Роберт Клэнси о COVID-19
COVID-19: реалистичный подход к управлению сообществом
Роберт Клэнси
Автор - заслуженный профессор патологии Медицинской школы Университета Ньюкасла. Он является членом экспертной базы данных по COVID-19 Австралийской академии наук.
Исторически пандемии порождают подозрения, спекуляции и эмоции до того, как логические и эмпирические решения определяют оптимальное управление. Текущая пандемия Covid19 не является исключением. Двенадцать месяцев спустя формируется консенсус в пользу интеграции четырехкомпонентного плана: стратегии общественного здравоохранения; вакцинация; раннее догоспитальное лечение; и стационарное лечение. Эта позиция заменяет раннюю путаницу на подтверждающие данные, появляющиеся почти ежедневно.
Стратегии общественного здравоохранения хорошо изучены и высокоэффективны, они составляют основу борьбы с болезнями, в то время как управление больницей находится в стадии разработки, но с постепенным улучшением результатов. Типичные данные для субъектов высокого риска (> 50 лет с 1 или более сопутствующими заболеваниями) в США в настоящее время составляют 18-20% госпитализаций, а смертность составляет около 1%. Меньше внимания уделяется продолжающимся симптомам: около 80% госпитализированных пациентов имеют сильную усталость и / или одышку через 3-4 месяца после выписки. Многие не могут вернуться к работе на полную ставку через 6 месяцев после инфекционного контроля.
Область сильных разногласий - это управление сообществом, сочетающее профилактику с помощью вакцины и сокращение количества госпитализаций с использованием догоспитального лечения. Во всем мире ожидается, что вакцины кардинально изменят нынешнее лицо Covid19, в то время как широко распространено отрицание того, что какие-либо из доступных (незапатентованных) лекарств благотворно влияют на естественное течение инфекции. Ожидание прививочной нирваны наряду с терапевтическим нигилизмом неверно, хотя каждое из них продвигается с энергией, основанной на социально-политических убеждениях (и поддерживается фармацевтической промышленностью).
Вывод, основанный на логике и данных, заключается в том, что вакцины и стратегии раннего лечения необходимы для оптимального контроля над болезнью. В результате был сформулирован план сообщества, направленный на то, чтобы не допустить пациентов в больницу. Опытные врачи разработали протоколы, основанные на доказательствах, с последовательными схемами приема нескольких лекарственных препаратов, которые поддерживают более 80% снижения количества госпитализаций и случаев смерти. Внедрение этого подхода могло бы эффективно положить конец кризисам госпитализации в США, Великобритании, Канаде и ЕС.
Цель этого краткого обзора - представить аргументы в поддержку этих выводов, основанные на раскрытии патобиологии Covid19 за последние 12 месяцев; обзор имеющихся данных о трех вакцинах, используемых в западном мире; и текущие данные, подтверждающие значительную пользу догоспитального терапевтического лечения.
Вакцина
Идея о том, что вакцина вызовет стерилизующий иммунитет и, следовательно, предотвратит распространение среди населения, создав коллективный иммунитет, стала доминирующей политической и медицинской историей. Политическое, экономическое и социальное планирование основывалось на чувстве уверенности в том, что это произойдет. Это никогда не было вероятным результатом, поскольку такой успех требовал от иммунного аппарата, ответственного за сдерживание респираторного вируса, большего, чем наблюдалось. Первым принципом вакцинологии всегда было то, что вакцина вряд ли обеспечит лучшую защиту, чем сама болезнь. Первородные вирусы короны вызывают повторяющиеся инфекции дыхательных путей в течение многих лет, что клинически проявляется как «простуда». Рецидивирующие инфекции Covid19 были зарегистрированы в течение первого года пандемии.
Лучшая модель для понимания вирусной инфекции слизистых оболочек и вероятной эффективности вакцины - это грипп. 80-летняя история разработки противогриппозной вакцины привела к ежегодной вакцино-индуцированной защите на уровне 20-60% с более низким уровнем ответа у людей старше 65 лет. Эта старшая возрастная группа является мишенью высокого риска для Covid19. Это можно понять с точки зрения иммунного старения, которое имеет большое значение для иммунной системы слизистых оболочек у людей старше 65 лет. Спасающим доказательством пользы у пожилых людей является исследование Кристин Никол, проведенное 20 лет назад на здоровых пожилых людях, которое показало снижение у них на 20% при вакцинировании, но при увеличении «общей смертности», связанной с гриппом. Интересно, что, учитывая текущую озабоченность по поводу тромботических событий на поздних стадиях заболевания Covid19, сюда входят те, кто умирает от сердечных и церебральных тромботических событий.
