Этапы оказания помощи (продолжение)

Существует несколько схем возмещения в зависимости от объема кровопотери:

Массивная кровопотеря: однократно Гиперхаес (Гемостабил) — 250 мл, затем кристаллоид (Стерофундин, Мафусол) по 1000 мл перемежающиеся кол­лоидом (ХАЕС, Гелофузин) по 500 мл, общим объемом в 3 раза превышающим кровопотерю.

Средняя кровопотеря: коллоид (ХАЕС, Гелофузин) 500 мл, затем крис­таллоид (Стерофундин, Мафусол) по 1000 мл, повторное введение коллоида (ХАЕС, Гелофузин) возможно при нестабильной гемодинамике (систоличес­кое артериальное давление ниже 100 мм рт.ст.), но не более 1500 мл. Общий объем возмещения в 3 раза должен превышать кровопотерю.

Малая кровопотеря: кристаллоид (Стерофундин, Мафусол) по 1000 мл, общим объемом в 3 раза превышающим кровопотерю. Возможно применение коллоида (ХАЕС, Гелофузин) при нестабильной гемодинамике (систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст.) через 30 минут после начала инфу­зионной терапии, но не более 1500 мл в сутки.

После того, как установлен внутривенный катетер и начато восполнение кровопотери выполняются остальные мероприятия первой помощи.

Введение транексамовой кислоты — в ходе восполнения кровопотери целесообразно вводить во флакон кровезаменителя раствор Транексамовой кис­лоты, в дозировке 1 г (4 ампулы), что позволит улучшить свертываемость крови и повысить вероятность остановки кровотечения под жгутом и при внутренних кровотечениях.

Устранение нарушений дыхания. Наиболее частой причиной наруше­ния дыхания у раненого, является западение языка, когда раненый находится на спине без сознания. Поворот в устойчивое положение, исключающее запа­дение языка не всегда возможно выполнить (травма позвоночника), а в поло­жении на спине, даже с установленным воздуховодом сохраняется опасность аспирации рвотными массами. Оптимальным является установка ларингеаль­ной маски (I-Gel), герметизирующей дыхательные пути. Это не требует дли­тельного обучения, и доп. оборудования, как при интубации тра­хеи.

Отдельным способом восстановления проходимости верхних дыхательных путей при отеке гортани (ожег, аллергия), инородном теле на уровне голосовой щели, ранении и травме нижней челюсти, является коникотомия (микротрахеотомия) — рассечение связки между щитовидным и перстневидным хрящами гортани и установка трубки для| дыхания.

Алгоритм коникотомии

-         Нащупайте щитовидный хрящ (кадык) и соскользните пальцем вниз вдоль срединной линии. Следующий выступ — перстневидный хрящ, и будет являть­ся конической связкой.

-         Обработайте шею спиртом.

-         Зафиксируйте щитовидный хрящ пальцами левой руки (для левшей — наоборот).

-         Пальцами правой руки захватите режущий инструмент на два сантимет­ра от острия для предотвращения перфорации задней стенки трахеи.

-         Правой рукой сделайте поперечный разрез (прокол), одномоментно рас­секите ножу и коническую связку.

-

Раздвиньте края раны ту­пым плоским предметом (тупым концом скальпеля).

-         Вставьте в рану полую трубку и зафиксируйте ее бинтом или пластырем.

Устранение пневмоторакса

При обнаружении проникаю­щих ранений грудной клетки не­обходимо выполнить герметиза­цию пневмоторакса, вначале на­ложением ладони на рану и сдвиганием кожи, затем заклеить рану специаль­ным пластырем, скотчем, или окклюзионной повязкой ППИ.

При развитии напряженного пневмоторакса произвести декомпрессию спе­циальной иглой в области 2-го межреберья по среднеключичной линии на сто­роне поражения.

