НЕИНВАЗИВНЫЙ ПРЕНАТАЛЬНЫЙ ТЕСТ. ШАХ И МАТ ПРЕНАТАЛЬНОМУ СКРИНИНГУ

Акуленко Елена Олеговна: Врач-акушер-гинеколог, репродуктолог, врач ультразвуковой диагностики, заведующая отделением ВРТ ООО «Центр ЭКО» г. Орел

Пренатальная диагностика хромосомных нарушений у плода актуальная медико-социальная проблема. В связи со спорадическим характером возникновения хромосомных аберраций в рамках антенатальной охраны плода особенно важным является адекватная организация проведения пренатального скрининга. В структуре хромосомной патологии человека 45% случаев относятся к анеуплоидиям половых хромосом, а 25% приходится на группу аутосомных трисомий, самыми частыми из которых являются трисомии по хромосомам 21, 18, 13 (Тр21, Тр18, Тр13).

На сегодняшний день комбинированный пренатальный скрининг проводится в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», где указано, что «При сроках беременности 11-14 и 19-21 неделя беременным женщинам проводится оценка антенатального развития плода» специалистом экспертного уровня, а также «забора образцов крови для определения материнских сывороточных маркеров (связанного с беременностью плазменного протеина A (PAPP-A) и свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина (св. β-ед. ХГЧ)», в дальнейшем проводится расчет индивидуального риска. При соблюдении алгоритма обследования и необходимых условий данный алгоритм оправдан как скрининговый. В то же время продолжается поиск более четких и информативных методик, так как количество ложноположительных (ЛПР) результатов достаточно велико (5% случаев). А это подвергает беременную и плод необоснованному риску, связанному с необходимостью проведения инвазивной пренатальной диагностики (ИПД). В 1–2% случаев ИПД осложняется прерыванием беременности. Кроме того, возможно получение ложноотрицательных результатов — недиагностированных случаев хромосомных аномалий (ХА) плода.

В систематическом Кокрановском обзоре проанализированы данные комбинированного пренатального скрининга на синдром Дауна (Тр21) в I триместре беременности. Обзор включал 152 публикации в течение 31 года (1 604 040 результатов скрининга 8 454 случаев Тр21) и продемонстрировал чувствительность скрининга более 90% при 3–5% ложноположительных результатов.

С 2011 г. в пренатальной диагностике с целью определения риска хромосомной патологии плода помимо традиционного скрининга стали применять неинвазивное пренатальное тестирование (НИПТ). НИПТ — высокоточный скрининговый метод, основанный на выделении внеклеточной фетоплацентарной ДНК (вфДНК) из крови матери. Преимуществами НИПТ по сравнению с традиционным скринингом являются не только его более высокая чувствительность и специфичность, но и возможность определять риск анеуплоидий половых и других хромосом, а также некоторых микрохромосомных нарушений. Однако, НИПТ — скрининговый тест, и существует вероятность как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов.

При наличии высокого риска хромосомной патологии плода по результатам неинвазивного пренатального скрининга пациентке показано медико-генетическое консультирование для решения вопроса о проведении инвазивных диагностических методик («золотой стандарт» ― биопсия ворсин хориона с последующим цитогенетическим исследованием).

В настоящее время НИПТ широко распространен и используется в мировой пренатальной клинической практике. В одних странах (Бельгия, Нидерланды) НИПТ уже включен в алгоритм пренатальной диагностики и финансируется за счет средств государства, в других (Германия, Австрия, Польша) тестирование проводится на коммерческой основе за счет собственных средств женщины. С 2020г. в г. Москве и Ямало-Ненецком автономном округе (ЯНАО) инициированы уникальные проекты по проведению НИПТ в рамках пренатальной диагностики: впервые в нашей стране беременным женщинам НИПТ стал доступен бесплатно, раньше исследование можно было провести только на коммерческой основе. В ЯНАО НИПТ проводится всем беременным вне зависимости от группы риска по результатам пренатального скрининга I триместра, в Москве выбрана модель проведения НИПТ в качестве теста второй линии.

