СТРИКТУРА НИЖНЕЙ ТРЕТИ МОЧЕТОЧНИКА ПОСЛЕ ЛИТОТРИПСИИ, ГИДРОНЕФРОЗ ЛЕВОЙ ПОЧКИ IV СТ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ.

Гидронефроз — это стойкое и постоянно нарастающее расширение чашечно-лоханочной системы почки, которое сопровождается нарушением оттока мочи из почки в мочеточник, что приводит к повышению внутрилоханочного давления и связанной с этим атрофии почечной паренхимы.

В мировой практике у взрослых и детских урологов популярна ультразвуковая классификация гидронефроза Onen A. (2007) по которой выделяют 4 степени гидронефроза:

I степень – расширение почечной лоханки без расширения чашечек (пиелоэктазия);
II степень – расширение почечной лоханки и больших чашечек (каликопиелоэктазия);
III степень – расширение лоханки, больших и малых чашечек, истончение паренхимы до 50% относительно нормы;
IV степень – расширение лоханки и чашечек с истончением паренхимы более 50% относительно нормы.

Рис. 1. Схематичное изображение степеней гидронефроза

Этиология и патогенез заболевания.

Причины для возникновения гидронефроза можно подразделить на внутренние и внешние:

Внутренняя причина - сужение (стеноз) просвета мочеточника за счет структурных изменений стенки мочеточника. Чаще всего такого рода стеноз встречается из-за аномального развития гладкомышечных структур и нарушения иннервации – около 75%, а также из-за наличия врожденных уротелиальных клапанов мочеточника/ лоханочно-мочеточникового соустья (ЛМС). Также внутренний стеноз мочеточника развивается при обтурации просвета различными субстратами: фиброэпительиальными полипами, злокачественными новообразованиями, конкрементами.

Внешние причины - сужение внутреннего просвета мочеточника, ЛМС за счет компрессии (сдавления) снаружи. В данном случае к развитию стеноза приводят аберрантные сосуды, сдавливающие мочеточник; изгибы мочеточника; рубцово-спаечные процессы после травмы или операции на уровне верхних мочевыводящих путей, а также поствоспалительный периуретерит с рубцеванием мочеточника при нефролитиазе.

Клиническая картина

Как таковых клинических симптомов, характерных для гидронефроза, нет. Многие случаи гидронефроза протекают бессимптомно в течении длительного времени или выявляются случайно при УЗ-обследовании по другим причинам или в рамках профилактического осмотра.

Выраженность клинических проявлений гидронефроза главным образом зависит от стадии заболевания, причины обструкции ЛМС и осложнений.

Симптомы могут включать:

периодическую боль в животе или поясничной области,
тошноту, рвоту,
гематурию,
признаки инфекции мочевыводящих путей.
лабораторные исследования могут выявить микрогематурию или пиурию.
в редких случаях возможна артериальная гипертензия.
при двустороннем гидронефрозе наблюдаются жалобы, обусловленные нарастающим нарушением функции почек и азотемией.

Клинический случай:

Пациент С., 58 лет.

Первое обращение: 13 ноября 2023 года обратился с жалобами на боль в области поясницы слева, рези при мочеиспускании. При ультразвуковом исследовании от 12.11.2023 достоверных признаков конкрементов, образований в зоне исследования выявлено не было. По рекомендации врача ультразвуковой диагностики направлен на СКТ забрюшинного пространства без контрастного усиления.

В анамнезе: Артериальная гипертензия 1 степени, риск низкий.

Рис. 2. МСКТ забрюшинного пространства, аксиальный скан и корональная реконструкция области малого таза: при выполнении исследования выявился конкремент нижней трети левого мочеточника, округлой формы, размерами 14х15мм, с ровными и четкими контурами, плотностью до +977 HU. Стенка мочеточника на уровне конкремента утолщена, отечна, окружающая клетчатка интактна.

Далее пациент был направлен к урологу. В декабре 2023 года была произведена литотрипсия (вид литотрипсии в документах не указан).

Второе обращение: в марте 2025 года проходил контрольное обследование у уролога, где во время УЗИ было выявлено значительное расширение чашечек и лоханки почки, левого мочеточника, а также наблюдалось истончение паренхимы почки. Достоверных признаков конкрементов, образований в зоне исследования также выявлено не было. Был направлен на СКТ забрюшинного пространства с контрастным усилением с предварительным диагнозом – рецидив конкремента нижней трети левого мочеточника?

Рис. 3. МСКТ забрюшинного пространства, аксиальный скан и сагиттальная реконструкция на уровне почек: при исследовании визуализируется выраженное расширение чашечно-лоханочной системы с истончением паренхимы левой почки до 5,4 мм (норма 15 мм и более), т.е. более чем на 50%. Стенка чашечек и лоханки не утолщена, ровная и четкая, что помогает отличить изменения при гидронефрозе от злокачественных образований лоханки или воспалительных изменений.

Рис. 4. МСКТ забрюшинного пространства, фрагменты сагиттальной и корональной реконструкций: при прослеживании мочеточника определяется расширение его просвета до 18 мм на протяжении верхней и средней трети. На уровне нижней трети мочеточника (где ранее выявлялся конкремент) отмечается сужение просвета мочеточника по типу «мышиного хвоста» до 2 мм. Для наглядности стенки мочеточника обведены зеленым.

Рис. 5. КТ-урография, венозная фаза контрастирования, аксиальный скан и сагиттальная реконструкция: контур мочеточника ниже расширения ровный и четкий, без признаков гиперфиксации контрастного вещества без выявляемых дополнительных объемных образований.

Венозная фаза контрастирования наиболее информативна для проведения дифференциальной диагностики между стриктурой мочеточника и обнаружением образований. Поскольку на данном этапе происходит наибольшее скопление крови в сосудистой сети образования врач-рентгенолог сможет обнаружить гиперфиксацию контрастного препарата.

Рис. 6. КТ-урография, экскреторная фаза, корональная реконструкция: экскреторная функция левой почки на 10 минуте после введения контрастного препарата не прослеживается

Заключение: КТ-картина характерна для стриктуры нижней трети левого мочеточника с гидронефрозом левой почки IV степени (расширение лоханки и чашечек с истончением паренхимы более 50%).

Пациент была направлен к урологу для дальнейшего лечения.

Список информационных источников:

1. Клинические рекомендации – Мочекаменная болезнь – 2020 (01.06.2020) – Утверждены Минздравом РФ Клинические рекомендации.

2. Клинические рекомендации – Гидронефроз – 2023 (31.01.2023) – Утверждены Минздравом РФ Клинические рекомендации.

3. Прокоп Матиас, Галански Михаэль Спиральная и многослойная компьютерная томография. В 2 томах. Том 2; МЕДпресс-информ - Москва, 2011. - 712 c