Обезболивание

Роль боли в развитии шока у раненых, как правило, сильно преувеличена. Все погибшие на поле боя и в ходе эвакуации умерли от невосполненой кровопотери и нарушений дыхания, и ни одного не умерло от боли. Однако, боль является эмоционально окрашенным негативным ощущением и значительно затрудняет процесс оказания помощи раненому и его эвакуацию. Поэтому, обез­боливание необходимо производить после организации восполнения кровопотери, но до интенсивных манипуляций с раненым.

На сегодняшний момент основным обезболивающим предназначенным для применения на поле боя является 2%-ный раствор Промедола в шприц-тюбике 1 мл.

Максимальная разовая доза — 2 шприц-тюбика, кратность введения — 1 шприц-тюбик каждые 4 часа.

Ограничением в применении раствора Промедола являются ранения и трав­мы головы, сопровождающиеся нарушением сознания, в связи с выраженной способностью наркотических анальгетиков блокировать дыхательный центр. В этом случае целесообразно применять Кеторол и его аналоги.

При ранениях и травмах глаза необходимо использовать глазные капли с местным анестетиком (Инокаин).

Наложение повязок на раны

Наиболее целесообразно использование бандажей или ППИ усиленных эла­стичным бинтом. При наложении повязок необходимо следить за тем, чтобы под повязку не попал жгут (турникет). Так же, целесообразно усиливать крово­останавливающее действие давящей повязки применением гемостатических средств — Cekox, QuickClot, Гемофлекс, или их аналогов.

На сегодняшний день успешно применяется пенополиуретановое покры­тие «Локус», позволяющее закрыть рану без применения дополнительных пе­ревязочных материалов. Воздухопроницаемое, влагозащитное, обладает обез­боливающим и антисептическим свойствами. Не требует повторных перевязок до 5 дней.

Иммобилизация

Способы иммобилизации зависят от изобретательности и оснащенности специалиста, оказывающего помощь. Наиболее простой способ — иммобили­зация на здоровой конечности (теле), когда раненую ногу накладывают на здо­ровую и приматывают скотчем (руку приматывают к туловищу). Так же можно использовать туристический коврик, сложенный в несколько раз и зафиксиро­ванный скотчем. При необходимости, коврик можно усиливать трекинговыми палками (фрагментами лыж, элементами жесткости рюкзака и т.д).

Наиболее эффективно использование пневматических шин (типа Аквита), достаточно легких и компактных в походном состоянии, быстро приводимых в рабочее положение и удобных.

Иммобилизацию необходимо проводить только на фоне развившегося обез­боливания. Если на конечности наложен жгут (турникет), он должен быть дос­тупен, виден или отмечен, при наложении пневматической шины.

Антибиотики

При любом ранении необходимо использовать антибиотики. Если нет ране­ния живота и раненый в сознании, целесообразно использовать таблетирован­ные антибиотики (ципрофлоксацин 500 мг, норфлоксацин 400 мг, офлоксацин 500 мг, левофлоксацин 500 мг). При ранении живота, когда раненый без созна­ния или нарушен акт глотания, необходимо использовать внутривенные и внут­римышечные антибиотики (ципрофлоксацин, цефрзалин, цефтриаксон) в комбинации с метронидазолом. При ранениях и травмах глаз необходимо использовать антибиотики в виде глазных капель, в комбинации с дексаметазоном или диклофенаком, позволяющим ликвидировать травматический отек глаза.

Некоторые практические рекомендации при оказании помощи

1.       Каждый последующий этап начинается с исправления ошибок предыдущего.

2.       Необходимо осуществить полный осмотр пострадавшего. Для этого его тело необходимо освободить от снаряжения. Не стоит торопиться срезать сна­ряжение с пострадавшего. Те элементы экипировки, которые можно снять — нужно снять. Они ещё могут пригодиться в дальнейшем. Особенно в холодное время года необходимо постараться сохранить верхнюю (теплую) одежду. Не торопитесь срезать нательное белье. Отверстие на белье может помочь обнару­жить ранение.

3.       Поиск ран необходимо проводить «когтистой лапой», пальцами в виде грабель проводите по телу в направлении к себе. Обнаружив входное раневое отверстие, обязательно проверьте наличие выходного отверстия.

