РОЛЬ МСКТ В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Образования верхних мочевыделительных путей по статистике составляют около 8% от всех опухолей мочевыделительной системы. По статистике около 10% из них – доброкачественные образования и более 90% из них – злокачественные [6, 7].

Несомненно, очень важную роль в постановке диагноза играет МСКТ, поскольку является «золотым стандартом» для обследования верхних мочевыводящих путей, заняв место экскреторной урографии.

Для достоверной и полной оценки мочевыделительной системы, согласно клиническим рекомендациям, данное исследование должно выполняться при оптимальных условиях, с обязательным включением экскреторной фазы. Рекомендуемый шаг сканирования составляет 1-1,5мм.

I. Доброкачественные образования

Доброкачественные опухоли лоханки и мочеточника по гистологическому типу подразделяются на два типа:

1) эпителиальные (инвертированная и уротелиальная папилломы)

2) мезенхимальные (фиброэпителиальный полип, гемангиома, нейрофиброма и др.)

Из того списка фиброэпителиальный полип является самой распространенной опухолью лоханки и мочеточника. Причины возникновения его неизвестны, встречается подобное образование во всех возрастных группах, но чаще страдают мужчины [5]. Макроскопически образование представляется из себя полиповидное образование с гладкой или мелкобугристой поверхностью.

Что врач рентгенолог увидит на исследовании (рис. 1, 2):

полиповидное образование в области верхних мочевыделительных путей,
как правило с четким и ровным контуром (редко мелкобугристое),
равномерно накапливающее контрастный препарат после внутривенного введения ку.

Зачастую образование достаточно активно накапливает контрастный препарат – более 15 ед HU.

Признаков инвазии в стенку, региональных изменений клетчатки, уплотнения стенки вне образования, а также увеличения лимфатических узлов- не определяется.

При выполнении отсроченных томограмм будет визуализирован «дефект» наполнения, повторяющий контуры образования.

Рис. 1. Фиброэпителиальный полип в центральном сегменте правой почки: а) удаленный макропрепарат, b) отсроченная фаза сканирования – опухоль лоханки правой почки [3]

Рис. 2. Образование в лоханке правой почки [3]

II. Злокачественные образования

Согласно клиническим рекомендациям, уротелиальный рак (УР) верхних мочевыводящих путей занимает IV место по распространенности злокачественных опухолей. Данный вид опухоли может возникать как в нижних мочевыводящих путях (мочевой пузырь или уретра), так и в верхних (чашечно-лоханочная система почки или мочеточник) [4,7] и занимает около 80% от всего объема злокачественных образований лоханки и мочеточника.

Также среди злокачественных образований верхних мочевыводящих путей стоит выделить плоскоклеточный рак (около 10%) и аднокарциному (менее 1%).

Пик заболеваемости приходится на 70-90 лет и чаще приходится на мужскую долю населения.

Согласно статистике, уровень выявления УР при КТ-исследованиях считается достаточным для исследований такого типа: чувствительность – 96%, специфичность – 99% для полиповидных опухолей размером от 5 до 10 мм [4]. Чувствительность снижается до 89% для полиповидных опухолей размером менее 5 мм и составляет 40% для опухолей размером менее 3 мм [1].

КТ-признаки уротелиального рака: несмотря на различные гистологические варианты, уротелиальный рак, плоскоклеточный рак и аденокарцинома практически неотличимы друг от друга при КТ-исследовании.

УР лоханки (рис. 3-6):

мелкие образования (менее 5 мм) как правило, в виду отсутствия явной деформации не всегда удается обнаружить.
при более крупных образованиях в лоханке обнаруживается неоднородной плотности (в среднем 8-40 HU) образование,
с нечеткими или недостаточно четкими контурами,
чаще бугристые, реже в литературе описан мелкобугристый контур.
признаки выраженного контрастирования (более 30 HU), с участками некроза в структуре.
основным отличием от доброкачественных изменений является инфильтрация и инвазия стенки лоханки, а также утолщение и отек стенки.
в отсроченную фазу также визуализируется дефект контрастирования.

Рис. 3. КТ-урография при УР лоханки: а) множественные полиповидные образования, контрастируемые в кортикальную фазу в лоханке правой почки; b) в экскреторную фазу выявлены множественные дефекты наполнения в заполненной контрастом почечной лоханке [8]

Рис. 4. КТ-урография при УР лоханки: а) образование, заполняющее и расширяющее верхнюю чашечку правой почки. Кальцификаты в опухоли - наиболее распространенный характерный признак переходно-клеточного рака, который позволяет обнаружить опухоль на бесконтрастной КТ; b) образование, заполняющее верхнюю чашечку, без вовлечения жировой клетчатки почечного синуса и почечной паренхимы [8]

Рис. 5. КТ-урография при УР лоханки: а) мягкотканное образование, растягивающее почечную лоханку и прорастающее в чашечку. Образование прорастает почечную паренхиму; b) инвазия почечной паренхимы. Пораженная почка контрастирована менее интенсивно, чем нормальная почка [8]

Рис. 6. КТ-урография при УР лоханки: а) образование, заполняющее левую почечную лоханку и чашечки, с инфильтрацией почечной паренхимы. Образование также прорастает почечную вену. Имеются поражения левой почечной и левой надпочечниковой вены, которые формируют образование, ограниченное от надпочечника. Имеются также увеличенные лимфатические узлы размерами до 2 см [8]

УР мочеточника: зачастую проявляется только косвенными КТ-признаками (рис. 7):

гидронефроз и престенотическое расширение мочеточника
само образование выглядит как образование/ утолщение стенки на протяжении
плотность образования неоднородно мягкотканная (в среднем от +8-10 HU до 38-40 HU)
накопление контрастного препарата выраженное, неоднородное
дефект наполнения на этом уровне в отсроченную фазу сканирования.

