Страхование лекарств, вместо лекарственного обеспечения
В октябре, выступая на заседании комиссии «Единой России» по подготовке предвыборной программы партии, ее глава и зампредседателя Совбеза Дмитрий Медведев сказал: «Нужно поставить задачу по обеспечению лекарствами по рецепту, который назначен врачом, всех граждан за счет государственных средств, используя механизмы обязательного лекарственного страхования».
Многие регионы России получили предложения об участии в пилотных проектах лекарственного страхования, но местные власти оставили их без внимания, поскольку это требует выделения средств из бюджета. При этом нынешняя попытка внедрить страховую модель лекарственного обеспечения далеко не первая, переход на нее обсуждается уже почти 10 лет. «Ведомости» разбирались, почему эта модель выгодна и населению, и бизнесу, и государству – и почему до сих пор не внедрена.
В России большую часть лекарств люди покупают за свой счет – бесплатно их получают только пациенты, проходящие лечение в стационарах, и льготные категории граждан. По данным DSM Group, за девять месяцев 2020 г. жители страны потратили на медикаменты 820 млрд руб., а расходы государства за тот же период составили 184 млрд руб. на лекарства для льготников и 280 млрд руб. – для стационаров.
Право на получение бесплатных лекарств – мера социальной поддержки, которую традиционно называют льготным лекарственным обеспечением населения. Существует две категории льготников – федеральные и региональные. К первым относятся инвалиды, ветераны, Герои России и другие категории, определяемые по статусу, а не по медицинскому диагнозу. Для них лекарства закупаются за счет федерального бюджета в соответствии с ежегодно утверждаемым списком. А региональные льготники – это люди, имеющие хронические заболевания (к ним, в частности, относятся сахарный диабет и бронхиальная астма), перенесшие инфаркт миокарда (лекарства предоставляются им бесплатно в течение первых шести месяцев после инфаркта), дети до трех лет. Медикаменты для них закупаются за счет местных бюджетов – список лекарств ежегодно утверждается на уровне области, края или республики и зависит от возможностей бюджета и социальной политики региона. Поэтому региональный льготник, переехав в другой регион, может получать меньше бесплатных лекарств или, наоборот, больше. Все льготные препараты выдаются только по рецепту врача.
Существующая система низкоэффективна, поскольку охватывает совсем небольшую часть населения. По данным Минздрава, в России право на бесплатные лекарства имеет 19% населения – это около 28 млн человек (для сравнения: в странах Европы ту или иную компенсацию на медикаменты получает около 90% граждан). При этом, согласно информации Минздрава, половина из них отказалась от этой возможности – в соответствии с законом № 122-ФЗ от 2004 г. «О монетизации льгот» они выбрали денежную компенсацию. Для федеральных льготников размер этой компенсации вырос с 350 руб. в месяц в 2005 г. до 860 руб. в 2020 г.
Федеральные льготники, выбравшие денежную компенсацию и попадающие в категорию региональных, обеспечиваются лекарствами за счет средств местных бюджетов. Но регионы постоянно сокращают расходы, урезая списки бесплатных лекарств. Еще в 2018 г. на это обращал внимание президент Путин. «В разных регионах отличаются перечни доступных льготным категориям граждан препаратов. В одной области в список включены только 180 наименований, в другой – 317, в третьей – уже 554. Это означает, что льготники, проживающие в одном регионе, получают такие лекарства, а живущие рядом не получают», – говорил он на совещании, посвященном повышению эффективности лекарственного обеспечения.
Существующая система льготного лекарственного обеспечение не предусматривает возможности получать бесплатные лекарства людям с низким доходом (например, пенсионерам) и безработным, если они не входят в льготные категории. Согласно опросам ВЦИОМа, 20% пациентов вынуждены отказываться от покупки выписанного врачом препарата, ссылаясь на нехватку денег.
В Западной Европе возможность получать лекарства бесплатно или со скидкой является частью медицинского страхования, обязательного для всех граждан. Полностью бесплатно получают препараты люди с низкими доходами, безработные, пенсионеры, дети и подростки до 16–18 лет, а также страдающие хроническими заболеваниями. Всем остальным предоставляется скидка, которая может колебаться от 10 до 90% в зависимости, например, от группы лекарств или прав на льготы для различных категорий населения. Обязательным является наличие рецепта от врача, иначе лекарство не купить.
Практикуется два типа соплатежей: человек либо сразу оплачивает в аптеке только часть стоимости лекарства, либо, купив его за полную стоимость, обращается за возмещением в страховую компанию. Во втором случае, например, во Франции деньги вернутся на счет покупателя в течение пяти дней. Некоторые аптеки сразу продают препарат со скидкой, и тогда страховая компания возмещает скидку самой аптеке, а не потребителю. В зависимости от группы препарата возмещается 25, 50 или 75% стоимости.