Грипп и Covid19 представляют собой РНК-вирусы, у которых отсутствует «исправление ошибок», наблюдаемое в более сложных системах на основе ДНК, со спонтанными мутациями, вызывающими «дрейф антигена», который может изменять как биологические характеристики, так и реакцию на вакцины. На сегодняшний день описано более 800 мутаций вируса Covid19. В настоящее время вызывают озабоченность три штамма с характерными мутациями из-за их большей заразности (штамм из Великобритании, Южной Африки и бразильский штамм - по крайней мере, последний очень плохо защищен существующими вакцинами). Учитывая, что краткосрочная защита и быстрый «дрейф антигенов», по-видимому, являются вероятными результатами, необходимо сосредоточить внимание на сканировании на предмет вариантных мутаций. Этот процесс должен быть связан с производством вакцины во многом, как и стандартная практика с вакцинами против гриппа.
Будущее аденовирусных векторов должно быть сомнительным, учитывая, что антитела вырабатываются против вектора. У мРНК-вакцин есть свои проблемы, в том числе их потребность в хранении в «суперхолодовой цепи» (хотя мРНК-вакцина Moderna заявляет о безопасной транспортировке при более высоких температурах, коммерческое охлаждение при -20 градусов по Цельсию было бы ненадежным и небезопасным) и многие вопросы, на которые нет ответа. к долгосрочной безопасности. В первые недели выпуска вакцины небольшие группы неожиданных смертей и аллергических реакций были зарегистрированы как «неблагоприятные реакции» и требуют объяснения. Ранние исследования мРНК вакцин против бешенства, ЦМВ и гриппа на людях были прерваны на уровне первой фазы из-за менее чем обнадеживающих результатов. Возврат к традиционным инактивированным и «сплит-вирусным» антигенным вакцинам (производимым китайскими производителями вакцин) или аналогичным (в данном случае можно упомянуть Чумаковскую. прим. В.З-Ф), может стать более подходящим для предсказуемого обеспечения сезонными вакцинами, которые охватывают доминирующие циркулирующие антигены. В этом режиме вакцина, заслуживающая пристального внимания, - это вакцина на основе наночастиц рекомбинантного шипового белка NovaVax с адъювантом Matrix-MI. Это «21го века субъединица вакцинного антигена» на основе проверенной технологии, с превосходными результатами безопасности и иммуногенности в исследовании фазы 1. Текущие клинические испытания наблюдаются с интересом, результаты ожидаются в середине 2021 года.
Цель любой вакцины против Covid19 - ограничить репликацию вируса в слизистой оболочке дыхательных путей. Это требует специфической активации иммунной системы слизистой оболочки, которая отличается от системного иммунитета, направленного на защиту внутренних пространств тела. Уровни антител в крови характеризуют системный иммунный ответ. Эти антитела очень эффективны при нейтрализации вируса, который проходит через кровоток при нормальном течении инфекции, например вируса кори или паротита. Эти вакцины легко вызывают стерилизующий иммунитет.
Вирусы гриппа и Covid19 разные. Они попадают в кровоток только на поздних стадиях заболевания, когда воспалительная реакция на вирус стала основной причиной повреждения тканей и когда иммунное сдерживание становится неуместным. Ограничение распространения вируса местным иммунным ответом слизистой оболочки регулируется различными правилами: защита обеспечивается главным образом за счет движения Th17-клеток из лимфоидных агрегатов в стенке кишечника, называемых пейеровыми пятнами. Эти клетки активируются вирусом из инфицированных дыхательных путей, попадая в кишечник. Эти специфические клетки Th17 затем «возвращаются» в слизистую дыхательных путей, где они рекрутируют клетки и токсичные молекулы, называемые цитокинами, которые уничтожают вирус. Заболевание определяется балансом между вирусной нагрузкой и защитным иммунным ответом. Если ответ неправильный, как у пожилых людей, вирусная нагрузка увеличивается, вызывая массивный воспалительный ответ, ответственный за неспецифическое повреждение легких и других тканей. В то же время этот ответ вызывает состояние гиперкоагуляции (вызванное теми же клетками и цитокинами, которые в состоянии здоровья нацелены на патоген). Эта вторая фаза заболевания Covid19 часто требует госпитализации.
