Представление о биполярном расстройстве.

Тема №24. Марина Синельникова.

БАР (биполярное аффективное расстройство) является хроническим рецидивирующим заболеванием из категории психических расстройств аффективной сферы. Оно относится к первой десятке наиболее дезадаптирующих заболеваний, поражающих людей трудоспособного возраста (ВОЗ, 2002) и приводящих к значительным социоэкономическим потерям (Runge C., Grunze H., 2004; Hakkaart-van Roijen L. et al., 2004; Young A.H. et al., 2011).

История выделения БАР

История выделения БАР уходит корнями в конец XIX в., когда усилиями Falret и Baillrget (1854), а позднее - Kraepelin'а (1896) было четко установлено, что фазовые колебания настроения, периодичность их возникновения составляют сущность маниакально-депрессивного психоза. Э. Крепелин фактически был первым, кто определил периодичность как диагностический и даже нозологический критерий в психиатрии, который, собственно, и лежит в основе дихотомической классификации эндогенных психозов.

С конца ХIX в. до 60-х гг. XX в. в психиатрии господствовала крепелиновская концепция МДП, имевшая весьма широкие диагностические границы и включавшая в себя как рекуррентную депрессию, так и те состояния, которые с точки зрения современных представлений понимают как спектр биполярных расстройств. В 1957 г. Leonhard'ом было предложено разделение на биполярный и униполярный депрессивный типы течения заболевания. В дальнейшем такая дихотомия была закреплена в официальных диагностических руководствах:
Американском диагностическом и статистическом руководстве 4-го пересмотра
(DSM-IV) и МКБ-10.

Позднее из группы больных с рекуррентной депрессией были выделены отдельные подгруппы, обозначенные как:

• БАР-II - пациенты с наличием гипоманиакальных состояний, не требующих госпитализации, и больших депрессивных эпизодов)
• БАР-I - пациенты с наличием развернутых маниакальных эпизодов и депрессий) (Dunner D.L. et al., 1976).

Дальнейшее развитие история выделения БАР получила в концепции расстройств «биполярного спектра» или «мягких биполярных расстройств», которая представляет собой в большей степени многомерный, нежели категориальный, взгляд на заболевание (Akiskal H.S., 1996; Akiskal H.S., Pinto O., 1999). Например, такие черты, как импульсивность, агрессивность, дефицит внимания, лабильность настроения, циркадианная дизритмия, в том числе нарушения цикла «сон-бодрствование» и др.), могут существовать самостоятельно у биологически предрасположенных людей.

Многие из симптомов расстройств биполярного спектра могут встречаться при других заболеваниях, включая тревожные расстройства, психотические расстройства, РЛ и пр. Единичные черты из спектра «мягких биполярных расстройств» сами по себе не могут являться диагнозом, но в совокупности они указывают на большую вероятность принадлежности к биполярному спектру, чем к униполярной депрессии или другому заболеванию.

Расширение диагностических границ БАР происходит как за счет повышения выявляемости гипоманиакальных состояний среди больных с аффективными расстройствами, так и в связи с пересмотром самих дефиниций гипомании (Angst J. et al., 2003). В DSM-5 БАР и так называемые сходные расстройства выделены в отдельную главу, включающую в себя БАР I типа, БАР II типа и циклотимию. Более того, в эту главу введена новая категория - маниакальноподобные состояния, связанные с употреблением ПАВ или с соматической патологией.

