Инвазивные методы пренатальной диагностики

Акуленко Елена Олеговна: Врач-акушер-гинеколог, репродуктолог, врач ультразвуковой диагностики, заведующая отделением ВРТ ООО «Центр ЭКО» г. Орел.

Инвазивная пренатальная диагностика - эффективный метод получения достоверной информации о генетическом статусе плода. Для исследований возможно получение любых тканей из плодного яйца - клеток трофобласта (хориона, плаценты), амниоцитов, клеток пуповинной крови.

На сегодняшний день стремятся определить показания для инвазивной диагностики и провести ее в 1-м триместре, однако в ряде случаев показатели скрининга 1-го триместра могут быть в пределах нормы, а на УЗИ во 2-м триместре выявляются маркеры хромосомных аномалий плода. Если в семье имеется высокий риск генетического заболевания и необходимо проведение инвазивной диагностики, ее можно делать, начиная со срока беременности 10 недель методом аспирации ворсин хориона. Весьма важно проводить консультирование пациентки по результатам пренатальной диагностики и предоставлять максимально полную информацию об имеющемся заболевании. В случае неблагоприятного прогноза пациентка должна быть информирована о возможности прерывания беременности.

Методы инвазивной пренатальной диагностики

Основные показания к инвазивной пренатальной диагностике:

• старший репродуктивный возраст супругов (для женщин 35 лет и старше, для мужчин - 50 лет и старше);
• маркёры хромосомной патологии плода по данным комбинированного пренатального скрининга в I триместре;
• особенности фенотипа плода по данным эхографии;
• наличие у плода аномалий развития, при которых возможна успешная хирургическая коррекция (омфалоцеле, диафрагмальная грыжа, шейная гигрома, порок сердца, расщелина губы и нёба и др.);
• носительство одним из супругов сбалансированных хромосомных перестроек, хромосомный мозаицизм;
• носительство супругами мутаций генов моногенных заболеваний;
• рождение ранее ребенка (плода) с хромосомными нарушениями, моногенными заболеваниям, пороками развития, задержкой психомоторного развития.

Дополнительные показания к инвазивной пренатальной диагностике:

• перинатальная гибель плода/новорожденного по неясным причинам в анамнезе;
• привычный выкидыш, бесплодие, внематочные беременности, неоднократные неудачные попытки экстракорпорального оплодотворения в анамнезе;
• тяжелые формы патоспермии у мужа;
• онкологические заболевания у супругов с химио- и лучевой терапией в анамнезе;
• другие мутагенные воздействия (профессиональные вредности, прием тератогенных препаратов и др.).

Противопоказания к инвазивной пренатальной диагностике:

• лихорадочное состояние беременной (температура тела выше 37 °С), острые инфекционные заболевания;
• обострение хронических заболеваний;
• любой болевой синдром;
• кровянистые выделения из половых путей, подтекание околоплодных вод;
• некорригированная истмико-цервикальная недостаточность;
• дегенеративные изменения в миоматозных узлах;
• внутриутробная гибель плода;
• инфекционные заболевания кожи передней брюшной стенки и промежности (гнойничковая сыпь, герпетические высыпания и др.).

Клиническое обследование пациентки: консультация генетика и акушера-гинеколога; анализ крови на госпитальные инфекции (сифилис, гепатиты В и С, ВИЧ-инфекцию), клинический анализ крови, клинический анализ мочи, бактериологический анализ мазка из половых путей (I-II степени чистоты), группа крови, резус-фактор, антирезус-антитела (при резус-отрицательной принадлежности крови); УЗИ, данные биохимического скрининга; дополнительные исследования по показаниям. Если пациентка своевременно встала на учет, все результаты этих исследований к моменту проведения инвазивной диагностики у нее есть.

Методика:

Большинство диагностических манипуляций (90%) можно проводить амбулаторно в условиях "стационара дневного пребывания". Для амбулаторных процедур используют специально оборудованную малую операционную и палату для отдыха пациенток после операции в течение 2-4 ч. В отягощенных случаях рекомендуется госпитализация в стационар. До и после манипуляции необходима терапия, направленная на сохранения беременности.

Манипуляции выполняют в малой операционной под непосредственным визуальным ультразвуковым контролем. Процедуру выполняет врач акушер-гинеколог, имеющий соответствующую подготовку и опыт, вместе с врачом функциональной диагностики. Операционное поле и руки операторов обрабатываются по общим правилам асептики и антисептики для малых хирургических операций. В большинстве случаев манипуляции выполняют без анестезии, можно использовать местную накожную или подкожную анестезию, а также легкие растительные седативные средства. Резус-отрицательным беременным проводят профилактику резус-сенсибилизации путем введения иммуноглобулина человека антирезус Rho [D] на протяжении 72 ч после внутриматочной манипуляции.

Для ультразвукового контроля используют конвексный датчик с частотой 3,5 мГц с пункционным адаптером. Датчик обрабатывают раствором антисептика (регламентированного фирмой - производителем УЗ-аппарата) и защищают одноразовым стерильным презервативом. Пункционная насадка на датчик стерилизуется по правилам обработки для хирургических инструментов.

Для манипуляций используют одноразовые пункционные иглы с мандреном (адаптированные для ультразвукового контроля) диаметром 18, 20, 22 G.

Основные виды ИПД:

Амниоцентез - пункция амниона с последующей аспирацией амниотической жидкости для лабораторных исследований, прерывания беременности в поздние сроки, а также для внутриутробного лечения с помощью введения лекарственных препаратов или эвакуации околоплодных вод.

Получить амниотическую жидкость для пренатальной диагностики генетически обусловленных заболеваний можно с 8 до 20 недель беременности (I триместре - 10-12 недель, II триместр - 17-19 недель).

