КТ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ. АВАСКУЛЯРНЫЙ НЕКРОЗ ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ (АНГБК)

Аваскулярный некроз кости (остеонекроз) — это тяжелое полиэтиологическое заболевание, при котором происходит гибель костных клеток в участке костной ткани, связанное с нарушением кровоснабжения, быстро приводящее к развитию вторичного артроза и\или артрита прилежащего сустава.

Наиболее частые локализации:

1. головка бедренной кости (частота среди всех локализаций 75,9%, болеют в основном молодые работоспособные люди (средний возраст 33-45 лет, соотношение мужчин и женщин 3:1)

2. мыщелки бедренной и большеберцовой костей (чаще страдают пациенты более старшего возраста (средний возраст пациентов 55 лет и старше, соотношение мужчин и женщин составляет 1:3)

3. головка плечевой кости,

4. таранная кость.

Этиология

· Идиопатический остеонекроз – без достоверно установленной причины

· Вторичный остеонекроз — аваскулярный некроз костей, возникший на фоне иных заболеваний\состояний (встречается чаще, чем идиопатический)

Аваскулярный некроз является полиэтиологическим заболеванием, поэтому стоит обратить внимание на различные факторы, которые могут привести к данной патологии.

Причиной возникновения вторичного аваскулярного некроза костей может быть:

прием глюкокортикоидов (в основе процесса – гипертрофия жировых клеток, жировая эмболия, внутрисосудистая гиперкоагуляция, апоптоз остеоцитов, что приводит к нарушению кровоснабжения в сосудах кости и костного мозга, которое в свою очередь вызывает ишемический некроз костных структур);
алкогольная интоксикация (угнетение процесса остеогенеза и усиление резорбции костной ткани; также этанол способен оказывать отрицательное действие на иммунные механизмы, задействованные в процессе костного ремоделирования);
лучевая или химиотерапия (следствие цитотоксического эффекта, а также развитие аваскулярного некроза вследствие прямого воздействия высоких доз облучения);
различные коагулопатии (ДВС-синдром, тромбофилия);
системные заболевания (СКВ, васкулиты);
ВИЧ;
гиперлипидемии;
болезни печени и печеночная недостаточность;
дайвинг и другие гипербарические состояния;
беременность и травмы, особенно с нарушением целостности сосудов (перелом шейки бедренной кости, травматический вывих бедра, импрессионный перелом мыщелков бедренной и большеберцовой костей).

Клиническая картина

На ранних стадиях картина аваскулярного остеонекроза может протекать бессимптомно. Как правило, пациенты обращаются с болью в области сустава, с усилением боли при движениях и осевой нагрузке. Боль начинается внезапно, с кратковременным или вовсе отсутствующим эффектом от НПВС. На поздних стадиях болевой синдром может быть постоянным, с значительным ограничением движений в суставе. При этом боль при аваскулярном некрозе головки бедренной кости не всегда имеет четкую локализацию и может иррадиировать в ягодичную область или в область коленного сустава, имитируя при этом гонартроз.

Также может отмечается отек мягких тканей области сустава и покраснение кожи. Температура кожи при этом будет нормальной или минимально повышенной.

Наиболее ранним симптомом АНГБК считается ограничение ротационных движений, особенно внутренней ротации (80-85% случаев) с присоединением ограничений отведения в дальнейшем и уменьшением сгибания [1].

Рис. 1. Схематичное изображение движений в тазобедренном суставе

На более поздних стадиях определяются: перекос таза, атрофия мышц бедра, уплощение ягодичных мышц на стороне поражения. Закономерно нарастает атрофия мышц при прогрессировании заболевания.

При наличии аваскулярного некроза на одной стороне высока вероятность развития аналогичного процесса на контралатеральной стороне в течение года. Именно это стало основанием для выделения так называемой «бессимптомной стадии заболевания» для контралатерального сустава (ARCO ст. 0). При двустороннем поражении, как правило, один из суставов поражен в большей степени, и основная симптоматика связана с ним. Контралатеральный сустав при этом длительно может не иметь никакой симптоматики [1].

Рентгенологическая картина и стадирование

0 стадия – без изменений
I стадия – может отмечается минимальная остеопения, но как правило при проведении РГ и\или СКТ ТБС изменения не определяются
II стадия - визуализируется смешанная остеопения неправильной формы (часто описываются участки «ландшафтообразной» или «географической» формы) с признаками склероза по периферии и\или наличием субхондральных кист. Головка бедренной кости на этой стадии сохраняет свою шаровидную форму.

