Лекарственные и БАД-индуцированные поражения печени
Лекарственно-индуцированные поражения печени - это морфологические и функциональные изменения печеночной ткани, вызванные применением лекарственных препаратов (по показаниям, не по показаниям, с соблюдением дозировок или с их нарушением).
Коды по МКБ-10
К71.0 Токсическое поражение печени с холестазом
К71.1 Токсическое поражение печени с печеночным некрозом
К71.2 Токсическое поражение печени, протекающее по типу острого гепатита К71.3 Токсическое поражение печени, протекающее по типу хронического персистирующего гепатита
К71.4 Токсическое поражение печени, протекающее по типу хрониче-ского лобулярного гепатита
К71.5 Токсическое поражение печени, протекающее по типу хрониче-ского активного гепатита
К71.6 Токсическое поражение печени с картиной гепатита, не класси-фицированное в других рубриках
К71.7 Токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени
К71.8 Токсическое поражение печени с картиной других нарушений печени
К71.9 Токсическое поражение печени неуточненное
Этиопатогенез
Батериальные и противомикробные препараты, туберкулостатики, нестероидный противовоспалительные препараты, в том числе парацетамол противовоопухолевые препараты, гормональные, цитостатические, гипотензивные и антиаритмические средства.
Возглавляют список индивидуальных агентов амоксиилиина клавуланат, изониазид, нитрофураны. Кроме того, и за последние годы отмечается масштабный (20% за 10 лет) рост поражения последние годы отмечается масштабный (20% за печени, индуцированных фитопрепаратами и биологически активными добавками (БАД). Среди них наиболее часто встречаются ассоциированные поражения печени с экстрактом зеленого чая.
В патогенезе ЛИПП выделяют прямое токсическое, дозозависимое действие лекарств или их метаболитов на клетки печени и реакции, обусловленные идиосинкразией к лекарствам, которые возникают независимо от дозы. Поражение печени может быть вызвано иммуноаллергическими или аутоиммунными реакции.
Факторы риска ЛИПП могут быть разделены на внешние и внутренне.
· внешние: прием алкоголя, полиморбидность, сопровождающаяся полипрагмазией и одновременным приемом нескольких лекарственных препаратов, превышение дозы препарата, длительность терапии, особенности фармакокинетики препарата.
· внутренние: женский пол, возраст старше 40 лет, беременность, ожирение, гипотрофия, сопутствующие хронические заболевания печени, почек, наличие СД.
ЛИПП составляют около 10% от всех побочных реакций, обусловленных применением фармакологических препаратов. Теоретически ЛИПП могут возникать в ответ на прием любого лекарственного средства. В настоящее время описано более 1300 препаратов с доказанным гепатотоксическим воздействием. В среднем гепатотоксические реакции отмечаются в 9,1-13,9 случаях на 100 тыс. назначений, что составляет около 1,4% пациентов, получающих лекарственную терапию.
По данным зарубежных авторов, ЛИПП составляют около 10% всех случаев острого гепатита, служат причиной 11% случаев острой печеночной недостаточности, до 40 000 смертей в год обусловлено ЛИПП. В Российской Федерации острые ЛИПП регистрируются у 2,7% госпитализированных больных.
Диагностика
Развитие клинической картины поражения печени на фоне приема любых лекарственных препаратов требует исключения лекарственного гепатита. Определенную сложность представляет то, что первые признаки ЛИП (появление гипертрансаминазамии, холестаза или желтухи) могут возникнуть спустя 30-90 дней после окончания терапии лекарственным препаратом
Ключевым моментом в установлении диагноза является сбор подробного лекарственного анамнеза, поскольку ЛИПП не имеют патогномоничных клинических и морфологических признаков, характерных только для этого процесса. Необходим тщательный анализ принимаемых пациентом препаратов с учетом дозировки и длительности приема. Изменения биохимических показателей вскоре после назначения препарата и последующая нормализация после его отмены свидетельствуют в пользу лекарственной гепатотоксичности.
Для верификации необходимо исключить все возможные причины цитолиза и холестаза, что требует проведения широкого спектра лабораторных исследований, инструментальной диагностики (визуализирующие лучевые методы).
Для оценки вероятности ЛИПП может применяться шкала CIOMS/RUCAM (Councils for International Organizations of Medical Sciences / Roussel Uclaf Causality Assessment Method), которая в баллах оценивает временной интервал между началом заболевания и началом приема препарата, течение заболевания после отмены препарата, наличие специфических факторов риска, токсический потенциал препарата, наличие сопутствующей терапии, в том числе применение других потенциально гепатотоксичных лекарственных средств.
Критерии тяжести лекарственного поражения печени
Лечение
Основа лечения ЛИПП - прекращение приема препарата, который индуцировал повреждение печени. Важно, что при легкой степени отмены препарата не требуется. Если препарат жизненно необходим для применения, при развитии следующих признаков он должен быть отменен:
• повышение АЛТ или АСТ > 8 ВГН;
• повышение АЛТ или АСТ > 5 ВГН в течение 2 недель;
• повышение АЛТ или АСТ > 3 ВГН, сопровождающееся повышением общего билирубина > 2 ВГН или МНО > 1,5 ВГН;
• повышение АЛТ или АСТ > 3 ВГН, сопровождающееся постепенно прогрессирующей слабостью, усталостью, симптомами желудочно-кишечной диспепсии и/или повышенным процентом эозинофилов (> 5%).
Ведение больных с ЛИПП легкой и умеренной тяжести возможно в амбулаторных условиях. Госпитализация показана пациентам с тяжелым ЛИПП с развитием печеночно-клеточной недостаточности, выраженной клинической симптоматикой (рвота, эксикоз, кровотечение, ПЭ), с неблагоприятным прогнозом.
Медикаментозная терапия
1. Необходима максимально быстрая элиминация препарата из организма (форсированный диурез, энтеросорбция).
2. При наличии антидота против агента, вызвавшего поражение печени, показано его применение (антидот при отравлении парацетамолом - N-ацетилцистеин).
3. Применение ГКС обосновано только при тяжелом поражении печени, доказанных активных иммуноопосредованных реакциях. Так, краткосрочное назначение преднизолона обладает эффективностью у пациентов с ЛИПП, имеющих проявления гиперчувствительности (сыпь, лихорадка, эозинофилия). Рекомендуемая доза ГКС при ЛИПП с аутоиммуноподобным фенотипом: 20-40 мг преднизолона в сутки с последующим постепенным снижением дозы после нормализации биохимических показателей в течение 6 месяцев.
4. Ремаксол рекомендован для лечения пациентов с различными вариантами ЛИПП в составе комбинированной терапии. Режим дозирования: 400-800 мл в/в капельно 1 раз в сутки от 3 до 12 дней в зависимости от тяжести заболевания.
5. Оправдано применение антиоксидантов, которые являются разнородной группой лекарственных средств с различными механизмами действия:
• адеметионин назначается в 2 этапа: 800 мг/сут внутривенно в течение 2 недель, затем 800-1600 мг/сут перорально в течение 4 недель;
• УДХК назначается в дозе 13-15 мг/кг массы тела в сутки в 2-3 приема пациентам с холестатическим или смешанным типом ЛИПП