4.       Все снаряжение и экипировку пострадавшего нужно постараться забрать с собой в процессе отхода (эвакуации).

5.       Оказывать помощь пострадавшему необходимо (по возможности) сред­ствами его индивидуальной аптечки. Рекомендуется однообразное наполнение и размещение медицинской экипировки в подразделении.

6.       Необходимо организовать восполнение кровопотери, как можно скорее, любым доступным способом.

7.       На протяжении всего процесса оказания помощи раненому, необходимо вести постоянное наблюдение за обстановкой, особое внимание — в сторону «контакта».

8.       Использование обезболивающих наркотических препаратов может исклю­чить вас из боя как стрелка. Фактически вы будете находиться в состоянии нар­котического опьянения. Отечественный анальгетик промедол имеет менее вы­раженный наркотический эффект, тем не менее, у пострадавшего может ухуд­шиться зрение, реакция, появится заторможенность действий и т.д. Поэтому использование данных препаратов в случае легкого ранения нецелесообразно. А пострадавший, которому ввели подобный препарат нуждается в постоянном контроле. У раненого, получившего Промедол целесообразно изымать оружие и гранаты, а также отключать связь.

9.       В условиях соприкосновения с противником и высокой плотности огня, второй этан может быть разделен на два и более подэтапа. Фактически, часть действий выполняются после того как пострадавшего вытащили из зоны пора­жения, затем он уже транспортируется во временное укрытие, где проводятся оставшиеся действия в объеме второго этапа.

10.   В случае, если рядом с местом оказания помощи пострадавшему про­изошел разрыв снаряда, либо вы были обстреляны — следует осуществить по­вторный осмотр пострадавшего, особенно если он находится без сознания.

11.   В ночное время, для облегчения процесса осмотра пострадавшего, сле­дует использовать фонарик, либо другие вспомогательные осветительные средства (пример: ХИС). Оптимальное использование фонаря с синим светофильт­ром. В этом случае пятна крови на ткани будут выделяться черно-красным цве­том. Также для осмотра и оказания помощи пострадавшему может быть ис­пользован ПНИ. Этот вариант является наиболее сложным и требует высоко­го уровня подготовленности «спасателя». При использовании ПИВ типа моно­куляр («Лунь», «Мum») плохо визуализируется катетер и тяжело ориентиро­вать глубину прокола. При использовании ПНВ GeO NV необходимо пользо­ваться светофильтрами для получения ближнего фокуса и подсветкой ИК-фонарем. при этом достигается контрастирование вен и катетера.

12.   По возможности для осмотра и оттаскивания пострадавшего из-под огня (особенно если пострадавший без сознания) необходимо привлечь дополни­тельные силы. В этом случае командир группы/подгруппы должен распреде­лить обязанности. Наиболее ответственные обязанности (осмотр жизненно важ­ных областей) должен исполнять специалист имеющий медицинскую подго­товку. Однако, в некоторых случаях это может быть наиболее опытный боец, а не медицинский специалист с недостаточным опытом.

13.   На протяжении всех этапов оказания взаимопомощи необходимо сле­дить за поведением пострадавшего. Индивидуальное оружие и гранаты целе­сообразно забрать у него как можно скорее Их несанкционированное приме­нение раненым может навредить не только ему, но и личному составу группы.

14.   Раненого переносить ногами вперед, кроме подъема по склону. Это позволит избежать травм головы. В процессе эвакуации пострадавшего место медицинского специалиста со стороны головы, у той руки, в которую установ­лена система. Его основная задача, а процессе эвакуации - постоянный конт­роль состояния пострадавшего.

15.   Оказывать взаимопомощь на втором этапе без перчаток (кроме случаев оказания помощи необследованным приданным специалистам). Это существен­но повышает тактильную чувствительность и упрощает процесс выполнения действий, связанных с мелкой моторикой.