Рис. 2. Аксиальный срез на уровне головок бедренных костей: на стрелках отмечается неправильной формы участок снижения костной плотности с признаками демаркационного склероза

Рис. 3. Аксиальный срез на уровне головки левой бедренной кости: на стрелке отмечается участок снижения костной плотности с нечеткими контурами

III стадия - к вышеописанным изменениям присоединяется также импрессионный перелом головки бедренной кости. Начальные изменения формы головки бедренной кости по типу уплощения.

Рис. 4. Аксиальный срез на уровне головки правой бедренной кости: определяется импрессионный перелом головки бедренной кости на фоне участка пониженной плотности

Рис. 5. Коронарный срез на уровне головки правой бедренной кости: определяется импрессионный перелом головки бедренной кости: головка несколько уплощена в верхнем секторе, субхондральная линия сниженной плотности (субхондральный перелом – симптом «серпа»).

Рис. 6. Аксиальный срез на уровне головки правой бедренной кости: определяются импрессионные переломы головки бедренной кости на фоне участка пониженной плотности

IV стадия – всё вышеперечисленное со вторичными дегенеративными изменениями: выраженное сужение суставной щели, разрушение суставной поверхности, изменение формы головки по типу «грибовидной»

Рис. 7. Аксиальный срез на уровне головок бедренных костей: на фоне обширных участков изменения плотности головок бедренных костей отмечаются импрессионные переломы с признаками сужения суставных щелей с обеих сторон

Рис. 8: Коронарный срез на уровне головок бедренных костей: на фоне обширных участков изменения плотности (остеопения и кисты) головки левой бедренной кости отмечаются импрессионные переломы с признаками выраженного сужения суставной щели.

Международная классификация ARCO (Association Research Circulation Osseous)

Данная классификация разработана международной ассоциацией исследования костной ткани (ARCO) для оценки тяжести остеонекроза головки бедренной кости. Она объединяет в себе две классификации: Ficat и Arlet (1980) и Steinberg (1979), включая в себя 4 основные стадии заболевания

Таблица 1. Классификация ARCO (Association Research Circulation Osseous) [1]

Список информационных источников:

1. Клинические рекомендации – Аваскулярный некроз костей (остеонекроз)– 2023 (07.12.2023) – Утверждены Минздравом РФ Клинические рекомендации

2. Башкова И.Б, Мадянов И.В. Злоупотребление алкоголем как недооцененная причина нетравматического остеонекроза головки бедренной кости (описание клинических случаев) // Acta Medica Eurasica. 2021. №4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/zloupotreblenie-alkogolem-kak-nedootsenennaya-prichina-netravmaticheskogo-osteonekroza-golovki-bedrennoy-kosti-opisanie (дата обращения: 28.11.2025).

3. Гончарова З. А., Мегерян В. А. Аваскулярный некроз головки бедренной кости у больных рассеянным склерозом редкое осложнение терапии глюкокортикостероидами // Практическая медицина. 2014. №2 (78). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/asepticheskiy-nekroz-golovki-bedrennoy-kosti-u-bolnyh-rasseyannym-sklerozom-redkoe-oslozhnenie-terapii-glyukokortikosteroidami (дата обращения: 28.11.2025).

4. Закиров Р. Х., Зарипов Р. А., Коноплев Ю. Г., Митряйкин В. И., Саченков О. А. Диагностика аваскулярного некроза головки костей бедренной кости с использованием спиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии и применением математического исследования при планировании операции по эндопротезированию тазобедренного сустава // Практическая медицина. 2012. №8 (64). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/diagnostika-asepticheskogo-nekroza-golovki-bedrennoy-kosti-s-ispolzovaniem-spiralnoy-kompyuternoy-i-magnitno-rezonansnoy-tomografii-i (дата обращения: 28.11.2025).

5. Ахтямов И.Ф., Закиров Р.Х., Лобашов В.В. Современные методы визуализации в диагностике остеонекроза головки бедренной кости // Вестник современной клинической медицины. 2014. Приложение № 2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-metody-vizualizatsii-v-diagnostike-osteonekroza-golovki-bedrennoy-kosti (дата обращения: 28.11.2025).

6. Торгашин А. Н., Родионова С. С., Шумский А. А., Макаров М. А., Торгашина А. В. И соавт. Лечение аваскулярного некроза головки бедренной кости. Клинические рекомендации // Научно-практическая ревматология. 2020. №6. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/lechenie-asepticheskogo-nekroza-golovki-bedrennoy-kosti-klinicheskie-rekomendatsii (дата обращения: 28.11.2025).