Прослойка из T reg-клеток в слизистой оболочке ограничивает воспаление слизистой оболочки, являясь защитным механизмом легких. Это позволяет избежать деструктивного воспаления, которое в противном случае возникло бы в ответ на море микробов, омывающих поверхности слизистой оболочки (хотя при болезни Covid19 оно явно подавлено).
Значение этого иммунного механизма для вакцин против Covid19 можно резюмировать:
Системный иммунный отдел и иммунный отдел слизистой оболочки плохо взаимодействуют при минимальном перемешивании. Некоторое смешивание происходит в таких областях, как носовая полость и альвеолярное пространство, что продемонстрировано введенными пневмококковыми вакцинами, где антитела IgG из крови могут ингибировать пневмококки в носу и газообменном аппарате легких и, таким образом, защищать от инфекций уха и пневмонии. Это может объяснить высокий уровень «инфекций PCR-ve Covid19» (то есть очевидное клиническое заражение вирусом Covid19, но с отрицательным лабораторным тестом в испытаниях мРНК, как обсуждается ниже.
# иммунный ответ слизистой оболочки на вирус временный.
# Отмечено иммунное старение на уровне слизистой оболочки.
Эти основные наблюдения хорошо объясняют ограничения вводимых противогриппозных вакцин: уровни антител в крови плохо коррелируют с защитой от вирусов; вакцинная защита является частичной и непродолжительной; пожилые люди плохо защищены.
Это модель, которая имеет научный смысл для инъекционных вакцин против Covid19, независимо от используемых носителей. Необыкновенные заявления фармацевтических компаний о более чем 90% -ной защите как для мРНК-вакцин (Moderna и Pfizer), так и для адено-векторной вакцины (Oxford / AstraZeneca - (и вакцина Спутник Ви. прим. В.З-Ф.) хотя это было запутано из-за вариации с разными дозами вакцины), стали неожиданностью, учитывая знания. иммунологии слизистых оболочек. Китайские «классические» инактивированные и расщепленные вакцины, по предварительным данным, предполагают несколько меньшую защиту (около 50%). Однако все эти цитируемые «уровни защиты» в настоящее время бессмысленны по причинам, которые следует обсудить, и призывы выбрать ту или иную вакцину на основе скудных и в значительной степени опубликованных компанией данных в лучшем случае преждевременны. Они подрывают доверие к тщательно разработанным национальным программам, имеющим важное значение для распространения вакцин. На мой взгляд, наиболее вероятно, что после завершения оценки в реальной жизни разница в уровнях защиты между вакцинами будет небольшой. хотя это будет неизвестно какое-то время. Тогда решения могут быть приняты с уверенностью, основываясь на безопасности, уровнях защиты, стоимости, хранении и емкости для распределения на обширных территориях, часто с низкой устойчивостью холодовой цепи. Важным вопросом будет принятие системы, которая может приспосабливаться к дрейфу антигенов, возможно, потребуется ежегодно производить вариант вакцины для охвата современных штаммов в сообществе. Лаборатории по гриппу и сыворотке Содружества доказали ценность местного производства как с точки зрения отражения местных штаммов вируса, так и с точки зрения контроля производства жизненно важной вакцины национального значения.
