Неалкогольная жировая болезнь печени (Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени (МАЖБП)

Горлевич Ирина Александровна, врач-гастроэнтеролог-диетолог, «Клиника Эксперт» г.Тверь

Неалкогольная жировая болезнь печени (Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени (МАЖБП) –хроническое заболевание печени, связанное с метаболической дисфункцией, при котором более чем в 5% гепатоцитов определяется макровезикулярный стеатоз, при этом отсутствует альтернативная причина стеатоза (например, лекарства, голодание),количество потребляемого алкоголя < 20 г/день для женщин и < 30 г/день для мужчин.

Кардиометаболические факторы риска:

Индекс массы тела 25 кг/м2 (или 23 кг/м2 для лиц азиатского происхождения) или объем талии >94 см для мужчин (для азиатского происхождения 90 см) и >80 см для женщин.
Уровень глюкозы в сыворотке крови более 5,6 ммоль/л натощак или 7,8 ммоль/л через 2 часа после еды или HbA1C более 5,7% или установленный сахарный диабет 2 типа (+ факт лечения диабета 2 типа).
Триглицериды сыворотки более 1,70 ммоль/л или прием препаратов, снижающих уровень липидов.
Холестерин ЛПВП в сыворотке менее 1,0 ммоль/л для мужчин и 1,3 ммоль/л для женщин или прием препаратов, снижающих уровень липидов.
Артериальное давление выше 130/85 мм.рт.ст. или лечение антигипертензивными препаратами.

Критерии постановки стеатоза

1. Подтверждение стеатоза печени по данным визуальных исследований.

УЗ-критерии стеатоза: повышение эхогенности печени по сравнению с корковым веществом почки, обеднение сосудистого рисунка, затухание ЭХО-сигнала к периферии органа, отсутствие визуализации капсулы печени (1 критерий из 4 уже достаточно).

2. Наличие 1 и более факторов кардиометаболического риска

3. Исключение других ведущих причин развития жировой болезни печени.

Взаимосвязь МАЖБП с другими заболеваниями

МАЖБП связан с атеросклеротическими болезнями сердца и сосудов, аритмиями и сердечной недостаточностью, признан фактором риска серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, которые являются основной причиной смерти у взрослых с МАЖБП, связан с более высоким (примерно на 35%) риском смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Другие состояния, которые связаны с МАЖБП (независимо от их связи с ожирением), включают: синдром поликистозных яичников, обструктивное апноэ сна, хроническую болезнь почек и холецистэктомию в анамнезе.

Щитовидная железа оказывает влияние на энергетический метаболизм печени, включая печеночный липогенез и окисление жирных кислот. Печень не толькополучает сигналы от гормонов щитовидной железы, но также имеет рецепторы для ТТГ, взаимодействие которых вызывает стеатоз печени.

Пациенты с сахарным диабетом 2 типа представляют собой важную целевую группу для выявления прогрессирующего фиброза печени. МАЖБП и сахарный диабет 2 типа– независимый фактор риска стеатогепатита и прогрессирующего фиброза печени.

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), связанная с МАЖБП, ассоциирована с большей долей пациентов без цирроза, поэтому тактики наблюдения должны разрабатываться не только для пациентов с циррозом.

Наиболее часто встречающимисявнепеченочными онкологическими заболеваниями были рак матки, молочной железы, предстательной железы, колоректальный рак и рак легкого.

Ключевые элементы патогенеза

Метаболическая дисфункция
Атерогенная дислипидемия
Печеночная резистентность к инсулину (связана с повышенным притоком свободных жирных кислот в печень)
Системная резистентность к инсулину
Повышенный печеночный липогенез de novo
Снижение окисления жирных кислот и экспорта липопротеинов очень низкой плотности.

Варианты течения

Стеатоз печени, связанный с метаболической дисфункцией (НАЖБП, MASLD, NAFLD)

жировая дистрофия печени (более 5% жировых клеток) с по крайней мере одним фактором риска метаболической дисфункции
исключены другие причины стеатоза
потребление алкоголя у пациента минимальное или нулевое (<20 г в день для женщин и <30 г в день для мужчин).

МАЖБП со стеатогепатитом, связанным с метаболической дисфункцией (НАСГ, MASH, NASH)

имеются гистологические признаки воспаления и повреждения клеток печени: баллонная дистрофия гепатоцитов с фиброзом или без него.
уровень цитолиза (повышения АЛТ и АСТ) не разделяет стадии стеатоза и стеатогепатита

Цирроз печени

формирование цирроза с текущим или ранним гистологическим подтверждением стеатогепатита в рамках метаболической дисфункции или указание на МАЖБП в анамнезе.