Под контролем УЗИ выбирают место пункции вне зоны плаценты или ее края, минуя миоматозные образования, внутриматочные синехии, петли пуповины, плод. Локализация плаценты на передней стенке матки противопоказанием не является. При невозможности внеплацентарного подхода пунктируют плаценту в месте наименьшей толщины. Необходимо избегать места прикрепления пуповины к плаценте. Количество аспирированных околоплодных вод зависит от срока беременности и целей исследования. При амниоцентезе в I триместре ("раннем") эта величина составляет 1-6 мл, во II триместре - 10-45 мл. После взятия необходимого количества амниотической жидкости шприц освобождают от иглы, вставляют в нее мандрен и извлекают. По завершении амниоцентеза женщине проводят контрольное УЗИ, которое позволяет оценить состояние сердечной деятельности плода, миометрия и плаценты.

Среди осложнений манипуляции можно выделить несколько попыток извлечения материала; контаминацию аспирата кровью; прерывание беременности; излитие околоплодных вод; отслойку оболочек или плаценты. Частота подобных ситуаций - 0,5-1,0%.

Хорионбиопсия - инвазивный метод получения ворсин хориона для диагностики генетически обусловленных нарушений плода. Оптимальный срок выполнения манипуляции - 10-12 недель гестации, при толщине хориона не менее 1 см. В более поздние сроки (12-15 недель) можно выполнить плацентоцентез.

Методика

Ворсины хориона извлекают трансабдоминально или трансцервикально. Первый способ предпочтителен при локализации хориона на передней стенке матки, второй - на задней. Дополнительное условие манипуляции - достаточное наполнение мочевого пузыря для лучшей визуализации.

Трансцервикальную биопсию хориона выполняют на гинекологическом кресле. В асептических условиях, под постоянным контролем эхографии, через цервикальный канал без предварительного расширения вводят специальный катетер или биопсийные щипцы с наружным диаметром 2 мм. Инструмент продвигают к месту максимальной толщины хориона и погружают вглубь хориона на 2-3 мм. К катетеру после удаления мандрена подсоединяют шприц с 3 мл питательной среды. Создают отрицательное давление в шприце, извлекая его поршень, за счет чего ворсины хориона поступают в питательный раствор.

Трансабдоминальная биопсия ворсин хориона технически сходна с амниоцентезом. Переднюю брюшную стенку обрабатывают дезинфицирующим раствором. Под контролем эхографии выбирают место пункции так, чтобы пунктировать толщу хориона, не проникая в амниотическую полость и не повреждая соседние органы (кишечник, мочевой пузырь). Используя датчик с пункционным адаптером, под контролем эхографии по выбранной трассе иглой 18-20G и длиной 15 см производят прокол передней брюшной стенки, стенки матки и толщи хориона.

Острие иглы должно четко визуализироваться в толще хориона на мониторе ультразвукового аппарата. С целью отделения ворсин хориона выполняют движения иглой вверх вниз от 5 до 10 раз. В шприце создают вакуум выдвижением поршня и, удерживая его в таком положении, извлекают. Материал (не менее 5 мг) помещают в чашку Петри с 4-5 мл изотонического раствора натрия хлорида и визуально, при необходимости с помощью микроскопа, анализируют его качество и количество.

К осложнениям течения беременности относят угрозу выкидыша, хорионамнионит, прерывание беременности. Угроза прерывания беременности характеризуется кровянистыми выделениями из половых путей или подтеканием околоплодных вод. Прерывание беременности зависит от многих факторов: невынашивание в анамнезе, угроза прерывания в ранние сроки, квалификация хирурга и т.д. В целом, частота перечисленных выше осложнений находится в пределах 1-2% независимо от доступа.

Кордоцентез - инвазивный метод получения пуповинной крови плода для пренатальной диагностики генетических заболеваний, определения степени тяжести гемолитической болезни, инфекционного поражения плода. Его используют для внутриутробного переливания крови и введения лекарственных препаратов плоду. Процедуру кордоцентеза проводят оптимально на 22-26-й неделе беременности. Для проведения кордоцентеза используют технику трансабдоминального амниоцентеза (рис. 1).

Рис. 1. Схема проведения кордоцентеза: 1 - ультразвуковой датчик; 2 - пункционная игла; 3 - вена пуповины; 4 - артерия пуповины

Кровь предпочтительнее получать из вены пуповины из-за большего ее диаметра. Аспирируют от 1 до 3 мл крови плода. Эффективность кордоцентеза составляет 98%.

Возможны следующие осложнения:

• кровотечение из места пункции;
• гематома пуповины;
• брадикардия;
• плодово-маточное кровотечение;
• инфицирование;
• отслойка плаценты;
• прерывание беременности;
• антенатальная гибель плода.

Основные лабораторные методы исследования при ИПД

Цитогенетическое исследование: метод определения кариотипа плода по клеткам хориона, плаценты, амниоцитам, лимфоцитам крови плода с помощью светового микроскопа. Позволяет установить числовые и структурные нарушения хромосом (делеции, инверсии, транслокации), мозаицизм.

FISH-анализ ― вспомогательный метод хромосомного анализа с использованием флюоресцентных меток на определенные участки хромосом.

Молекулярно-генетические методы исследования: сравнительная геномная гибридизация (CGH), полногеномная гибридизация на микрочипе высокого разрешения, диагностика моногенных дефектов. Это наиболее информативные и надежные современные методы диагностики генетических нарушений у плода. Позволяют исследовать как числовые, так и структурные нарушения всех хромосом с высоким разрешением.

Литература:

1. Пренатальная диагностика состояния плода: учебное пособие. / под ред. проф. В.В. Ковалева. – Екатеринбург: УГМУ, 2019.- 62 с.
2. Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4551-8