Три вакцины были выпущены в США и Великобритании после ограниченного наблюдения и обзора из-за драматических обстоятельств пандемии. Последующее наблюдение было ограничено примерно двумя месяцами, и компании опубликовали ограниченные данные. Объединение клинических данных фармацевтических компаний после выпуска и информации FDA позволяет ограниченно оценить текущее состояние. Кроме того, важные обзоры были сделаны Питером Доши (о мРНК-вакцинах Pfizer и Moderna) и Д. Харрисоном (о оксфордской векторной вакцине на аденовирусе). Их анализ включал данные, предоставленные (впервые) из обзора FDA. Результаты этих обзоров показывают, что между тремя вакцинами существует небольшая разница. Текущее мнение можно резюмировать следующим образом:
# Ранее процитированная «90% защита» была для симптоматического заболевания (без доказательств снижения количества госпитализаций или смерти - что остается неясным в данных о раннем периоде после выпуска вакцины). Значительная реакция в местах инъекций предполагает предвзятость в отчетах о мРНК-вакцинах из-за ее «неослепляющего эффекта». 8-недельное наблюдение является краткосрочным, а продолжительность защиты неизвестна. Снижение титра антител и известная естественная история регулярных рецидивов вируса короны и инфекций гриппа предполагают, что защита от симптоматического заболевания продлится несколько месяцев (если действительно уровни антител являются надежным показателем, что не доказано) - может быть, один год. Все вакцины стимулируют краткосрочную неспецифическую защиту, и вклад таких неспецифических механизмов еще предстоит выяснить.
# Вакцины дают небольшую (в лучшем случае 50%) защиту от инфекции (в отличие от «клинических симптомов») в течение 8-недельного периода наблюдения, когда регистрировалась бессимптомная инфекция (с тщательно наблюдаемыми субъектами после введения оксфордской вакцины). Когда данные FDA (не предоставленные Pfizer) были проанализированы на предмет «подозрения на заболевание Covid19», защита от инфекции снизилась до 20% (увеличиваясь только до 30%, если не была включена 1 неделя). Утечка сывороточных антител IgG, как отмечалось выше, вполне может объяснить эту важную подгруппу, делая диагностические тесты отрицательными, но не предотвращая инфекцию в трахеобронхиальной системе, которая является очагом раннего заболевания. Это означало бы, что более низкая защита как для векторной, так и для мРНК вакцины реальна, а обсуждаемые более низкие значения защиты реальны.
# Тщательное наблюдение за испытанием вакцины в Оксфорде показало, что частота повторного инфицирования у тех, кому была введена вакцина и имевшие положительные культуры в начале испытания, была такой же, как и в случае «первых инфекций» в группе плацебо.
Эти результаты не удивительны, но окажут серьезное влияние на стратегии планирования управления Covid19. Они заставят органы здравоохранения и правительство пересмотреть свои взгляды, которые теперь не могут полагаться ни на одну из существующих вакцин для достижения ожидаемого стойкого иммунитета. В принципе, это результаты, ожидаемые для введенной вакцины против гриппа, за исключением того, что Corona19 является более заразным и более смертельным заболеванием. Таким образом, существует острая необходимость в определении динамики продолжительности и степени защиты, особенно у лиц старше 65 лет. Следует отметить, что органы здравоохранения Австралии обсуждают потенциальную потребность в «последующей» вакцинации еще до того, как вакцины будут введены для использования.
На аденовирусный вектор нельзя полагаться при повторной иммунизации (поскольку антитела к обезьяньему вирусу-носителю ограничивают ответ). По той же причине векторная вакцина имеет ограниченную ценность в Африке к югу от Сахары, где заражение обезьяньими вирусами является обычным явлением. (То же относится и к Спутнику, который вообще на человеческих аденовирусах и весьма велика вероятность, что сколько-то людей в популяции с ними встречались ранее. прим. В.З-Ф)
Статус безопасности вирусов мРНК еще далек от понимания, и в отчетах предполагается наличие ряда гиперчувствительности и аутоиммунных реакций. Изменения в уровнях антигенов, продолжительность их воздействия (поскольку дозировка антигена не контролируется) и диапазон иммунных ответов (включая толерантность или невосприимчивость) должны быть изучены до появления какой-либо четкой картины, а это займет время. Ранние сообщения о «неблагоприятных реакциях» подтверждают эти опасения. Неконтролируемый синтез антигена, стимулирующего иммунный ответ после вакцинации мРНК, может привести к реакциям гиперчувствительности, как описано (при различных обстоятельствах) при иммунизации против вирусов денге и респираторного синцитиального заболевания. Решение Австралии не паниковать и не спешить с выпуском вакцин было мудрым.