Этиопатогенетические факторы БАР

Причина возникновения БАР до сих пор не известна. Предполагается многофакторная этиология с патогенетическими факторами. Из этиологических факторов упоминаются генетические влияния, нейротрансмиттерные аномалии (норадреналин, дофамин, серотонин, ацетилхолин, система вторичных мессенджеров), нейроэндокринные факторы (тиреоидная ось), нейроанатомические изменения, клеточная дегенерация, расстройство биологических аннуальных и циркадных ритмов, влияние стресса, психодинамические факторы. Эпидемиологические исследования и исследований близнецов показывают, что при возникновении БАР важную роль играет наследственность. Родственники первой степени родства у пациентов с БАР, в значительной степени чаще страдают расстройством настроения, чем родственники людей без психических заболеваний (Coryell и соавт., 1993). Предлагается гипотеза о генетической способности, выражение которой в виде образа эпизодов расстройства настроения происходит либо спонтанно, либо под влиянием специфического стресса во время гормонального дисбаланса (половое созревание, послеродовой период) или фармакогенетическим способом (антидепрессанты, стимуляторы) (Bauer, 2003).

При возникновении БАР мы ожидаем определенную комбинацию и взаимодействие биологических и социальных воздействий, которые развивают заболевание. Это расположение состоит из чрезмерной чувствительности (гиперчувствительности) и повышенной уязвимости. Заболеет ли человек БАР с таким предрасположением, зависит от различных причин. Не факт, что человек с предрасположением при подходящем случае заболеет. Важны события, с которыми этот человек сталкивается в течение жизни, как они для него являются стрессовыми и обременительными и насколько он справляется с ними. Сочетание специфической (как правило, врожденной) повышенной уязвимости и негативных жизненных событий может привести к снижению адаптации по отношению к стрессу и к развитию биохимических изменений в головном мозге, что приведет к депрессии или мании.

Расстройству настроения, следовательно, способствует стресс. Он является не причиной заболевания, а его возбудителем. Более того, сегодня мы предполагаем, что наша реакция на стресс изменяется на протяжении всей жизни. Первоначально небольшие стрессы приводят к незначительным колебаниям настроения. Постепенно происходит повышение чувствительности (сенсибилизация) по отношению к стрессу. Человек реагирует перепадами настроения на меньший стресс. В итоге появляется заметная депрессия или мания без какой-либо внешней причины, часто имеющая сезонный характер. Стресс — это ответ организма на потенциальные или реальные угрозы его равновесию. К стрессовой реакции приводят факторы, угрожающие физическому или психическому здоровью личности. Во время интенсивного или длительного стресса происходит изменение баланса некоторых нейромодуляторов в головном мозге, что приводит к расстройству настроения. Эта концепция объясняет нам, как негативные жизненные события нарушают функционирование мозга. Успешная терапия это неблагоприятное воздействие может нейтрализовать и восстановить равновесие в функционировании головного мозга.

Было неоднократно установлено, что сильный психологический стресс присутствовал у пациентов с биполярным расстройством перед наступлением маниакального или депрессивного эпизода (Johnson и Roberts, 1995). Больные до начала заболевания испытывали значительные изменения в своей повседневной жизни, чем здоровые люди (Johnson и Miller, 1995). Повышенное количество раздражителей, таким образом, связано с риском возникновения заболевания. Повышенный психологический стресс присутствует только перед первыми эпизодами БАР. Недавние исследования показали, что эти факторы стресса присутствуют на всех стадиях заболевания (Hammen a Gitlin, 1997). Депрессивной фазе предшествуют аверсивные стрессовые ситуации, связанные с потерей, разочарованием или межличностными конфликтами. Перед развитием мании можно назвать похожие фрустрирующие ситуации.

Распространенность БАР

БАР имеет высокую распространенность, которая составляет в среднем около 1% в популяции (Hwu H.G. et al., 1989; Wittchen H.U. et al., 1992; Hirschfeld R.M. et al., 2002; Kessler R.C. et al., 1994). Риск его развития в течение жизни, по некоторым данным, достигает 3-5% (Kessler R.C. et al., 1994), а с учетом субсиндромальных форм - 7-12% (Angst J. et al., 2003).

