Представление о биполярном расстройстве

Тема №24. Анна Лещенко.

Человек страдающий этим расстройством ощущает резкие перепады настроения: эмоциональные подъемы (мания или гипомания) и спады (депрессия).

Определение «Маниакально-депрессивный психоз», в настоящее время устарело и вышло из оборота, поскольку психотические симптомы, такие как галлюцинации или бред, отмечаются лишь у немногих пациентов. Еще одно название данного заболевания – «циклофрения» – встречается все реже и реже.

Несмотря на то, что в основе БР лежит необычный тип организации мозговой активности, приводящей к выраженным душевным и физическим страданиям и заставляющей отнести его к заболеваниям, феномен БАР выходит далеко за пределы своего статуса медицинского диагноза или медицинской проблемы

Классификация

Биполярные и связанные с ними расстройства DSM-5

• биполярное расстройство I типа
• биполярное расстройство II типа
• циклотимия
• биполярные и связанные с ними расстройства, индуцированные употреблением психоактивных веществ/лекарственных средств
• биполярные и связанные с ними расстройства по причине другого медицинского состояния
• другие уточненные биполярные и связанные с ними расстройства
• неуточненные биполярные и связанные с ними расстройства.

Биполярные или родственные ему расстройства МКБ -11

6A80 Биполярное расстройство первого типа

6A81 Биполярное расстройство второго типа

6A82 Циклотимическое расстройство

6A8Y Другие уточненные биполярные или родственные ему расстройства

6A8Z Биполярные или родственные ему расстройства, неуточненные

Эпидемиология

Распространенность биполярного расстройства I типа в развитых странах составляет около 1%. Эпидемиология биполярного расстройства II типа менее установлена, но считается, что распространенность биполярного расстройства II типа составляет 1,5-2,5%. Биполярное расстройство I типа с одинаковой частотой встречается как у мужчин, так и у женщин, а биполярное расстройство II типа более распространено среди женщин. Если же рассматривать весь спектр биполярных расстройств, включая подпороговые мании и депрессии, то распространенность в течение жизни всех состояний составит 4-12%.

В России проведено мало исследований, посвященных эпидемиологии БАР. Согласно данным статистики деятельности психиатрических служб в Российской Федерации, общая распространенность БАР, включая психотические формы, в 2013 г. составила 8,52 человек на 100 тыс. населения (не более 0,001%), что на несколько порядков ниже, чем в зарубежных исследованиях.

История

Гиппократ первый дал систематическое описание мании и меланхолии. После его трактата «О священном заболевании», посвященном эпилепсии, болезни перестанут связывать с божественным наказанием и будут приписаны физиологическим процессам и окружающей среде. Эмоции, интеллектуальное восприятие, воля и поведение связаны с мозгом. Их расстройства вызваны болезнями мозга.

В XVII веке доктора описали клинические наблюдения мании и меланхолии у одного и того же человека как взаимодополняющие проявления психического расстройства.

Название «маниакально-меланхоличный» (лат. manico-melancolicus) возможно, впервые стало использоваться Теофилом Боне (1620–1689;), выдающимся патологоанатомом, проживавшим в Женеве.

Современная история маниакально-депрессивного расстройства началась чуть более 100 лет назад. Немецкий психиатр Эмиль Крепелин выделил две основные группы психических расстройств и назвал их dementia praecox («раннее слабоумие») и маниакально-депрессивный психоз (нем. manisch-depressives Irresein). Представление Крепелина о двух фундаментальных группах психических заболеваний определило клиническое мышление в психиатрии на на протяжении 20 века, но достижения молекулярной генетики поставили под сомнение эту дихотомическую модель.

Началом эры современной психофармакологии можно считать 1949 год, когда Д.Ф. Кейд опубликовал результаты лечения пациентов с маниакальным состоянием, солями лития. С 1960-х годов ведется целенаправленный поиск нейробиологических причин маниакально-депрессивного расстройства.

Нейробиологические исследования, молекулярно-генетические и нейровизуализационные, дали новую информацию о патологических механизмах болезни. Расширилась и сфера терапевтического вмешательства, что было связано, с появлением стабилизаторов настроения второго поколения и быстрым развитием новых психотерапевтических методик.