Все три вакцины являются экспериментальными с ограниченным опытом на людях и с использованием малоизвестных систем доставки. Высокая частота вирусных мутаций требует создания программ для мониторинга «дрейфа антигенов» и координации действий с производителями вакцин, как это обычно бывает с гриппом. «Сдвиг антигена» (характеризующийся большим изменением вирусной структуры), наблюдаемый в случае гриппа, из-за его сегрегированного ядра, не происходит с Covid19, который имеет линейную РНК. Опыт работы с ВИЧ (также линейным РНК-вирусом) предполагает, что может иметь место гиперинфекция, и это необходимо контролировать. Учитывая многочисленные проблемы, связанные с доступными в настоящее время генетическими вакцинами, следует рассмотреть возможность использования более традиционных инактивированных и субъединичных антигенных вакцин, особенно потому, что использованные экспериментальные системы доставки не показали каких-либо значительных преимуществ.
Подвести итоги текущего положения с вакцинами;
# Защита от инфекции незначительна, хотя защита от симптоматического заболевания значительна, но, вероятно, будет намного меньше, чем 90%. Остается продемонстрировать, влияет ли это на защиту от госпитализации и смертности, поскольку этого не произошло в течение 2 месяцев наблюдения с вакцинами мРНК. Необходимо контролировать продолжительность защиты и уровень защиты лиц с высоким риском с течением времени. Вероятный результат состоит в том, что вакцины подталкивают профиль болезни к бессимптомной инфекции, а не вызывают какое-либо дискретное стерилизующее иммунное состояние. Бесполезно и рискованно пытаться выбирать между доступными вакцинами, пока не станет доступно гораздо больше данных.
# Повторное инфицирование у вакцинированных субъектов, по-видимому, происходит с той же скоростью, что и у невакцинированных контрольных групп населения.
# Нет реальных шансов на формирование коллективного иммунитета, учитывая высокий уровень бессимптомных инфекций у вакцинированных лиц. Это становится более вероятным, если текущее намерение около 30% населения (данные по США) не вакцинироваться, независимо от данных рекомендаций, будет точным. В Австралии каждое поощрение должно поддерживать более 90% вакцинации, независимо от доступных вакцин: несогласие и споры по поводу «ложных новостей» подрывают эти усилия. Другими словами, хотя иммунитет при вакцинации против Covid19 не является ни полным, ни прочным, любой шанс приблизиться к «коллективному иммунитету» зависит от почти 100% вакцинации. Время даст ответы на важные вопросы, и вакцины, которые все еще проходят испытания, могут быть лучшим выбором в долгосрочной перспективе.
# Можно прогнозировать эндемическое распространение вируса среди населения. Наблюдения в британском испытании высоких уровней бессимптомной инфекции и инфекций с отрицательным результатом диагностического теста в исследовании Pfizer фокусируют внимание на подтверждении динамики бессимптомной инфекции после вакцинации и степени передачи в обществе от этого источника. Данные по этим критическим вопросам ограничены.
# Существует потенциальная опасность того, что по мере увеличения уровней вакцинации, но при отсутствии полного покрытия вирус может распространяться через «горячие точки», которые трудно идентифицировать. Такое распространение может способствовать появлению резистентных штаммов. Наихудшим сценарием будет рост смертности из-за распространения от нераспознанных вакцинированных субъектов с бессимптомной инфекцией к тем, у кого нет защиты от вакцинации. По этому поводу текущие данные скудны, указывая на то, что около 20% инфекций Covid19 протекают бессимптомно, но их инфекционность снижается, возможно, в 3-4 раза. Подобные данные в поствакцинальном мире будут иметь центральное значение.
Раннее медикаментозное лечение
Можно резюмировать, что в «мире постправды» людям с заболеванием Covid19 отказывают в безопасном и эффективном лечении, которое, если его провести на ранней стадии, может сократить количество госпитализаций и смертность. Основная цель последующих комментариев - показать, что данные продолжаются и что для спасения жизней можно и нужно принимать научно обоснованные решения. Эффективны два препарата: гидроксихлорохин (HCQ) и ивермектин (IVM), наиболее эффективные испытания включают нутрицевтики, цинковые и внутриклеточные антибиотики. Эти противовирусные препараты доступны в качестве противомикробных препаратов уже много лет. Их противовирусная активность обусловлена внутриклеточными процессами, которые ингибируют сборку вирусов - HCQ снижает кислотность в цитоплазматических пузырьках, а IVM блокирует связь между цитоплазмой и ядром,
( у меня подробно все рассмотрено в закрепленном посте на стр.: https://www.facebook.com/ashominfo ) (Прим. В.З-Ф)
Основным принципом лечения вирусных инфекций является раннее лечение . Это хорошо установлено для любой вирусной терапии, включая лечение ацикловиром опоясывающего лишая, инфекции простого герпеса и ингибиторы нейраминидазы при гриппе. Тот же принцип применяется к лечению Covid19. Лечение во время первой фазы «доминирования вируса» направлено на снижение вирусной нагрузки в компартменте слизистой оболочки, тогда как во второй фазе лечение направлено на подавление повреждающей воспалительной реакции. Пациенты со значительной второй фазой заболевания обычно находятся в больнице, где им назначают поддержку органов, антикоагулянты и противовоспалительные препараты.