БАР является заболеванием с высоким уровнем смертности, в том числе связанной с риском суицида (Angst J. et al., 2002; Licht R.W. et al., 2008) и
коморбидных соматических заболеваний. Риск завершенного суицида при БАР составляет 20% на протяжении жизни, что в 20-30 раз выше, чем в популяции, и
выше, чем при рекуррентной депрессии. R.C. Kessler и соавт. (1999) обнаружили, что суицидальную попытку по крайней мере один раз в жизни предпринимали 8% больных БАР (Kessler R.C. et al., 1999), а в исследовании J.N. Kogan и соавт. (2004) эта цифра составила 35,7% (Kogan J.N. et al., 2004).

Более половины жизни пациенты с БАР проводят в болезненном состоянии. Несмотря на то что речь идет, как правило, о физически здоровых людях, качество их жизни, особенно социальной и семейной адаптации, даже в эутимном периоде существенно ниже по сравнению с качеством жизни лиц, страдающих такими тяжелыми хроническими соматическими заболеваниями, как множественный склероз и РА (Robb J.C. et al., 1997). В среднем больной БАР теряет около 9 лет продуктивной жизни, 73% пациентов с БАР первоначально ставится ошибочный диагноз, и в дальнейшем правильный диагноз устанавливается лишь спустя в среднем 8 лет после обследования тремя разными врачами; 59% пациентов переживают первый эпизод в детстве или подростковом возрасте, при этом более половины из них не получают лечения в течение последующих пяти и более лет (Lish J.D. et al., 1994). Женщины, заболевшие в возрасте 25 лет, в отсутствие адекватного лечения в среднем могут потерять 5 лет жизни, 12 лет нормального здоровья и 14 лет нормального социального функционирования (Medical Practice Project, 1979). Правильный диагноз БАР устанавливается в среднем лишь через 10 лет после начала заболевания (Hirschfeld R.M. et al., 2003).

Развитие БАР

У большинства людей первые проявления заболевания происходят в подростковом и юношеском возрасте, (15 — 30 лет), средний возраст для первого эпизода биполярного спектра —21 год, чаще всего в диапазоне 15 — 24 лет (Hirschfeld и др., 2000). Более поздние проявления, однако, не являются исключением.

Пациент обычно испытывает один или несколько депрессивных эпизодов БАР, прежде чем появится гипоманиакальный эпизод. Не всегда между эпизодами происходит полная ремиссия симптомов. Нередко появление вторичного психического заболевания с депривацией личности.

Возникновение БАР в детском возрасте практически не изучено. Появление
первых симптомов мании после 60 лет часто указывает на соматические симптомы (инсульт, опухоль головного мозга).

Суонн (1999) указывает, что большинство пациентов, не проходивших лечение, испытывают в течение жизни 10 эпизодов БАР . Примерно после 5-эпизода их продолжительность у конкретного пациента стабилизируется. Пациенты, у которых происходит более 4 эпизодов в год, в течение жизни испытывают в среднем 50 эпизодов БАР. Типичной картины маниакальных и депрессивных эпизодов в универсальном плане не существует, у некоторых пациентов появляются изолированные маниакальные или депрессивные эпизоды, у других присутствует квазифазный процесс.

Среди пациентов с многочисленными эпизодами БАР также преобладают женщины (70 — 90 %) (Bauer и соавт., 1994). Keller (1986) установил хроническую форму заболевания у 7 — 32 % больных через 1,5 года после индексной госпитализации в зависимости от противоположности индексного эпизода. Только 26 % пациентов из группы, перенесших манию, показали хороший результат терапии, у 40 % был лишь средний результат, а у 34 % неблагоприятный. Известно меньше фактов клинической картины пациентов с БАР-II, хотя рецидивами и социальными расстройствами они страдают в той же степени, как и пациенты с БАР-I. Coryell (1995) обнаружил в течение 5-летнего исследования рецидивы у 70 % пациентов с БАР II, и только у 11 % не было ни одного эпизода.

