Боль и обезболивание

Боль и обезболивание

Боль является одним из фундаментальных понятий в медицине. Несмотря на то, что каждый человек знает, что такое боль, ни одно из определений боли не может считаться исчерпывающим. Боль многообразна, ее оттенки описаны 102 терминами медицинской литературы.

На любое болевое раздражение организм отвечает мгновенной реакцией, реализующейся на уровне спинного мозга. Однако ощущение боли всегда име­ет эмоциональную окраску, изменяет поведение, что связанно с участием ряда систем головного мозга.

Клинически различают острую и хроническую боль. Развитие острой боли непосредственно связано с повреждением поверхностных или глубоких тка­ней. Повреждение может быть в результате травмы, либо патологического со­стояния (воспаление, гипоксия). Длительность острой боли определяется вре­менем действия повреждающего фактора. Индивидуальные различия болевых ощущений определяются целым рядом наследственных и приобретенных фак­торов, от которых зависит чувствительность конкретного человека к болевым ощущениям, то есть, речь идет о болевом пороге. Боль всегда эмоционально окрашена, что также придает ей индивидуальный характер. Таким образом, острая боль является сенсорной реакцией с последующим включением эмоци­онально-мотивационных, вегетативно-эндокринных, поведенческих факторов, возникающих при нарушениях целостности организма.

Столь сложное для непрофессионального восприятия определение нам не­обходимо для понимания боли, как сложного и чрезвычайно важного компо­нента любого патологического состояния, встречающегося у пострадавшего на поле боя. Соответственно и подход к лечению боли должен быть таким, чтобы охватить все участки патологической цепочки, запускаемой болью в организме пострадавшего.

Можно выделить три сегмента в механизме образования острой боли. Они нам понадобятся как для определения причины возникновения острой боли, так и для выбора метода ее лечения.

1 сегмент - рецепторы в месте повреждения тканей (используется местная анестезия, электроаналгезия);

2 сегмент - нервы и корешки спинного мозга, по которым проводится сиг­нал о повреждении (используется проводниковая анестезия, электроаналгезия);

3 сегмент - структуры головного мозга, которые обрабатывают информа­цию и детализируют ее (используются наркотические анальгетики).

Помимо активации сегментов нервной системы, при повреждении тканей запускается сложный каскад биохимических реакций крови. Они направлены на увеличение свертываемости крови и образования воспаления в области по­вреждения. Образуемые при этом вещества направлены на уменьшение кровопотери и недопущения распространения инфекции через поврежденные ткани. При этом возникают болевые ощущения и на них можно осуществлять медика­ментозное воздействие с помощью ненаркотических анальгетиков - НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты).

Выбор метода фармакологического воздействия основан на следующем принципе. При слабой боли используют ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), вспомогательную тера­пию. При умеренной боли слабые опиаты (трамадол), вспомогательную те­рапию. Сильная боль является показанием для использования сильных опиатов (морфин, промедол), вспомогательной терапии. Ряд авторов рекомендуют ис­пользовать комбинированную терапию различными группами препаратов, в частности, сочетание опиоидных анальгетиков с НПВП, что позволяет избе­гать привыкания, замедляет формирование наркотической зависимости, позво­ляет использовать меньшие дозы препаратов и добиваться хорошего анальгезирующего эффекта.

Опиоидные анальгетики остаются основной группой лекарственных пре­паратов, применяемых для лечения острой боли. Наиболее часто встречаемы­ми являются промедол 2% (ВС РФ) и морфин 1% (зарубежные ВС) в виде шприц-тюбика.

Они просты в применении и весьма эффективны, однако способны угне­тать дыхание, моторику желудочно-кишечного тракта, вызывать рвоту, привы­кание и зависимость. Поэтому следует четко придерживаться кратности введе­ния препарата — через 4 часа, и не более двух инъекций одновременно.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Ненаркотичес­кие анальгетики — группа препаратов, различных по химическому строению и сходных по механизму действия. Данные препараты блокируют каскад биохимических реакций в крови и таким образом, угнетают синтез веществ, являющихся активаторами боли и воспаления. Все НПВП в той или иной степени обладают противовоспалительным, жаропонижающим, анальгетическим эффектами. Наиболее часто с целью обезболивания применяется препарат «Кеторол», который входит в состав противошокового набора.