Хотя очевидно, что разные фазы заболевания требуют разных методов лечения, путаница в отношении разных причин каждой фазы привела к неправильной оценке эффективности лекарств на ранних этапах пандемии. Это также повлияло на критику со стороны многих людей с ограниченным опытом и небольшим клиническим опытом или без него. Таким образом, несколько неудачных рандомизированных клинических испытаний (РКИ) HCQ у пациентов больниц были использованы для того, чтобы опровергнуть значение HCQ на раннем этапе лечения, не признавая различий между патогенезом двух фаз. Каждое исследование раннего лечения показало защиту, подтверждено множеством метаанализов. Оба препарата имеют высокий уровень безопасности. Ранее опасения по поводу HCQ и удлинения интервала QT (компонента электрической активности, связанной с сокращением сердца) были решены как очень редкое событие.
База данных, подтверждающая ценность раннего лечения болезни Covid19, настолько сильна, что трудно понять нынешнюю философию «подождите, пока вы достаточно заболеете, а затем отправляйтесь в больницу» (вопрос, который я задаю скептикам: «Не могли бы вы давать или не делать HCQ или IVM вашим бабушке и дедушке с ранней стадией заболевания Covid19 в учреждении по уходу за престарелыми в Австралии? »). Предлагаемые причины ненаучного отрицания включают: идеологическое неподвижное мышление; быстро развивающаяся пандемия, при которой ежедневно появляются новые данные, что затрудняет отслеживание потока данных; непонимание ценности наборов данных, не относящихся к РКИ, которые с научной и этической точки зрения соответствуют обстоятельствам пандемии; и полное внимание к ожидаемому миру, свободному от Covid, после выпуска вакцин. Важным моментом было то, что на ранних этапах пандемии было много путаницы, предлагалось множество методов лечения, а данных было мало. Ранние РКИ, показавшие отсутствие пользы для HCQ, проводились с участием госпитализированных пациентов, которые не подходили для исследования. Последующие испытания представляли собой в основном качественные обсервационные исследования, которые не устраивали пуристов, которые не понимали ни болезни, ни «реальных» обстоятельств пандемии и отказывались продолжать работу с данными. Отрицание было усилено бюрократами, СМИ и фармацевтической промышленностью (которая не заинтересована в дешевых лекарствах без патентов). Постоянным аргументом было: «Где РКИ?» (даже после того, как некоторые из них были фактически сделаны). Последующие испытания были в основном качественными обсервационными исследованиями, которые не понравились пуристам, которые не понимали ни болезнь, ни «реальные» обстоятельства пандемии и отказывались продолжать работу с данными.
Никто не ставит под сомнение статус «золотой звезды» хорошо проведенного РКИ. До сих пор не было крупных, качественных, убедительных РКИ по какой-либо форме терапии или вакцины от Covid19. Что не было признано, так это то, что существует множество других ценных инструментов оценки. Большинство препаратов, используемых в клинической практике, никогда не подвергались РКИ.
Мантра РКИ, избирательно используемая против HCQ и IVM, цинична, учитывая опыт применения Ремдесивира. Этот противовирусный агент был опробован при лечении Covid19, и в РКИ было показано, что он сокращает время пребывания в больнице на 4 дня без снижения смертности. На основании этих скудных свидетельств он был поспешно подвергнут процессу регулирования. Хотя три дополнительных РКИ не подтвердили это небольшое преимущество, его продолжают использовать по цене около 4000 австралийских долларов за курс со многими значительными побочными эффектами.