Признаки болезни (особенно мания с агрессивным, обидчивым или злобным поведением) могут проявиться нарушением жизни через довольно длительный период после отступления болезни. Самым тяжелым последствием биполярного расстройства является самоубийство. Гудвин и Джемисон (1990) указывают, что 18,9 % пациентов с БАР кончают жизнь самоубийством. Это относится к тяжелым, не проходившим лечение пациентам. Isometsa (1994) обнаружил среди 1397 самоубийств в Финляндии в течение одного года 31 человека, страдающих от БАР. Он установил, что 78 % совершили суицид во время депрессивных эпизодов БАР, 11 % — во время смешанных эпизодов, 11 % — во время маниакальных эпизодов с психотическими признаками.

Из названия БАР мы понимаем, во-первых, что это расстройство настроения; во-вторых, что это вращение и колебание между двумя полюсами экстремального настроения и изменение так называемого нормального настроения. Перемена настроения может происходить внезапно и быстро (например, в течение ночи), но чаще происходят случаи постепенного перехода. Борьба и преодоление депрессии связаны с риском наступления мании, а преодоленная мания может сопровождаться депрессией. Больной озадачен тем, как найти баланс. Пациент и его окружение по-разному воспринимают отдельные эпизоды. В то время как близкие люди считают депрессию меньшим злом, чем мания, для больных маниакальные эпизоды могут быть очень приятными.

Диагностика БАР

Для диагностики БАР должны присутствовать одновременно два признака А и Б.

А. Присутствие симптомов аффективного эпизода (депрессивного, маниакального или смешанного синдрома) в текущем статусе пациента (описание симптоматики аффективных эпизодов см. ниже).

Б. Данные анамнеза или медицинской документации о наличии хотя бы одного депрессивного эпизода и одного маниакального (гипоманиакального) или смешанного эпизода. Развитие симптомов не связано с прямым физиологическим влиянием ПАВ или лекарственных препаратов, а также интоксикационными воздействиями или органическими заболеваниями ЦНС. Аффективные фазы, как правило, развиваются аутохтонно и имеют тенденцию к спонтанному разрешению. Интермиссия (ремиссия без проявления симптомов болезни), формирующаяся вслед за завершением фазы, характеризуется появлением критики к перенесенному болезненному эпизоду.

Депрессивный синдром

Депрессивный синдром (критерии МКБ-10) может иметь различную степень
тяжести - от субдепрессии до тяжелой депрессии. Наличие психотических симптомов в структуре депрессивного синдрома не исключает диагноза БАР. Тяжелый депрессивный эпизод может дополняться бредом, галлюцинациями или депрессивным ступором. Бредовые идеи чаще имеют фабулу греховности, обнищания, грозящих несчастий, за которые несет ответственность больной. Слуховые галлюцинации, как правило, присутствуют в виде обвиняющих или оскорбляющих голосов; обонятельные - в виде запахов загнивающей грязи или плоти. Выраженная психомоторная заторможенность может перейти в ступор. Психотические симптомы могут быть конгруэнтными настроению (бред и галлюцинации целиком или большей частью определяются чувством греха, вины, идеями малоценности, обнищания, ущерба, надвигающейся беды и др.) и/или не конгруэнтными настроению (бред и галлюцинации целиком или большей частью отличаются аффективно нейтральной тематикой, например идеями отношения или преследования без чувства вины либо нейтральной галлюцинаторной симптоматикой).

Маниакальный синдром

Маниакальный синдром (критерии МКБ-10) может иметь различную степень тяжести от гипомании до тяжелой мании с психотическими симптомами. При гипомании выраженной социальной дезадаптации не наступает. Критика к состоянию как в острый период, так и по его завершении, как правило, отсутствует. При мании умеренной тяжести или тяжелой имеется выраженная социальная дезадаптация. Наличие психотических симптомов в структуре маниакального синдрома не должно исключать диагноз БАР. Психотические симптомы могут быть конгруэнтными аффекту и не конгруэнтными.

Психотические симптомы, конгруэнтные аффекту, - это, например, маниакальный бред величия, особого происхождения или «голоса», сообщающие больному о его «сверхчеловеческих способностях», и др. Не конгруэнтные - могут включать аффективно нейтральные галлюцинации, бред отношения без элементов, бред значения или преследования, «голоса», беседующие с больным о событиях, не имеющих эмоционального значения, и др.