Этиология

Этиология и патогенез БАР до конца не ясны. Представления об этиологии основаны преимущественно на генетической теории. У родственников первой линии обнаруживается накопление числа случаев униполярной депрессии и БАР. Результаты генетических, биологических, нейромедиаторных и нейроэндокринных исследований, теоретические физиологические модели и психосоциальные теории дают возможность предполагать, что заболевание имеет сложную этиологию. Отдельные предрасполагающие генетические и биологические факторы взаимодействуют с влияниями внешней среды и различными психосоциальными факторами.

Рыбаковский в своей книге пишет, что корни заболевания можно найти в эволюции. Особенности наших психического и физического строения сложились от 100 до 10 тысяч лет назад. Многие черты психики развивались путем естественного отбора и не исключено, что склонность к «депрессивному» или «маниакальному» характеру в определённых обстоятельствах повышали выживаемость.

«Вполне возможно, что те индивиды, которые в зависимости от ситуации проявляли способность к активному и пассивному физическому и эмоциональному взаимодействию с окружающим миром, прошли жесткие рамки естественного отбора. Их гены сохранились до сих пор, и при определенном сочетании у небольшого процента лиц могут вызывать изменения психического состояния, характерные для маниакально-депрессивного расстройства.»

Диагностика

Для постановки диагноза, который устанавливает врач- психиатр существует набор диагностический критериев, в соответствующих клинических руководствах. Здесь же мы остановимся на основных клинических проявлениях.

Феноменология клинических проявлений

В своей книге «Лики маниакально-депрессивного расстройства» Януш Рыбаковский подробно описывает проявления и ощущения людей с биполярным расстройством.

Клинические проявления мании, формирующие синдромальную картину расстройства, могут быть поделены на 3 группы нарушений психических процессов: эмоциональные, когнитивные и мотивационные.

Нарушение эмоциональных процессов

Повышенное настроение может быть в виде гипергедонии. Такие больные пребывают в эйфории и производят впечатление счастливых, им присуще ощущение, что им по плечу любая задача.

С другой стороны у части пациентов в маниакальном состоянии ощущается примесь черт раздражения или неустойчивости настроения, у них может возникать быстрый переход от смеха к слезам. Выраженная ранимость и обидчивость часто приводит к потере самообладания и вспышкам агрессии по отношению к окружающим.

При ухудшении состояния возникает психомоторное возбуждение и идеаторные расстройства – бреда величия и преследования. Больной может чувствовать собственное превосходство, быть уверенным в наличии у себя особых способностей и талантов. Идеи величия могут достигать психотической выраженности в форме бреда. Содержанием бреда могут быть: преувеличенные реальные человеческие возможности (например, идеи обладания великим талантом или высокого социального статуса), либо – фантастические (убежденность больного, что он – бог, пророк или спаситель мира). Одним из вариантов бреда может быть – бред мессианства, когда пациент убежден в наличии возложенной на него особой миссии, имеющей чрезвычайное значение для человечества.

Испанские исследователи Франциск Колом и Эдуард Виета предложили новый термин для описания особого сорта мышления, которое наблюдается при гипоманиях и в начальном периоде развития маниакального синдрома. Они назвали его «анастрофическим» мышлением в противовес «катастрофическому» характерному для депрессии . Чертами анастрофического мышления являются преувеличенное чувство собственной значимости, позитивная интерпретация окружающей действительности и неоправданно оптимистическое отношение к будущему.

Когнитивные нарушения

• Нарушение концентрации внимания
• Ускорение течение мыслей в своем крайнем выражении мышление приобретает облик «скачки идей» с неспособностью их контролировать. На уровне словесной экспрессии отмечается повышенная разговорчивость – больные много и громким тоном говорят, темп речи увеличен, речевой напор трудно прервать. Иногда, разговаривая, пациенты ведут повествование сразу по нескольким направлениям, так что слушателям порой бывает трудно уследить за ходом мысли.