Непосредственное отношение к раннему ведению Covid19 имеет постоянная ссылка на РКИ с использованием HCQ у госпитализированных пациентов с заболеванием Covid19, как отмечалось выше, что, конечно, не имеет отношения к раннему лечению. Отмечается, что РКИ, на нереалистичном уровне, некоторый спрос на HCQ и IVM в контексте давления, окружающего пандемию, когда ни одна фармацевтическая компания не будет покрывать расходы на дешевые незапатентованные лекарства, является сложной задачей. RCT(РКИ) - это, по сути, инструмент Big Pharma со средней продолжительностью 4-5 лет и средней стоимостью 1-2 миллиона долларов. Однако недавно были проведены РКИ для обоих препаратов в «реальных» обстоятельствах, добавив к многим высококачественным обсервационным исследованиям с тщательным «сопоставлением склонностей» контролей (для уменьшения систематической ошибки). Ни одно исследование, независимо от того, является ли оно РКИ или обсервационным исследованием (обратите внимание на опыт Ремдесивира), не является идеальным - и с HCQ, и с IVM это огромное количество хороших обсервационных и РКИ, неизменно демонстрирующих защиту при раннем использовании. в болезни, это неопровержимо.
Обзор клинических исследований ранних (догоспитальных) заболеваний по состоянию на конец ноября 2020 года иллюстрирубт данные:
# Все 27 испытаний HCQ показали защиту (OR 0,37 (0,29-0,47)). 10 из них были RCT (OR 0,71 (0,54–0,95)) (отношение шансов, или OR, скажем, 0,37, означает «63% защиты», а 0,71 будет «29% защиты»). Цифры в ( ) представляют собой 95% доверительный уровень: если <1,0, это эквивалентно {по крайней мере} значению P <0,05) (значение P означает вероятность случайного результата. Значение 0,05 означает 1 из 20 шансов, что это «случайно», с учетом того, что этот уровень отражает важное наблюдение).
# 26 из 32 профилактических исследований с использованием HCQ показали защиту (ОШ для 5 исследований после воздействия: 0,61 (0,4-0,74))
# IVM в 8 исследованиях, половина из которых были РКИ, показали защиту в исследованиях раннего лечения (OR 0,28 (0,13-0,59) P = 0,004)
По мере того, как эти клинические данные продолжают накапливаться, регионы по всему миру принимают терапию HCQ или IVM с впечатляющими результатами по сравнению с соседними регионами, которые не применяли эту терапию. Это было отмечено в регионах Бразилии.
Последнее обсервационное исследование с хорошим соответствием предрасположенности, координированное Питером Маккалоу из Медицинского центра Университета Бэйлора в ходе раннего секвенированного исследования нескольких лекарственных препаратов, сочетало ВГК с внутривенной биопсией у 869 субъектов высокого риска (возраст> 50, по крайней мере, с одной сопутствующей патологией). ), используя калькулятор госпитализации Cleveland Clinic COVID19 для контроля. Ранний амбулаторный режим лечения был связан с сокращением госпитализаций и смертности на 87,6% и 74,9% соответственно (P <0,0001).
Исчерпывающий и подробный обзор «Ивермектин снижает риск смерти от Covid19_ (3 января: 2021)», подготовленный Т. Лори из «Консультации по доказательной медицине», подтвердил мнение Американского «Frontline COVID-19 Critical Care Alliance», что данные о IVM «демонстрируют сильный сигнал о терапевтической эффективности», рекомендуя его глобальное применение для профилактики и лечения Covid19. Критически проанализировано семнадцать исследований лечения и профилактики (9 из которых были РКИ). «Доказательства умеренной достоверности» в РКИ показали, что IVM снижает смертность в среднем на 83% (65–92,95% доверительный интервал). Это исследование включало 1107 субъектов с риском смерти 1,4% по сравнению с 8,4% в контроле. В 9 отдельно проанализированных обсервационных испытаниях были обнаружены аналогичные данные: снижение смертности составило 69% (0,16-0,61), с риском смерти 3,9% против 9,9%.