Рис. 7. КТ-урография при УР мочеточника: а) гидронефроз, гидроуретер, а также множественные образования в мочеточнике. Отмечается отсутствие контраста в почечной лоханке и мочеточнике спустя час после инъекции контрастного вещества; b) выявлено заполнение дистальной части мочеточника крупным образованием, прорастающим до пузырно-мочеточникового соустья [8]

Стадирование опухолей лоханки и мочеточника осуществляется в соответствии с классификацией TNM AJCC/UICC (2017) 8-го пересмотра (American Joint Committee on Cancer, AJCC – Американский объединенный комитет по изучению рака, Union Internationale Contre le Cancer, UICC – Международный союз по борьбе с онкологическими заболеваниями) [1].

Критерий T (первичная опухоль)

Tx – первичная опухоль не может быть оценена;
T0 – нет данных, указывающих на наличие первичной опухоли;
Ta – неинвазивный папиллярный рак;
Tis – CIS;
T1 – опухоль вовлекает субэпителиальную соединительную ткань;
T2 – опухоль поражает мышечный слой;
T3 – (почечная лоханка) опухоль прорастает за пределы мышечной оболочки в перипельвикальную жировую ткань или почечную паренхиму; (мочеточник) опухоль прорастает за пределы мышечного слоя в периуретеральную жировую клетчатку;
T4 – опухоль вовлекает соседние органы или прорастает через почку в паранефральную клетчатку.

Рис. 8. Стадирование рака лоханки: а) Та – папиллярный неинвазивный рак, Т1 – опухоль, прорастающая в субэпителиальную соединительную ткань, Т2 опухоль, прорастающая мышечный слой; b) Т3 стадия – опухоль верхней чашечки с прорастанием сквозь мышечный слой в околопочечную жировую клетчатку и паренхиму почки; с) Т4 стадия нижней чашечки с инвазией через почечную паренхиму в околопочечную жировую клетчатку.

Рис. 9. Стадирование рака мочеточника: а) местная распространение рака мочеточника на ранних стадиях: Та – папиллярный неинвазивный рак, Т1 – опухоль, произрастающая в субэпителиальную соединительную ткань, Т2 – опухоль, прорастающая в мышечный слой; b) Т3 – опухоль мочеточника с прорастанием сквозь мышечный слой в околопочечную жировую клетчатку без инвазии в окружающие органы и структуры; с) опухоли мочеточника на стадии Т4 прорастают сквозь окружающие органы и структуры. На рисунке показана опухоль на стадии Т4 верхнего отдела мочеточника, произрастающая в тело второго поясничного позвонка [8]

Критерий N (регионарные лимфатические узлы)

Nx – регионарные ЛУ не могут быть оценены;
N0 – нет метастазов в регионарных ЛУ;
N0 – без наличия регионарных метастазов;
N1 – метастаз в 1 ЛУ размером 2 см и менее в наибольшем измерении;
N2 – метастаз в 1 ЛУ размером более 2 см или несколько метастазов в ЛУ.

Рис. 10. Лимфоотток: а) опухоли лоханки правой почки распространяются в ворота почки, паракавальные и ретрокавальные лимфатические узлы, в то время как опухоли лоханки левой почки распространяются в ворота почки и парааортальные лимфатические узлы; b) опухоли верхних 2/3 правого мочеточника распространяются через ретрокавальные и аортокавальные лимфатические узлы. Опухоли верхних 2/3 левого мочеточника распространяются через парааортальные лимфатические узлы, лимфатические узлы начала нижней брыжеечной артерии и общие подвздошные лимфатические; с) опухоли дистальных 1/3 обоих мочеточников распространяются через общие подвздошные, внутренние и наружные подвздошные, запирательные и пресакральные лимфатические узлы [8].

Критерий M (отдаленные метастазы)

M0 – нет отдаленных метастазов;
M1 – есть отдаленные метастазы (таб).

Таблица

Пути метастазирования уротелиального рака [Batata M.A et al. Первичный рак мочеточника: исследование прогноза // Cancer. – 1975. – 35:1626-32]

Список информационных источников:

1. Клинические рекомендации – Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей – 2023-2024-2025 (07.12.2023) – Утверждены Минздравом РФ Клинические рекомендации

2. Прокоп М, Галански М. Спиральная и многослойная компьютерная томография. В 2 томах. Том 2; МЕДпресс-информ - Москва, 2011. - 712 c.

3. Урология : учебник / под ред. Д. Ю. Пушкаря.- 2-е изд., перераб. И доп. - М. : ГЭОТАР - Медиа, 2017. - 472с.: ил.

4. Лоран О.Б. Фиброэпителиальный полип лоханки [Текст]/ И.В. Серегин, В.В. Борзецовская, А.С. Саидов, Н.В. Данилова, Ю.Ю. Андреева// Урология.- 2012.- №6.- С. 88-91. – URL: https://urologyjournal.ru/ru/archive/article/11576

5. Bostwick D.G., Liang C. Urologic Surgical Pathology. Second Edition.Elsevier Inc. 2008. – 1025.

6. Eble JN, Guido S, Jonathan IE et al. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs. IARC Press Lyon. 2004; 150–151.

7. Siegel R.L. et al. Cancer statistics, 2015. CA Cancer J Clin, 2015; 65: 5

8. TNM классификация стадии рака почечной лоханки и мочеточника. Ред: Милевски И. Meduniver [Электронный ресурс]: сайт. – URL: https://meduniver.com/Medical/luchevaia_diagnostika/tnm_raka_pochechnoi_loxanki_i_mochetochnika.html (дата обращения 04.02.2025)