Мотивационные нарушения

Повышенная мотивация к деятельности— следствие психомоторного возбуждения. Появляется усилении двигательной активности, сочетающейся с отсутствием чувства усталости. С этим же связана пониженная потребность во сне. Возбуждение психических функций может иметь различную выраженность. При большой выраженности возбуждения, когда пациент перестает быть способен контролировать данное состояние, мыслительная активность становится полностью хаотичной.

Завышенные самооценка и мотивация к деятельности, а также недостаточность функционирования центральных механизмов торможения, приводят к изменениям в поведении. Люди с биполярным расстройством очень легко устанавливают контакты в в том числе и сексуальные. Для заболевания характерно бесконтрольное совершение покупок. Функционирование больных, находящихся в состоянии мании, весьма точно охарактеризовано при описании симптомов мании в американской классификации DSM-IV:

Важной особенностью мании является склонность к быстрому принятию серьезных и опасных решений. Это приводит к тому, что в жизни людей с БР часто происходят неожиданные решения, которые они быстро воплощают.

Примеры таких решений: внезапный переезд за границу, заем большой суммы денег, резкая смена типа деятельности или радикальные решения в личной жизни (развод или начало новых отношений).

Но так же важно, что иногда у людей с наличием особого интеллектуального потенциала и склонности к занятиям специфической деятельностью, способность рисковать (при отсутствии проявлений дезорганизации поведения) может привести к высоким результатам.

Согласно диагностическим критериям классификации МКБ-10, диагноз мании или гипомании может быть поставлен на основе присутствия, по крайней мере, трех из следующих симптомов:

• повышенное или раздражительное настроение,
• завышенная самооценка или идеи величия,
• повышенная активность или физическое беспокойство,
• затруднения в сосредоточении внимания или отвлекаемость,
• ускоренная речь (повышенная говорливость), скачка идей,
• уменьшенная потребность во сне,
• повышенное сексуальное влечение или неразборчивость в сексуальных контактах,
• легкость в установлении социальных контактов, чрезмерная фамильярность,
• легкость отказа от деятельности или частая смена активности или планов,
• безрассудное, безответственное и социально неприемлемое поведение, недооценка рисков (мотовство, глупые инвестиции, опасное вождение).

Депрессия

Весомую долю, страдающих депрессией, составляют люди с БАР.

Сейчас вкладываются большие усилия в изучение вопроса, привносят ли черты «биполярности» в депрессию свои особенности, позволяющие выделить этих больных по клинической картине, и требуют ли такие депрессии особого терапевтического подхода.

Таким образом, расстройства настроения при депрессии имеют следующие аспекты.

1. Чувство тоски и уныния. Это хроническое состояние, продолжающееся неделями. Настроение может колебаться в течении суток, либо изменяться под давлением внешних факторов.
2. Неспособность получать удовольствие от жизни. Это явление обозначается термином ангедония (неспособность получать удовольствие). Люди, страдающие депрессией, ощущают сильнейшее и мучительное чувство эмоциональной опустошенности. Им сложно не только испытать удовольствие, но и выразить свою печаль. С этим состоянием соотносится латинский термин anaesthesia dolorosa («болезненное бесчувствие») или немецкий термин Gefühl der Gefühllosigkeit («ощущение утраты чувств»).
3. Чувство истощения и потери сил.

Один из этих двух или трех симптомов— элементы распознавания депрессии. Однако эти симптомы могут сопровождаться и другими депрессивными проявлениями.

• идеаторные нарушения (нарушение хода мыслей, патологическое изменение их содержания, суицидальные тенденции),
• телесная сфера (расстройства сна, нарушение двигательной активности, изменения аппетита и веса).
• умственные процессы при депрессиях могут изменяться как по форме, так и по содержанию. Могут проявиться в виде замедления течения мыслей, либо формированием особой депрессивной картины мира.

Депрессивное мышление может достигать бредового уровня.

Во время депрессивного эпизода сильно снижается самооценка, пациент считает себя ничтожеством, ощущает свою малозначимость и бесполезность, возникает чувство вины и ощущение нанесения вреда близким. Одни из видов депрессивного бреда «ипохондрический бред», больные пребывают в уверенности у себя неизлечимого заболевания.