В Финляндии компенсация выплачивается, если человек потратил на лекарства больше 50 евро в год (превысил так называемую начальную личную ответственность). Сумма компенсации устанавливается отдельно по каждой группе препаратов-аналогов с единым международным непатентованным наименованием (МНН), которые отличаются торговыми названиями и ценой. Для каждого МНН государство устанавливает ориентировочную цену, от которой и рассчитывается сумма возмещения, – цена реализации препарата может быть больше ориентировочной цены, но аптека вычитает сумму компенсации из полной стоимости, и человек оплачивает только остаток. Например, ориентировочная цена препарата составляет 10 евро, а цена продажи – 30 евро. Страховая компания готова возмещать 40% ориентировочной цены – 4 евро. Значит, покупка обойдется человеку в 26 евро. Если покупать менее дорогой аналог того же МНН, то лекарства обойдутся дешевле.
В Германии сумма соплатежа со стороны человека зависит от стоимости лекарства, но не превышает 10 евро за упаковку. Если она стоит дешевле 5 евро, человек заплатит полную цену, если от 5 до 50 евро, то 5 евро, за лекарство стоимостью 51–99 евро – 10%, а препараты дороже 100 евро приобретаются за 10 евро.
В Бельгии сумма возмещения зависит от группы препаратов. За антибиотики, противоастматические и антигипертензивные препараты пациенты платят 25% стоимости упаковки, но не более 10,8 евро. Соплатежи за спазмолитики делятся пополам. По другим группам препаратов пациент платит 60 или 80% стоимости.
В Великобритании все медикаменты продаются по 7,65 фунта стерлингов за рецепт независимо от количества указанных в нем препаратов. Если купить сертификат предварительной оплаты на 4 или 12 месяцев, то дополнительно платить за выписанные лекарства не придется. Сертификат на год стоит 100 фунтов.
Несостоятельность сложившейся в России схемы лекарственного обеспечения проявилась в период пандемии. В октябре – ноябре 2020 г. из-за резко возросшего спроса в аптеках наблюдался дефицит антибиотиков и препаратов, назначаемых при лечении коронавируса. «Запросы клиентов резко сместились в сторону противовирусных средств и лекарств, входящих в схему лечения ковида. Во многих больницах, например на Урале и в Поволжье, существует нехватка одновременно и лекарств, и больничных коек, поэтому пациенты либо лечатся дома, либо закупают препараты, которых не хватает при лечении в стационаре», – отметила Аделя Кальметьева, генеральный директор аптечной сети «Фармленд» (1200 аптек в восьми регионах). При этом жители России, как известно, склонны к самолечению и нередко сами себе «назначают» препараты, которые должен выписывать врач. И многие аптеки часто пользуются этим к своей выгоде, продавая лекарства без рецептов. Тем более что по закону без рецепта запрещается продавать только препараты количественного учета (например, психотропные или наркотические).
Обсуждаемая система лекарственного страхования решает эту проблему – в этой системе аптека получает деньги не от пациента, а от страховой компании или государства на основании выписанного рецепта врача. Как считает Кальметьева, в ситуации пандемии лекарственное страхование снизило бы финансовую нагрузку на представителей социально незащищенных категорий населения, обеспечило бы возросшие потребности в лекарствах и помогло бы избежать паники. Аптеки не стали бы сбывать сотни упаковок всем желающим, а продавали бы лекарства только по рецептам. Рецепт, выписанный врачом, был бы внесен в систему учета, и препарат под него был бы запланирован на складе. И пациент гарантированно получил бы лекарство, причем со скидкой или бесплатно.
Система фармстрахования эффективна не только в условиях форс-мажора, но и в «мирное» время, поскольку позволяет сократить расходы на здравоохранение. Нередко люди экономят на лекарствах, выбирая более дешевые. «Если люди будут оплачивать только часть фактической стоимости лекарств, они смогут покупать более дорогие и эффективные аналоги. Адекватная терапия позволит купировать развитие заболеваний на ранних этапах и предотвратить развитие острых хронических форм и обострений, требующих стационарной помощи», – уверен директор по развитию RNC Pharma Николай Беспалов. Стационарная медпомощь требует расходов на высокотехнологичное медицинское оборудование, содержание больниц, зарплату врачей, медсестер, обслуживающего персонала, питание пациентов. Государству намного выгоднее лечить людей амбулаторно, компенсируя стоимость лекарств. «В долгосрочной перспективе фармстрахование поможет решить проблемы системы здравоохранения, в том числе сократить расходы бюджета на стационарное лечение, поскольку все больше пациентов смогут получать всю необходимую терапию амбулаторно», – продолжает Беспалов.