16.   В ходе выполнения некоторых задач, совместно с приданными силами, целесообразно иметь дополнительные средства оказания первой помощи. Так как часто эти подразделения практически не укомплектованы: подобными сред­ствами и к оказанию помощи пострадавшему на поля боя не готовы. При этом все имеющиеся медицинские средства необходимо делить на восполняемые (те, которые можно восполнить, вернувшись на «базу», пример: перевязочный ма­териал) и не восполняемые (те, количество которых ограничено или подлежит строгому учету, пример: Промедол).

Рекомендации по комплектованию группового комплекта

Групповой комплект предназначен для оказания помощи в укрытии и в ходе эвакуации. Его наполнение должно частично дублировать наполнение индивидуальной аптечки и дополнять его теми медикаментами, возможность применения которых появляется только в укрытии.

1.        Основной задачей оказания помощи в укрытии является восполнение кровопотери. Следовательно, наполнение группового комплекта должно обеспечивать венозный (внутрикостный) доступ и проведение инфузионной тера­пии (коллоиды и кристаллоиды в мягкой пластиковой упаковке).

Для обеспечения венозного доступа необходимо иметь периферические пластиковые катетеры разного диаметра от 21G (синие, малого размера) до 140 (оранжевые, максимального размера). Целесообразно иметь готовый комплект: 2-3 катетера, капельная система, нарезанный полосками пластырь, спиртовые салфетки, пакет с 250 мл (500 мл) раствора кровезаменителя. В качестве точки доступа, целесообразно использовать в первую очередь вены кисти, затем пред­плечья и локтевой ямки. В качестве дополнительной точки доступа целесооб­разно использовать бедренную вену, из-за единообразного расположения, чет­ких анатомических ориентиров и большого диаметра.

Объем кровезаменителей должен обеспечивать восполнение кровопотери хотя бы у одного раненого средней степени тяжести (кровопотеря 1000 мл), соответственно 1000 мл коллоида (ХАЕС) и 2000 мл сбалансированного крис­таллоида (Стерофундин, Мафусол).

Целесообразность увеличения носимого объема кровезаменителей и поря­док его размещения, определяет командир группы исходя из особенностей за­дачи рекомендаций врача.

В зимнее время необходимо сохранять растворы от замерзания, так как кол­лоидные растворы при замерзании теряют свои свойства, а для: подготовки за­мороженного кристаллоида требуется не менее 10 минут (разогрев в воде, при помощи горелки типа Jetboil). Целесообразно сохранять на теле небольшие (250 мл) пакеты с раствором Гиперхаес (Гемостабил) или 0,9%-ный р-р NaCl, позво­ляющие начать восполнение кровопотери до разогрева основного объема ра­створов.

2.        Не менее важной задачей является устранение нарушений дыхания. Если дыхательные нарушения связаны с западением языка (положение на спине в бессознательном состоянии), то необходимо применение воздуховода (назо-, или орофарингеального), а наиболее эффективно, применение ларингеальной маски (I-Gel, LMA Suprim).

Для выполнения коникотомии (микротрахеотомии) при неустранимых на­рушениях дыхания (до уровня голосовых связок), необходимо иметь специаль­ный набор (скальпель, крючок для удержания трахеи и трубку трахеотомичес­кую с манжетой).

3.        Групповой комплект также должен иметь значительный запас перевязоч­ных средств, таких как бандажи (4", 6", 12"), бинты разных размеров, компрес­сионную марлю и индивидуальные перевязочные пакеты. Целесообразно так­же иметь запас гидрогелевых противоожоговых салфеток (типа Апполо, BumAids), салфеток «Эплан» или «ЛитоЦвет». Осаднения и некровоточащие раны, особенно находящиеся в неудобных для бинтования областях, целесообразно закрывать пенополиуретановым покры­тием «Локус». Одного пакетика препарата достаточно для закрытия участка 10 х 10 см (с учетом фиксации на здоровой коже).

