоанализе, рассматриваемый в качестве одного из центральных терапевтических механизмов, определяется как освобождение от негативного эмоционального опыта (негативных эмоциональных переживаний) путем отреагирования этого опыта (этих переживаний). Частичное отреагирование в беседе с врачом отрицательных эмоциональных переживаний, связанных с болью, страданием, физическим дискомфортом, снижает у пациента уровень напряжения и тревоги. Активное слушание жалоб больного в фазе ориентации — элемент психотерапевтического воздействия, знакомый каждому врачу.

Коррективный эмоциональный опыт. Второй психотерапевтический элемент, содержащийся в фазе ориентации — это приобретаемый больным коррективный эмоциональный опыт. Для каждого человека привычно реагировать на тревогу собеседника собственной тревогой, на печаль — своей собственной печалью, на агрессию — агрессией и т. д. Реагируя таким образом, мы неосознанно фиксируем негативное состояние партнера по общению, его страх, печаль, усиливаем и подкрепляем его. В то же время, не реагируя соответствующими состоянию собеседника эмоциями, не подкрепляя, не фиксируя это состояние, мы наблюдаем, что оно само по себе начинает изменяться. Встречая доброжелательную, принимающую позицию врача, который не осуждает, не оценивает, но и не подкрепляет, не усиливает эмоциональных реакций больного, пациент приобретает новый эмоциональный опыт, позволяющий ему изменить эмоционально-негативное состояние, снизить уровень напряжения, почувствовать себя психологически более комфортно. Коррективный опыт связан с тем, что больной, не встречая осуждения или оценки со стороны врача, перестает бояться собственных эмоций, связанных с теми или иными болезненными ощущениями, и начинает свободнее их выражать. Часто нивелирование, выравнивание интенсивных эмоциональных реакций приводит к уменьшению интенсивности субъективного восприятия боли. Пациент становится точнее в описаниях своих симптомов, что помогает врачу получить более полное представление о течении его болезни.

Помимо механизмов катарсиса и коррективного эмоционального опыта, на этом этапе общения, когда терапевт слушает, могут формироваться такие психологические феномены, как проекции и контрпроекции, оказывающие психотерапевтический эффект.

Проекции и контрпроекции в отношениях «врач-больной».

Как общий механизм восприятия и интерпретации поведения и намерений других людей, проекция означает приписывание им своих собственных психологических черт, перенос вовне, на окружающих, своих проблем. Например, тревожный человек большую часть жизненных ситуаций, даже нейтральных по своему смысловому содержанию, воспринимает как угрожающие, и не потому, что эта угроза реально существует, а из-за тревоги, в соответствии с которой он интерпретирует все происходящее. Многие события в жизни нейтральны или многозначны, но мы приписываем им то значение, которое они приобретают в нашем субъективном мире, отражая индивидуальную психологическую проблематику. Как сказал по этому поводу Перлз, «мы все живем в доме, где стенами являются зеркала, и думаем, что смотрим наружу».

Во взаимоотношениях «врач-больной» пациент склонен приписывать врачу те черты, которые должны помочь справиться с болезнью. Рассматривая личность врача как значимую фигуру, обладающую определенными магическими способностями, пациент может его идеализировать, ожидая быстрого и эффективного излечения от всех недугов, надеясь подчас не только на избавление от соматической болезни, но и, часто бессознательно, на разрешение своих психологических проблем. Практически всегда больной неосознанно ждет от врача чего-то большего, чем соматическое выздоровление. Это ожидание помощи, не только в избавлении от болезни, но и в удовлетворении потребностей и надежд, неудовлетворенных ранее (потребностей в нежности, сочувствии, принятии), приводит к формированию переноса (трансфера). Больной переносит на врача свой прошлый опыт отношений со значимыми людьми, ожидания и надежды, которые существовали в этих отношениях. Так, больной может относиться к своему лечащему врачу-женщине так же, как в детстве он относился к матери, у которой искал помощи и поддержки в неожиданных и трудных ситуациях, он может испытывать те же чувства доверия, преданности, восхищения и любви.

В том случае, когда пациент переносит на врача положительные чувства, связанные с позитивным опытом взаимоотношений в прошлом, говорят о положительном переносе. Если же больной переносит на врача негативные чувства, связанные с прошлым отрицательным опытом построения отношений, — чувства раздражения, недоверия, враждебности, то говорят об отрицательном переносе. Например, это может быть связано с воспитанием в неблагополучной семье, в семье лиц, злоупотребляющих алкоголем или употребляющих наркотики, когда родители мало внимания уделяют ребенку. В такой семье с первых лет жизни ребенок чувствует себя беззащитным и заброшенным, а окружающий мир представляется враждебным и пугающим. Защищаясь, ребенок может вступить в агрессивную конфронтацию не только с окружающими его людьми, но и с собственными родителями, которые также несут в себе потенциальную угрозу. Если, не находя защиты у родителей, ребенок продолжает искать у них сочувствия и помощи, то в подобной ситуации могут складываться амбивалентные отношения с матерью и отцом: ребенок будет испытывать к ним одновременно нежность и страх, ненависть и любовь. Впоследствии, уже во взрослой жизни, эта амбивалентность может проявиться в структуре значимых отношений с другими людьми.