Наиболее часто встречающиеся варианты клинической картины маниакального синдрома

Классическая (веселая) мания - классическая маниакальная триада: повышенное настроение, ускорение ассоциативных процессов (ускорение речи, «скачка идей») и чрезмерное стремление к деятельности (психомоторное возбуждение, ажитация). Пациентам свойственна излишняя веселость, неоправданный оптимизм, повышенная отвлекаемость (неспособность удержать внимание в рамках одной темы), поверхностность суждений. Больные испытывают прилив сил и энергии, появляется ощущение «сверхздоровья», уменьшается потребность в сне, мышление их ускорено, часто присутствует сбивчивость речи («скачка идей»), достигающая бессвязности, а также речь в виде монолога.

Гневливая мания - на первый план выходят раздражительность, придирчивость, проявления агрессии, дисфорический характер настроения.

Смешанный аффективный эпизод (критерии МКБ-10) характеризуется одномоментным существованием гипоманиакальных или маниакальных и депрессивных симптомов, длящихся не менее 2 недель, или их быстрым (в течение нескольких часов) чередованием, что нередко приводит к значительной социальной и профессиональной дезадаптации и госпитализации. Симптоматика часто включает гиперактивность, бессонницу, нарушения аппетита, психотические черты и суицидальные мысли.

Смешанные состояния - это не только внезапный порыв веселья во время меланхолического состояния, не только глубокая грусть на несколько часов у маниакально-экзальтированного больного, это - меланхолические мысли при двигательном и речевом возбуждении или же веселое настроение при глубоком ступоре.

Непродуктивная мания, маниакальный ступор, депрессия со «скачкой идей», ажитированная депрессия являются проявлениями смешанных состояний.
Смешанные состояния обычно сопровождаются общей эмоциональной (динамической) нестабильностью, и при них чаще наблюдается появление психотической (галлюцинаторно-бредовой) и другой гетерогенной психопатологической симптоматики. Смешанные состояния часто развиваются в процессе инверсии фазы и могут быть предвестником развития неблагоприятного быстроциклического течения БАР.

Терапия БАР

Пациентам с диагнозом бар показано сочетание фармакотерапии и психотерапевтической поддержки.

Примеры клинических случаев

Джону 34 года. Он работает инженером на химическом заводе, имеет патенты. Сотрудники считают его почти гением. Он женат, его жена служащая. Их сыну 8 лет. Лето Джон встретил в очень хорошем настроении. Он мог работать по 20 ч в сутки и не чувствовать усталости. Его речь заметно ускорилась. Он контактировал с людьми на улице, на автобусной остановке смеялся с молодыми девушками, был шумным, бестактным. Со своего счета снял 50 тыс. крон и накупил бесполезных вещей. Его жена разозлилась, а ему было весело. По отношению к ней он повел себя грубо, хотя раньше этого никогда не делал. Он решил открыть свой бизнес — разводить улиток и продавать их во Францию. Он начал искать землю, где смог бы реализовать этот план, однако неожиданно решил, что вместо улиток он будет производить ликеры или оздоровительные напитки. Для начала он купил 20 коробок с бутылками. Жена стала настаивать обратиться к психиатру. Он посмеялся над ней, сказал, что сам психиатр, для этого не нужно образование, людей он и так понимает. Может быть, он станет целителем. На работе он высказал директору все, что о нем думает, а затем по-дружески похлопал его по плечу. Вечерами он начал посещать бары, иногда кого-то угощал, был шумным.