4.        Препараты для обезболивания должны быть разнонаправленными, дей­ствующими на все механизмы развития боли. Целесообразно иметь несколько ампул 2%-ного лидокаина, для проведения местной анестезии, Кеторол, как наиболее активный нестероидный противовоспалительный препарат и Акупан (Нефопан), как анальгетик центрального действия. Кроме ампульных препара­тов, целесообразно иметь таблетированные, для облегчения болевого синдро­ма не боевого характера (Целебрекс, Нимесил).

Травмы глаз, даже самые незначительные, делают человека беспомощным. Резкая боль, слезотечение и содружественная реакция глаз на травму не позво­ляют специалисту не только вести бой, а даже самостоятельно передвигаться. Применение анестетика в виде глазных капель (Инокаин), или комбинирован­ного препарата (обезболивающее с антибиотиком) позволит специалисту дей­ствовать без посторонней помощи и сохранить зрение.

5.        Антибиотики также рекомендуется иметь как в таблетированном виде (Ципрофлоксацин 500 мг, Норфлоксацин 400 мг), так и во флаконах для внутримышечного/внутривенного введения (Цефтриаксон, Ципрофлоксацин). Не­обходимо также иметь 1-2 флакона метронидазола 100 мл, который необходи­мо вводить при проникающих ранениях груди и живота. При повреждении глаз целесообразно применять антибиотик в виде глазных капель (Офлоксацин, Ципрофлоксацин), лучше в комбинации с Дексаметазоном или Диклофенаком.

6.        В качестве антисептика необходимо иметь хлоргексидин 0,05%-ный вод­ный раствор (мирамистин) и антисептик на спиртовой основе (ИПГС, сани- тель).

Формировать групповой комплект целесообразно функциональными бло­ками:

-         кровоостанавливающие и перевязочные средства;

-         блок восполнение кровопотери;

-         блок устранения дыхательных нарушений;

-         блок вспомогательных лекарственных средств.

Каждый блок должен быть подписан, желательно, маркирован соответству­ющим цветом, например, кровоостанавливающие — красным, дыхание — си­ним, лекарства — зеленым и т.д. Желательно использовать подсумки с прозрач­ным окном (например, Removable Pocket Mystery Ranch), позволяющие визуа­лизировать содержимое и ускорить поиск необходимых медикаментов. Каждый специалист в группе должен знать место нахождения групповой аптечки и ее комплектацию.

В группе необходимо иметь легкие носилки (например, Phantom litter) из расчета одни на «четверку» и носилки, предназначенные для длительной транспортировки (волокуши, Foxtrot) из расчета два комплекта на группу.

III Этап оказания помощи

«Длительная эвакуация»

ЦЕЛЬ: поддержание жизненных функций раненого, эвакуация

Включает в себя:

1.       Устранение ошибок предыдущего этапа (контроль состояния раненого, полное раздевание и окончательный осмотр):

- контроль жгута, принятие окончательного решения по кровотечениям;

- контроль и устранение напряженного пневмоторакса;

- измерение артериального давления, применение пульсоксиметра.

2.       Подготовка к длительной эвакуации:

- введение мочевого катетера (подгузник);

- согревание раненого (термоизоляционное одеяло, спальный мешок);

- подготовка носилок (волокуши, или тканевые с транспортировочными петлями).

3.       Поддержание жизненных функций медикаментозным способом:

- восполнение кровопотери;

- длительное обезболивание;

- профилактика инфекционных осложнений (антибиотики);

- обработка ран.

Данный этап рассматривается в случае, если медицинская эвакуация транспортом невозможна, или отложена на длительное время, или требует пешей транспортировки раненого в точку эвакуации.

В ходе этапа выполняется контроль состояния пострадавшего, а также не­обходимые лечебные мероприятия (подбинтовывание повязок на ранах, конт­роль жгута, введение медикаментов). Необходимо также кормить и поить ране­ного, если он в сознании и нет противопоказаний (ранение в живот), следить за его естественными отправлениями (может быть острая задержка мочи при трав­мах позвоночника). Выполняются мероприятия защиты раненого от воздействия факторов окружающей среды (перегрева, переохлаждения). Как правило, ране­ный больше страдает от переохлаждения, даже в условиях теплого климата. С целью профилактики переохлаждения целесообразно использовать термоизолирующие комплекты (Blizzard Survival Bags, или Helios System) или спальный мешок. Необходимо помнить, что раненый, находясь без сознания не контроли­рует мочеотделение, усугубляя тем самым переохлаждение.