Суицидальные идеи возникают как минимум у половины страдающих депрессией. Больные убеждены, что жизнь потеряла смысл и дальнейшая жизнь приводит только к страданиям его и близких.

Есть ли отличия в проявлении депрессии при маниакально-депрессивной болезни и униполярном аффективном расстройстве?

Ища ответ на этот вопрос, Рыбаковкий в своей книге говорит что, если такие отличия и имеются, они касаются феноменологических проявлений (то есть клинической картины депрессивного эпизода) и частоты возникновения отдельных типов депрессии при униполярном и биполярном аффективном расстройствах.

Например, оказалось, что при биполярном аффективном расстройстве по сравнению с униполярным чаще возникали разнообразные типы депрессий.

Для БАР депрессия значительно чаще характеризуется ранним дебютом до 25 лет. Частота его возникновения при биполярном аффективном расстройстве по сравнению с униполярным оказалась в 1,75 раза выше среди мужчин и почти в 3 раза среди женщин.

Вероятность возникновения атипичной депрессии (с гиперсомнией и гиперфагией) при БАР выше почти в три раза у мужчин и два раза у женщин.

Депрессия с психопатическими симптомами выше при биполярном расстройстве по сравнению с униполярной депрессией в 1.75 и 3 раза у женщин и мужчин соотвественно.

Депрессии резистентные к АД терапии в 1,5 раза чаще наблюдаются при БАР, чем при униполярный депрессии.

Так же риск послеродовой депрессии был в 2,5 раза выше среди женщин с биполярным аффективным расстройством по сравнению с униполярным.

В особенности это касается элементов психомоторной заторможенности. Некоторые эпидемиологические исследованиях сообщают данные о более частом сосуществовании с биполярным аффективным расстройством тревожных нарушений: панического и обсессивно-компульсивного расстройств. Считается, что последние возникают примерно у пятой части пациентов и чаще проявляются при биполярном расстройстве II типа.

Лечение

Цели лечения биполярного расстройства зависят от фазы болезни и преобладающего аффекта. В острой фазе лечение направлено на стабилизацию состояния и достижение ремиссии. То есть возвращения пациента уровню функционирования до болезни и фактическому отсутствию симптомов.

В поддерживающей фазе целью лечения является оптимизация стратегии, направленной на профилактику рецидива депрессии, мании или смешанного состояния. В тоже время важно уделить внимание качеству жизни пациента, возможным побочным эффектам и рискам.

Психотерапия при биполярном расстройстве

Несмотря на то, что фармакотерапия является основой лечения биполярного расстройства, в настоящее время широко признано, что психотерапия может быть дополнительным преимуществом для пациента и членов его семьи.

Исследования показывают, что психотерапия улучшает общую эффективность лечения, уменьшается число рецидивов. Большинство международных рекомендаций предлагают психотерапию как важную составляющую лечения. С ее помощью можно добиться улучшение течения биполярного расстройства, а так же качества жизни.

Пациенты приобретают навыки эмоциональной саморегуляции, снижается негативное и пессимистическое отношение к себе и к болезни, что приводит к снижению стигматизации и принятию болезни. Улучшаются семейные и социальные отношения. Психотерапия приводит к лучшему контролю заболевания через улучшение способности идентифицировать ранние признаки рецидивов и своевременно в них вмешиваться.

Литература

1. Довженко Т.В., Царенко Д.М., Юдеева Т.Ю. Факторы риска и хронификации биполярного аффективного расстройства: биологические и психосоциальные аспекты // Консультатив- ная психология и психотерапия. 2019. Т. 27. No 4. С. 81—97. doi: 10.17759/cpp.2019270406

2. Клинические рекомендации. Биполярное аффективное расстройство. Российское общество психиатров 2013

3. А.В. Павличенко. Биполярное расстройство. Психиатрия и психофармакотерапия. 2021; 2: 4–16 .

4. Рыбаковский Я. Лики маниакально-депрессивного расстройства. – М.: ИД Городец, 2019.

Подготовила Анна Лещенко.

Редактор/корректор Ю. Осипова.

Ставьте лайки и комментируйте.

Весь список тем