Выводы
Заболеваемость и смертность от Covid19 в США и Европе огромны, и конца этому не видно. Австралия была защищена благодаря своему островному положению и хорошему здоровью, но это не гарантирует, что условия не ухудшатся. Свирепость заражения отмечена как в Новом Южном Уэльсе, так и в Виктории. Изоляция и экономические последствия блокировок должны иметь ограниченный горизонт. Ослабление национальных границ не обсуждается. Планирование, основанное на том, что все это изменится после внедрения вакцин, требует переоценки, поскольку ранний обзор данных испытаний, хотя и демонстрирует краткосрочную защиту от значительного симптоматического заболевания, должен быть подкреплен доказательствами того, что инфекция мало уменьшается при бессимптомном течении и «ПЦР- ve Covid19 ”(отрицательный тест на вирус в мазке из носа) подсчитывают. Существующие вакцины остаются экспериментальными, так как оцениваются вопросы безопасности и бессимптомной инфекции (а также инфекционность бессимптомных носителей и последствия этих наблюдений для невакцинированных лиц), а также продолжительность и уровень защиты вакцинированных. Эти данные особенно необходимы тем, кто подвергается наибольшему риску. Неопределенность в отношении способности нынешних вакцин обеспечивать коллективный иммунитет из-за продолжающейся бессимптомной инфекции диктует необходимость принятия дополнительных мер по снижению воздействия пандемии.
Два препарата, применяемые на ранней стадии заболевания, сокращают госпитализацию и смерть, в том числе у лиц, относящихся к группе повышенного риска, и они значительно способствуют удовлетворению этой потребности: HCQ и IVM. Оба могут использоваться как профилактические или лечебные препараты. С неуверенного начала, недавно была накоплена внушительная база данных, которая решительно поддерживает использование HCQ и / или IVM. Их использование вместе с вакцинами больше нельзя отрицать; действительно, это единственный научно обоснованный вариант.
Правительства должны подумать, как лучше всего управлять производством вакцины, поскольку вполне вероятно, что «дрейф антигенов» потребует корректировки вакцины на регулярной основе. Это может способствовать созданию мРНК-вакцин, учитывая, что векторные вакцины по существу являются «одноразовыми» из-за антител, (в частности Спутник. прим. В.З-Ф) генерируемых против вектора с первой дозой. Хотя традиционные антигенные вакцины (и их сложные заменители), используемые для противогриппозных вакцин (а также в вакцинах NovaVax и Chinese Covid19), могут в долгосрочной перспективе оказаться более эффективными и наиболее приспособленными для постоянного сопоставления «дрейфа антигенов». На данный момент, несмотря на оговорки, с самой лучшей информацией, которая у нас есть, и с учетом баланса вероятностей, обстоятельства благоприятствуют использованию лучших вакцин, которые у нас есть, предлагая это всем австралийцам. Обсуждаемые неопределенности, помните, что проверка может изменить рекомендации в более позднее время. Смысл состоит в том, что регулирующие органы должны гарантировать, что фармацевтические компании предоставляют постоянные и прозрачные обновления о защитном иммунитете и побочных эффектах, чего на данном этапе не было (хотя группы необъяснимых смертей и аллергических реакций сообщаются как «побочные эффекты»). Поскольку в будущем предстоит решить множество вопросов по мере того, как станет яснее место вакцин, важно укрепить ценность как вакцины, так и раннее медикаментозное лечение . Неопределенность относительно того, куда пойдут вакцины, усиливается необходимость сосредоточиться на схемах раннего лечения. Хотя будут разработаны более эффективные препараты, в настоящее время HCQ и IVM заполняют пустоту и спасают жизни. Сейчас не время спорить о «вакцине или противовирусном», но время для интеграции ранней последовательной комбинированной терапии и вакцинации для субъектов, ранее не инфицированных Covid19, в план управления Covid19, чтобы обеспечить оптимальное управление болезнью и доверие общества к восстановлению наших обществ. Точно так же не время для тех, кто должен знать лучше, публично выступать за ту или иную вакцину, когда доказательства в пользу любого такого выбора уже есть, и австралийскому сообществу необходимо поддержать программу «вакцина для всех нас». , если даже малейший шанс получить коллективный иммунитет.
Почетный профессор Роберт Клэнси AM MB BS PhD DSc FRACP FRCP (A) RS (N) - профессор патологии медицинского факультета Университета Ньюкасла, клинический иммунолог и (ранее) руководитель группы иммунологии слизистой оболочки Ньюкасла, с особым интересом к инфекциям дыхательных путей и вакцинам.