Раненого необходимо переносить ногами вперед, а при перемещении по горам — головой вверх по склону. В процессе эвакуации пострадавшего место медицинского специалиста со стороны головы, у той руки, в которую установ­лена система. Его основная задача в процессе эвакуации — постоянный конт­роль состояния пострадавшего.

При транспортировке раненого на большое расстояние, целесообразно использовать специальные ременные петли, закрепленные за ручку носилок карабином с самосбросом (саморазвязывающимся узлом).

Передавая информацию группе эвакуации необходимо сообщить:

1.       Количество раненых (из них тяжелых).

2.       В сознании/без сознания

3.       Характер и локализация ранения (состояние стабильное? Шок?).

4.       Оказанная помощь и возможности группы по оказанию дальнейшей помощи в ходе эвакуации.

5.       Характер действий группы и противника.

6.       Координаты площадки (точки) эвакуации и способы ее обозначения.

Для более качественного процесса оказания помощи раненому, необходимо эшелон кровать и распределять медицинских специалистов и медицинское иму­щество.

В качестве примера:

1.       В каждой подгруппе—нештатный медицинский специалист и малая груп­повая аптечка, носилки штурмовые.

2.       В группе в составе подгруппы обеспечения — штатный фельдшер, рас­ширенный набор (вкладыш или рюкзак), носилки волокуши.

3.       На ВПУ (промежуточном ПУ) — врач-специалист, набор врачебный, транспортировка транспортом, носилки ковшовые (типа Ferno71-S).

Кроме того, необходимо практически отработать все варианты транспорти­ровки пострадавших с использованием всех видов транспортных средств, име­ющихся в наличии.

Минимальные размеры посадочных площадок для посадок по вертолётному

При использовании дымовой шашки или костра дым не должен застилать посадочную площадку.  В противном случае приземление вертолета становится невозможным.

Если сигнальных ракет нет, то направление ветра можно показать следую­щим образом: спасающие должны стать спиной к негру, выстроившись при этом в затылок друг к другу в 3-4 м правее центра площадки, расставив руки в сто­роны. При посадке пилот видит людей, стоящих слева от него и лицом к нему. При переменном или порывистом ветре необходимо делать вращательные дви­жения туловищем на 80-90° вокруг вертикальной оси.

Перед началом маневра по подцепке необходимо еще раз всех предупре­дить о том, что во избежание поражения статическим электричеством нельзя браться за тросы, закрепленные в замке вертолета, и приступать к работе по подцепке тросов к грузу до тех пор, пока система внешней подвески или зазем­ляющий тросик не коснутся земли. Запрещается также подправлять карабины «паука» и тросы подвески в период их натяжения.

Носилки с пострадавшим, а также различное снаряжение нужно перено­сить как можно ниже и параллельно поверхности земли. Веревки, чтобы их концы не намотались на лопасти винта, должны быть свернуты, легкие пред­меты снаряжения тщательно упакованы и уложены в рюкзаки или в другую тару.

Подвесную систему носилок нужно делать короткой. Ориентировочное рас­стояние между лебедочным карабином и нижней частью носилок — 80-90 см. Не следует забывать и об общем весе носилок с пострадавшим и сопровождаю­щего, так как максимально допустимая масса груза не должна превышать 150/ 300 кг (лебедка ЛПГ-150 или СЛГ-300).

При подъеме необходимо отдельной веревкой контролировать подъем» пре­дотвращая раскачивание и вращение, особенно в момент приближения к верто­лету. После затаскивания, страховочная веревка сбрасывается вниз.

При необходимости возможен подъем раненого в сопровождении спасателя.