Во взаимоотношениях с врачом пациент может спроецировать на него амбивалентный эмоциональный опыт, переживая по отношению к нему чувства настороженности и нежности, доверия и враждебности. Переносные реакции больного — позитивные, негативные, амбивалентные — усложняют коммуникацию с ним, влияют на эффективность взаимодействия.

Контрпроекции.

Не только больной ассоциирует с образом врача прошлый опыт эмоциональных отношений с другими людьми, но и врач бессознательно переносит на больного свои ожидания, установки, связанные с прошлым общением. Невольно опираясь на этот опыт, врач строит отношения с больным соответствующим образом, ожидает от пациента определенного поведения, эмоциональных реакций. Феномен переноса врачом на больного опыта прошлых эмоциональных отношений с соответствующими ожиданиями, установками в отношении поведения больного, называется контрпереносом (антитрансфером). Как и перенос, контрперенос может быть положительным или отрицательным, в зависимости от того, какие эмоции, негативные или позитивные, какие установки и ожидания врач переносит на своего пациента. Отношения, складывающиеся между врачом и больным, это обычно смесь реальных впечатлений и реакций друг на друга, с одной стороны, и, с другой — разнообразных взаимных реакций переноса, воспоминаний, ассоциаций.

Условно можно ожидать различных сочетаний переносных и контрпереносных реакций. Например, положительный перенос больным на врача чувств, своих установок и ожиданий может сочетаться с контрпереносом врача на больного положительного эмоционального опыта. В этом случае врач и больной с самого начала расположены друг к другу, испытывают взаимную симпатию и доверие. Такая ситуация обеспечивает хороший психологический контакт, взаимопонимание, эффективное сотрудничество, и в то же время возникает вероятность формирования более близких, эмоциональных, неформальных взаимоотношений: отношений дружбы, зависимости, любви, что может приводить к нарушениям профессиональной этики со стороны врача. Возможно сочетание отрицательных переноса и контрпереноса. В отношениях «врач — больной» устанавливается взаимная антипатия, непонимание, враждебность, следствием чего явится невозможность построить доверительные взаимоотношения на основе сотрудничества. Феномен, который в межличностных взаимоотношениях обозначается термином «психологическая несовместимость», имеет в своей основе чаще всего взаимные отрицательные переносы и контрпереносы. В каждой ситуации знакомства с новым человекам, при обнаружении в отношении него определенных чувств и ожиданий полезно подумать, откуда эти чувства и ожидания возникли, с какой ситуацией из прошлого они связаны. Понимание и устранение переносных реакций позволяет строить отношения с реальным человеком, а не с собственным травматичным (или, напротив, благополучным) опытом прошлого. По окончании фазы ориентации врач получает первичное представление о больном, после чего общение «врач — больной» переходит в третью фазу — фазу аргументации.

Фаза аргументации

Основное содержание фазы — получение дополнительной информации, которое может быть вербальным (расспрос больного, разнообразные уточняющие вопросы, которые появляются по ходу беседы, по мере изложения пациентом своих жалоб) и невербальным (осмотр больного). Впечатление, полученное при первом контакте, остается у врача в процессе последующего общения, в определенном смысле определяя тот угол зрения, под которым он оценивает выявляемые признаки заболевания. Фаза аргументации — наиболее активная фаза общения. Длительность ее может быть различной, в зависимости от состояния больного, от его индивидуально-психологических характеристик, нозологической принадлежности болезни.

Фаза корректировки

Встреча с больным должна иметь завершение не только в профессиональном плане, но и в психологическом. Важно, какими словами врач заканчивает беседу. Известный в психологии «эффект края» говорит о том, что лучше всего запоминаются начало и конец встречи. В памяти больного должны сохраниться самые первые и последние слова врача, внушающие надежду. Последняя фаза общения «врач-больной», завершающая встречу, несет в себе лишь психологическую нагрузку. Задача этой фазы — оказать больному эмоциональную поддержку, внушить надежду на быстрый и благополучный исход событий. В фазе корректировки, как и в контактной фазе, невербальное поведение врача — его поза, жесты, взгляд, мимические реакции, интонации голоса — имеют большое значение. У каждого врача со временем вырабатывается своя собственная заключительная фраза, привычно завершающая встречи с больным. Она является частью профессионального «имиджа», произносится спокойным и уверенным голосом, сопровождается доброжелательным взглядом, жестом, провожающим и одновременно приглашающим пациента на следующую встречу.

Литература

Б.Д. Карвасарский Клиническая психология. Учебник.

Подготовила Ольга Стринкевич.

Редактор/корректор Юлия Осипова.

Ставьте лайки и комментируйте.

Весь список тем