Сочетание факторов (метаболическая дисфункция + алкоголь-ассоциированное заболевание печени (MetALD, МетАБП))

стеатоз печени + по крайней мере один метаболический фактор риска + история умеренного употребления алкоголя
умеренное количество алкоголя – это 20-50 г в день (140-350 г в неделю) для женщин и 30-60 г в день (210-420 г в неделю) для мужчин.

Ожирение и инсулинорезистентность являются результатом избыточного потребления пищи и гликемической нагрузки, что приводит к увеличению выработки инсулина и снижению периферической чувствительности в жировой и мышечной ткани.

Белок PNPLA3 (пататин-подобная фосфолипаза) - это фермент, который обладает липазной активностью в отношении триглицеридов и ретиниловых эфиров в печеночных клетках. Его функция заключается в расщеплении триглицеридов, хранящихся в каплях, помогая регулировать их содержание в печени.

Мутации гена PNPLA3, приводящие к замене аминокислоты изолейцина на метионин в положении 148 (I148M), существенно повышают вероятность агрессивного течения МАЖБП, так как делают фермент неактивным. Внутри печени накапливаются токсичные липиды (триглицериды), что чаще, чем при отсутствии мутации, сопровождается гибелью клеток печени, прогрессии фиброза до цирроза печени.

Лабораторная диагностика: ключевые моменты.

АЛТ и АСТ – могут быть повышены, чаще до умеренных значений (до 5 верхних границ нормы (ВГН)), могут быть в норме.

Нет корреляции между степенью повышения аминотрансфераз и степенью воспаления или фиброза в печени. Нормальный уровень АЛТ не исключает гистологического повреждения.

Другие печеночные тесты – может быть повышен ГГТ, щелочная фосфатаза (до 2-3 ВГН), синтетическая функция печени чаще в норме.

Может быть повышен ферритина или насыщение трансферрина железом.

Ферритин более 1,5 ВГН у пациентов с МАЖБП связан с повышенным риском стеатогепатита и прогрессирующего фиброза.

У кого стоит заподозрить МАЖБП?

Стеатоз печени, выявленный по УЗИ (или другим методом)
Необъяснимое повышение уровня АЛТ и АСТ
1 или более метаболический фактор риска (например, ожирение, дислипидемия, предшествующий или установленный сахарный диабет 2 типа, гипертония)
Родственник первой линии родства пациента с циррозом печени в исходе МАЖБП

Что нужно обязательно узнать у пациента?

Сопутствующие заболевания (сахарный диабет 2 типа, дислипидемия, ожирение, гипертония)
Прием лекарств (включая травяные добавки, биологически активные добавки к пище и безрецептурные препараты)
Семейный анамнез (например, цирроз, МАЖБП, гепатоцеллюлярная карцинома)
Употребление алкоголя (включая количество, характер и продолжительность употребления)

Препараты с потенциальной связью со стеатозом или стеатогепатитом

Амиодарон (стеатоз, стеатогепатит, фосфолипидоз, цирроз)
5-фторурацил (стеатоз)
Иринотекан (стеатогепатит)
Тамоксифен (стеатоз и стеатогепатит)
Метотрексат (стеатоз, стеатогепатит, цирроз)
Кортикостероиды (стеатоз)

Менее распространенные причины стеатоза печени и стеатогепатита (дифференциальная диагностика)

Дефицит лизосомной кислой липазы
Болезнь Вильсона
Целиакия
Эндокринные заболевания: Гипотиреоз, СПКЯ, дефицит гормона роста, пангипопитуитаризм (первичный или вторичный)
Дефицит питательных веществ/недоедание (например, на фоне медикаментозной терапии снижения веса или после бариатрических операций)
HELLP синдром у беременных
Стеатоз печени, связанный с вирусом гепатита С (генотип 3).

МАЖБП без ожирения - примерно до 20% всех пациентов с МАЖБП

Худые люди с МАЖБП имеют повышенный риск инсулинорезистентности, метаболические сопутствующие заболевания, висцеральное ожирение и сниженную мышечную массу (тип телосложения Skinny Fat).

Источники информации:

1. Клинические рекомендации по НАЖБП 2024г

https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/748_2

2. Бакаева С.Р., Суворова Н.А. Курс «Печеночная самодостаточность»,2026г.

3. Маевская М.В., Котовская Ю.В., Ивашкин В.Т., Ткачева О.Н., Трошина Е.А., Шестакова М.В., Бредер В.В., Гейвандова Н.И., Дощицин В.Л., Дудинская Е.Н., Ершова Е.В., Кодзоева Х.Б., Комшилова К.А., Корочанская Н.В., Майоров А.Ю., Мишина Е.Е., Надинская М.Ю., Никитин И.Г., Погосова Н.В., Тарзиманова А.И., Шамхалова М.Ш. Консенсус для врачей по ведению взрослых пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени и ее основными коморбидными состояниями. Терапевтический архив. 2022;94(2). DOI: 10.26442/00403660.2022.02.201363