Основными фармакологическими эффектами ненаркотических анальгетиков является анальгетический, жаропонижающий и противовоспалительный, но выражены они у каждого препарата в разной степени.

Анальгетический эффект

Боль — это рефлекторный акт, предупреждающий человека о патологических изменениях в том или ином отделе организма. В настоящее время причиной боли считают резкое повышение чувствительности периферических нервных окончаний в ответ на накапливание в тканях организма биологически активных веществ — простагландинов (медиаторов воспаления). Они образуются в больших количествах из фосфолипидов клеточных мембран при непосредственном участии фермента простагландин-синтетазы во время травм, ожога, обморожения, переохлаждения организма, развития воспалительного процесса. В результате повышается чувствительность болевых рецепторов, возникают импульсы, несущие в кору головного мозга сигнал боли.

Механизм обезболивающего действия ненаркотических анальгетиков заключается в том, что они:

1) блокируют синтез простагландинов или инактивируют фермент простагландин-синтетазу, чем снижают чувствительность нервных окончаний к ним;

2) повышают в организме уровень эндогенных (собственных) морфиноподобных компонентов, усиливающих обезболивающий эффект;

3) блокируют в области гипоталамуса межнейронную передачу импульсов, возникающих при болевом раздражении, и нарушают проведение болевых импульсов к коре головного мозга.

Жаропонижающий эффект

Температура тела человека зависит от деятельности центров теплорегуляции, находящихся в области гипоталамуса, один из которых в организме осуществляет контроль за процессом теплообразования, а другой — за процессом теплоотдачи. У здоровых людей постоянная температура тела поддерживается за счет баланса (уравновешивания) этих процессов. Накапливание все тех же простагландинов в области гипоталамуса приводит к резкому возбуждению центра теплообразования, увеличению теплопродукции и повышению температуры тела.

Однако следует подчеркнуть, что жаропонижающее действие ненаркотических анальгетиков проявляется только при высокой температуре и является временным, потому что после их инактивации, или снижения концентрации в организме, температура снова может повышаться до 38—39 °С. Следует учитывать и тот факт, что температура тела до 38—39 °С является защитной реакцией организма, направленной на устранение возбудителя заболевания. В этот момент повышается иммунитет, увеличивается количество антител, фагоцитов, поэтому следует снижать только угрожающую организму температуру (критическую, выше 38—39 °С).

Противовоспалительный эффект

Воспаление — это ответная, общебиологическая реакция организма на внедрение в него микроорганизмов, инородных тел или измененную собственную ткань, например, при ожогах, обморожениях, травмах и т.д. На участке воспаления появляется покраснение, возникает отек (опухоль), болезненность, повышается температура, накапливаются кислые продукты и медиаторы воспаления — брадикинин, серотонин, простагландины, вследствие чего нарушаются нормальные функции тканей и органов.

Противовоспалительное действие ненаркотических анальгетиков объясняется их способностью блокировать синтез медиаторов воспаления и за счет этого ослаблять воспалительный процесс и сопутствующую боль. Кроме того, они снижают активность фермента гиалуронидазы и повышают синтез гиалуроновой кислоты, которая в свою очередь повышает тонус и плотность клеточных оболочек, препятствуя дальнейшему распространению воспалительного процесса.

Классификация

Ненаркотические анальгетики классифицируют по химической природе:

1.        Производные салициловой кислоты: ацетилсалициловая кислота (аспирин), салицилат натрия

2. Производные пиразолона: анальгин, бутадион, амидопирин

3. Производные индолуксусной кислоты: индометацин

4. Производные анилина: фенацетин, парацетамол, панадол

5. Производные алкановых кислот: бруфен, вольтарен (диклофенак натрия)

6. Производные антраниловой кислоты (мефенамовая и флуфенамовая кислоты)

7. Прочие - натрофен, пироксикам, димексид, хлотазол и др.