Применение НИПТ позволяет:

увеличить выявляемость ХА плода;
снизить долю ЛПР пренатального скрининга;
уменьшить долю беременных, которым требуется проведение ИПД.

Показания для НИПТ:

желание женщины;
при невыполненном первом пренатальном скрининге;
при сочетании следующих критериев: результаты первого пренатального скрининга в границах среднего риска при отсутствии ультразвуковых маркеров хромосомной патологии плода;
возрасте женщины старше 35 лет и/или отягощенном анамнезе;
наличие неспецифических маркеров хромосомной патологии плода по результатам второго ультразвукового скрининга, а также возрасте женщины старше 35 лет и/или отягощенном анамнезе.

Распространенность НИПТ обусловлена фантастическим прогрессом технологии секвенирования ДНК за последние 15 лет. Стоимость исследования при сохранении/улучшении качества анализа снизилась в миллионы раз и сократилось время анализа до нескольких дней. Естественным итогом такого прогресса стала разработка неинвазивного тестирования хромосомных, а в настоящее время — микроделеционных и некоторых генных мутаций у плода, основанная на анализе микроколичеств свободной ДНК плода в крови беременной. Такая ДНК появляется в крови с 5-й недели беременности, а после 9–10 нед. ее количество уже достаточно для проведения НИПТ. Фетальный компонент внеклеточной ДНК в крови матери происходит главным образом из клеток цитотрофобласта.

Этапы НИПТ:

взятие образца крови у пациента и получение плазмы,
выделение ДНК и пробоподготовка, секвенирование,
биоинформатический анализ,
подготовка заключения.

Варианты НИПТ

Первый вариант — полногеномный (технология полногеномного массового, параллельного секвенирования ДНК). Его основное преимущество― то, что он охватывает до 98 % всех ХА.

Второй вариант теста — таргетный, (технологии NGS, микрочипов, полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени, технологии «катящегося кольца» и др). В рамках данного теста выявляют определенные анеуплоидии и соответствующие им синдромы: синдромы Дауна, Эдвардса, Патау, Шерешевского – Тернера, Кляйнфельтера. Преимущество теста заключается в более высокой специфичности, но при таком варианте определяется не более 80–85 % всех ХА плода.

Важным критерием качества НИПТ является определение так называемой фетальной фракции (ФФ) — доли ДНК плода среди всей внеклеточной ДНК материнской крови. Фетальная фракция появляется в крови матери уже с 4 недель беременности, надежно определяется с 7–8 нед., а в 9–10 нед. ее уровень достаточен для точной детекции ХА. В 1–6 % случаев не удается получить результат при первичном НИПТ из-за низкого уровня ФФ (<4 %). От качества определения ФФ зависит качество проведения НИПТ.

Причины несоответствия НИПТ кариотипу плода следующие: биологические, технические (человеческий фактор, техника и реагенты, биоинформатика), неизвестные. Из них биологические встречаются наиболее часто. К ним относят: ограниченный плацентой мозаицизм, материнский мозаицизм и химеризм, «исчезающий» близнец, материнские CNV, онкологические заболевания матери. Довольно распространенной причиной ложноположительных результатов по моносомии Х-хромосомы при НИПТ служат материнские анеуплоидии. В случае наличия мозаицизма, когда аномальная клеточная линия присутствует в плоде, но не обнаруживается в цитотрофобласте, могут быть получены ложноотрицательные результаты.

Противопоказания к проведению НИПТ:

злокачественные новообразования у матери,
трансплантация органов и тканей у матери,
радио- или иммунотерапия у матери (в том числе лечение гемопоэтическими стволовыми клетками),
замершая беременность в течение 3 мес. перед прохождением исследования, синдром «исчезнувшего близнеца» (беременность двойней с потерей одного из плодов).

