Мицетома придаточных пазух носа на МРТ
Логинова Екатерина Семеновна, врач-рентгенолог "Клиники Эксперт" г. Тула
Мицетома (Mycetoma) — это грибковое поражение околоносовой пазухи. Хроническая неинвазивная грибковая инфекция пазухи/колонизация грибками содержимого пазухи.
Мицетому околоносовой пазухи также называют грибковым телом, грибковым шаром, аспергилломой или синулитом.
- Этиология: рост грибков-сапрофитов в околоносовых пазухах; обычно Aspergillus fumigatus.
- Макроскопические особенности: плотное, творожистое, солидное содержимое.
- Микроскопия:плотно «упакованные» гифы грибов без аллергической слизи; отсутствие инвазии тканей (слизистой оболочки, кровеносных сосудов, костей) по сравнению с острым инвазивным грибковым синуситом.
- Локализация: обычно поражает одну пазуху:
- верхнечелюстная > основная >> лобная > решетчатая пазуха
- Размер пазухи не изменен, вздутие отсутствует.
- Морфология: может повторять форму пазухи или имеет овоидную (шаровидную) форму.
К факторам, провоцирующим развитие мицетомы, можно отнести длительный приём антибиотиков и иммунодепрессантов, а также сниженный иммунитет из-за сахарного диабета, ВИЧ-инфекции, трансплантации органов, лучевой терапии или гемодиализа при почечной недостаточности.
При подозрении на наличие мицетомы «золотым стандартом» является проведение компьютерной томографии (КТ) без контрастного усиления (лучше для обнаружения Са++).
Характеристики МР-сигнала мицетом отражают внутреннее содержимое мицелия — вегетативной части гриба, состоящей из конгломерата гиф. В нем содержатся в основном углеводы, а также гликопротеины, макромолекулярные белки, железо и марганец.
- Т1ВИ: материал с вариабельным сигналом в пораженной пазухе от гипо- до гиперинтенсивного; гипоинтенсивный (Т1) сигнал, обусловленный отсутствием воды в плотном солидном мицетоматозном образовании;
- Т2ВИ: гипоинтенсивный сигнал (макромолекулярный белок), может быть ошибочно принят за газ;
- Т1ВИ с контрастированием: воспаленная слизистая оболочка может накапливать контраст.
Дифференциальная диагностика мицетомы пазух:
1. Хронический риносинусит: менее вероятно выглядит как объемное образование; реже содержит Са++
2. Аллергический грибковый синусит: пациент с атопией и хроническим полипозным риносинуситом; поражение нескольких придаточных пазух со вздутием и эрозиями; гиперденсное (КТ) и гипоинтенсивное (MPT, Т1 /Т2) плотное содержимое.
3. Мукоцеле носа/околоносовых пазух: снижение пневматизации и вздутие пазухи;
лобные и решетчатые >> верхнечелюстные и основные пазухи.
4. Инвазивный грибковый синусит: пациент с иммунодефицитом; деструкция костей и инвазия мягких тканей.
5. Инвертированная папиллома носа/пазух: объемное образование в полости носа (средний носовой ход).
Типичные признаки/симптомы: бессимптомное течение или легкое ощущение распирания над пазухами. Реже – затрудненное носовое дыхание, головная боль, заложенность ушей, гнойные выделения и неприятный запах из носа.
Клинический профиль: иммунокомпетентный, в целом здоровый пациент без атопии, без симптоматики или с минимальной симптоматикой.
Демография: возраст -любой; чаще всего пациенты старшего возраста. Пол: чаще у женщин.
Течение и прогноз: вялое течение (несколько лет).
Лечение: Кюретаж - метод выбора. Противогрибковая терапия не эффективна.
Примеры визуализации мицетомы на МРТ:
Рис.1. Слева направо: Т2 FLAIR аксиальная плоскость, Т2 ВИ корональная плоскость.
МРТ головного мозга молодой женщины с жалобами на заложенность носа на протяжении трех месяцев. Отмечается снижение пневматизации левых отделов клиновидной пазухи за счет дополнительного включения неоднородной структуры, с выраженным гипоинтенсивным сигналом на Т2 FLAIR и Т2-ВИ [стрелки].
Рис.2. Слева направо: Т1 ВИ сагиттальная плоскость, Т1 ВИ аксиальная плоскость. Тот же пациент. Определяется неравномерно гиперинтенсивный сигнал на Т1-ВИ от образования [стрелки].
Рис.3. Слева направо: Т1 ВИ корональная плоскость и Т1 ВИ сагиттальная плоскость после в/венного контрастирования. Тот же пациент. При в/венном контрастировании определяется нерезко выраженное накопление парамагнетика слизистой оболочкой левых отделов клиновидной пазухи [стрелки].
Рис.4. Слева направо: Т2 ВИ аксиальная плоскость, Т1 ВИ аксиальная плоскость после в/венного контрастирования. (Слева) МРТ головного мозга у женщины среднего возраста с жалобами на легкое ощущение распирания на лице: левая верхнечелюстная пазуха [изогнутая стрелка] пневматизирована обычно; пневматизация верхнечелюстной пазухи справа [прямая стрелка] снижена за счет материала, интенсивность сигнала в котором практически соответствует газу.
(Справа) Определяется сигнал промежуточной интенсивности в правой верхнечелюстной пазухе [тонкая стрелка], подтверждающий отсутствие газа в ней. Материал в пазухе не накапливает контраст, окружающая слизистая оболочка контрастируется в видке «ободка» [толстые стрелки] [1].
1. Лучевая диагностика. Голова и шея / Б.Л.Кох, Б.Э.Гамильтон, П.А.Хаджинс, Х.Р.Харнсбергер; перев. с англ. – М.: Издательство Панфилова, 2020. – 1272с.: илл.
2. Хронический риносинусит: патогенез, диагностика и принципы лечения / под ред. А. С. Лопатина. — М.: Практическая медицина, 2014. — 64 с.
3. Банников С. А. Совершенствование диагностики неинвазивных микозов околоносовых пазух: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.03. — СПб., 2019. — 124 с.
4. Vargas I., Sáez F., Pedemonte C. et al. The imaging appearance of sinus mycetoma: a case series // Int. J. Odontostomat. — 2016. — № 1. — Р. 17–22.