В психиатрическое отделение был доставлен полицией после драки в клубе, где танцевал канкан на столе. Джон смеялся над полицейскими, высмеял и психиатра, поставившего диагноз: мания. В течение 3 недель после приема лекарств настроение нормализовалось, тем не менее на следующей неделе мания перешла в депрессию. Джон упрекал себя во всем, что когда-либо сделал. Он впал в уныние. Темп его речи значительно замедлился, говорил мало и монотонно. Фаза депрессии продолжалась 8 недель, из которой он смог выбраться с помощью антидепрессантов и лития.

С этого времени Джон принимает литий 2 года. В течение полугода после этого события у Джона был короткий эпизод гипомании (т.е. неполных симптомов мании) — радостное ощущение и чувство повышенной энергии. Тем не менее, эксцессов в поведении не произошло, как это было в начале заболевания. Джон продолжает работать на своем заводе. Он спокоен. Семья также.

Лиде 22 года. Она не замужем, работает продавщицей в супермаркете. У нее нет постоянного партнера. В начале заболевания она ходила на работу, в свободное время иногда на дискотеку. Она немного переживала из-за отсутствия партнера; с мужчинами была напряжена. В начале лета стала меньше спать, но не чувствовала усталости. На работе она придумала много способов, как улучшить организацию, и ежедневно просила директора, чтобы он реализовал ее идеи. В скором времени у нее возник конфликт с директором и с коллегами, которых она пыталась заставить изменить их стиль работы. Сама, находясь на работе, она не могла усидеть на месте. Работать за кассой ей было неинтересно, она надолго оставляла покупателей ждать, а сама уходила поболтать на склад.

Иногда она громко кричала на других продавцов или вдруг начинала громко петь. Она забыла о своей скромности. Танцы приносили ей огромное удовольствие. Она могла танцевать всю ночь, а утром не чувствовать усталости. Быстро и без проблем знакомилась с мужчинами всех возрастов. После того как она начала приводить домой незнакомых мужчин, у нее неоднократно возникали конфликты с родителями. В конечном счете, они привели её в психиатрическое отделение. С врачом она весело заигрывала. Психиатр поставил диагноз: гипомания.

Ярославу 25 лет. При поступлении в психиатрическое отделение он заявил, что решил открыть свой бизнес. Это не может стать проблемой для того, кто чрезвычайно талантлив и способен. Деньги он найдет с легкостью (лизинг). Кроме этого он продаст семейные картины. У него отличное настроение, у него все получается, ему не нужно ни спать, ни есть. Это правда, что он «немного» гиперактивный, но родители преувеличивают. Также у него новая девушка, за последнюю неделю у него их было 5, он безумно наслаждается сексом. Ярослав не видит оснований для госпитализации.

Родители сообщили, что с ним несколько дней не могут справиться. Все началось с бессонницы. Он много курил и постоянно что-то писал. Они не понимают, с чего он решил открыть свой таксопарк. Его планы совершенно неразумны. Он шумный, постоянно что-то говорит, ему невозможно ничего объяснить.

В психиатрическом отделении Ярослав успокоился, начал спать и признал, что его планы неосуществимы. Назначенный литий он принимал в течение 2 лет, без проблем ходил на работу. Затем он решил, что литий перестанет принимать, так как немного поправился. Он нашел себе девушку, с которой хочет создать семью. После свадьбы он стал грустным, не понимал, почему так происходит, полностью потерял веру в себя и уволился с работы, потому что из-за его якобы плохо выполненного задания коллеги лишились премии. У Ярослава началась депрессия.

Список литературы

1. Ян Прашко, Петр Можны, Милош Шлепецки и коллектив. Когнитивно- бихевиоральная терапия психических расстройств — М.: Институт общегуманитарных исследований, 2015 — 1072 с.
2. Александровский Ю.А., Незнанов Н.Г. Психиатрия. Национальное руководство. 2-е издание - Издательская группа «ГЭОТАР Медиа», 2018
3. Иванец, Н. Н. Психиатрия и медицинская психология : учебник / И. И. Иванец и др. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 896 с.

Подготовила Марина Синельникова.

Редактор/корректор Ю. Осипова.

Ставьте лайки и комментируйте.

Весь список тем