Относительные противопоказания:

лечение низкомолекулярными гепаринами,
лечение препаратами антиретровирусной терапии,
переливание крови в течение последних 6 мес.,
хирургические вмешательства и травмы менее 3 мес. назад, например аборт.

Ограничения к проведению НИПТ: низкая ФФ (ниже 4 %), многоплодная беременность (два плода и более), мозаицизм плода или матери, сбалансированные структурные хромосомные перестройки и малые несбалансированные структурные перестройки хромосом (триплоидия и тетраплоидия, моногенные и другие генетические заболевания, не связанные с анеуплоидией). Сравнительно высокая частота неудачных попыток НИПТ (1,4–5,4 %) вызвана низким содержанием внеклеточной ДНК плода в крови беременной, особенно у тучных женщин. Это обусловлено большим объемом циркулирующей крови и увеличенным содержанием вкДНК самой беременной из-за избыточного распада жировых клеток.

При проведении НИПТ возможно определение пола плода. Однако, есть смысл, (кроме случаев аномалии половых хромосом и сцепленных с полом заболеваний) пол будущего ребенка сообщать только после 12-й недели беременности, чтобы избежать искусственного прерывания беременности в соответствии со статьей 56 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Этические вопросы НИПТ

Взаимодействие консультанта и беременной в процессе обследования не может определяться коммерческим интересом исполнителя и/или финансовой возможностью пациентки. Врач обязан предоставить достоверную и точную информацию по предлагаемым вариантам тестирования и их результатам, а семья оценить необходимость обследования в рамках свободного выбора и информированного согласия или отказа.

Эксперты Европейского (ESHG) и Американского (ASHG) обществ генетики человека еще в 2015 г. акцентировали внимание на пренатальном до- и послетестовом консультировании беременных. В рамках дотестовой консультации рекомендовано предоставлять информацию о различных скрининговых тестах для выявления ХА, а также о необходимости диагностического инвазивного обследования при положительном результате скрининга.

В России беременных из группы высокого риска по РПС (≥1:100) направляют на инвазивную диагностику. В отобранных для анализа регионах РФ в 2018 г. число отказов беременных высокого риска от ИПД в среднем составило 34 %, при том, что в половине регионов России этот показатель превышал 50%. Предлагать НИПТ отдельным беременным высокого риска по результатам комбинированного скрининга допустимо только при наличии медицинских противопоказаний к проведению инвазивной пренатальной диагностики. Применение же НИПТ как дополнительного скрининга в этой группе по желанию пациентки возможно при условии высококвалифицированного медико-генетического консультирования с разъяснением всех остаточных рисков генетической патологии и врожденных пороков развития.

В Российской Федерации в настоящее время НИПТ не имеет государственного статуса в системе общественного здравоохранения, то есть отсутствует национальное нормативно-правовое регулирование, и предлагается в основном лабораториями в рамках добровольного медицинского страхования за счет средств пациента.

Список литературы:

1) Дударева Ю.А., Арутюнян М.М., Шипилов А.А. Неинвазивные пренатальные методики в диагностике хромосомных аберраций у плода: оценка информативности и эффективности. Сибирское медицинское обозрение. 2024;(3):77-82. DOI: 10.20333/25000136-2024-3-77-82

2) Капланова М.Т., Галактионова А.М., Баранова Е.Е., Сагайдак О.В., Беленикин М.С., Денисов А.Г. Оценка медико-экономической эффективности внедрения неинвазивного пренатального теста: международный опыт. Вестник РАМН.2022;77(4):276–284. doi: https://doi.org/10.15690/vramn2006

3) Калашникова Е.А., Глотов А.С., Андреева Е.Н., Барков И.Ю., Бобровник Г.Ю., Дубровина Е.В., Жученко Л.А. Современное значение неинвазивного пренатального исследования внеклеточной ДНК плода в крови матери и перспективы его применения в системе массового скрининга беременных в Российской Федерации // Журнал акушерства и женских болезней. 2021. Т. 70. № 1. С. 19–50. DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD56573