ВИРТУАЛЬНАЯ КОЛОНОСКОПИЯ

Виртуальная колоноскопия (ВКС) или компьютерная томографическая колонография (КТКГ) – это современный метод исследования толстой кишки, который преимущественно используют для скрининга рака толстой кишки.

Для получения оптимальных изображений для проведения исследования необходима тщательная подготовка пациента к процедуре, а именно: адекватное очищение кишечника (с современными методами подготовки к колоноскопии можно ознакомится в предыдущей статье).

По своему принципу виртуальная колоноскопия сходна с ирригоскопией, однако есть существенное отличие – отсутствие нагнетания в просвет кишки рентгенконтрастного препарата на основе бария, в связи с чем процедура лучше переносится пациентами. В просвет кишки через воздуховод вводится только воздух, раздувающий просвет кишки. Сканирование выполняется в несколько этапов: лежа на спине и лежа на животе, что позволяет исключить ошибочную интерпретацию пристеночного содержимого и позволяет отличить каловые массы от дополнительных образований, а также более достоверно выявить стойкие сужения кишки.

Растяжение толстой кишки воздухом – как происходит?

Основной манипуляцией при проведении виртуальной колоноскопии является раздувание толстой кишки воздухом или углекислым газом. Всегда стоит помнить о том, что при недостаточном расширении просвета интерпретация полученных данных может быть затруднена – например на фоне недостаточно расширенного просвета полипы могут быть неотличимы от складок слизистой, а утолщенная или нерасправленная слизистая может быть принята за полип или опухоль.

Нагнетать воздух следует при положении пациента на левом боку, лучше с приведенными к груди коленями. После нагнетания около 1200-1500мл воздуха пациента переворачивают на спину и «докачивают» воздух до общего объема 1800-2000мл при появлении стойкого ощущения ректального давления у обследуемого пациента.

Рис. 1. Слева: аппарат Боброва для нагнетания воздуха. Справа: трубка воздуховод

Существуют методики автоматического нагнетания воздуха, которые признаны более бережными и контролируемыми в отличии от ручного нагнетания воздуха. Стоит помнить и о том, что процедура является инвазивной, в связи с чем, как и обычная колоноскопия, сопряжена с рисками развития перфорации кишки. Конечно, с введением автоматического нагнетания данный риск значительно снизился.

Почти все известные случаи перфорации толстой кишки во время виртуальной колоноскопии имели место при использовании ручного нагнетания воздуха, тогда как при использовании автоматического режима сообщалось только о двух случаях бессимптомных перфораций и только один случай с клиническими проявлениями, который возник у пациента с активной стенозирующей болезнью Крона [3].

На чем основана сама методика:

Виртуальная колоноскопия выполняется в двух положениях тела – на спине и на животе, для

адекватного растяжения всех отделов кишки
дифференцировка полипов по признаку их стабильности (несмещаемости) при изменении положения тела.

Значительная разница плотностей между слизистой оболочкой и газом в кишке позволяет получить четкое изображение внутренней поверхности толстой кишки.

Также стоит помнить о том, что возможно проведение процедуры с внутривенным контрастированием. Внутривенное контрастное усиление помогает отличить полипы от остаточного содержимого кишечника при недостаточной подготовке кишки. Также контрастное усиление необходимо использовать у пациентов с уже установленным диагнозом рака толстой кишки для выявления очагов метастатического поражения органов брюшной полости [1].

Основная цель КТКГ – точная идентификация значимых колоректальных полипов и рака минимально инвазивным способом.

ПОКАЗАНИЯ

скрининг колоректального рака;
оценка толстой кишки после неполной колоноскопии;
оценка стриктур;
оценка проксимальных отделов кишки, находящихся перед выявленным образованием;
отказ от обычной эндоскопии.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Острые воспалительные состояния толстой кишки.
Острый геморрой и анальные трещины.
Наличие колостомы (возможно лишь частичное выполнение процедуры из-за отсутствия механизма сфинктера так же, как и при недостаточности анального сфинктера).
Общие противопоказания к КТ исследованию (тяжелое состояние пациента, беременность, клаустрофобия, острый психоз и пр.).

Интерпретация результатов:

Анализ данных всегда происходит на основании сравнения двух- и трехмерных изображений

В режиме 2D осмотр толстой кишки на всём протяжении с измерение толщины стенок, осмотром прилежащей клетчатки и оценкой структур в зоне сканирования.
В 3D режиме интерпретация внутриполостной реконструкции, имитирующей оптическую эндоскопию.

При проведении исследования происходит следующая оценка параметров:

Толщина стенки – более точная оценка при измерении на аксиальных сканах. При раздувании кишки можно оценить толщину стенки на всем протяжении и выявить участки подозрительные на утолщение\образования.

Рис. 2. Аксиальный срез на уровне сигмовидной кишки – видна не утолщенная стенка кишки (стрелка)

Рис. 3. Аксиальный срез на уровне нисходящей кишки- визуализируется мягкотканой плотности внутрипросветное полиповидное образование с достаточно чёткими неровными контурами, размерами 23х21мм, не смещаемое при изменении положении тела пациента (слева лежа на спине, справа лежа на животе).

Оценка гаустрации с применением методики препарирования 3D – этот метод позволяет быстро изучить обширную область кишки. Однако, стоит помнить о искажении изображений в области изгибов кишечника.

Рис. 4. 3D реконструкция просвета кишки в программе Phillips IntelliSpace: в левых отделах кишки визуализируется отсутствие гаустрации, просвет кишки представлен трубкой с ровными и четкими контурами (симптом водопроводной трубы – частый признак воспалительных изменений стенки с признаками её ригидности)

Рис. 5. 3D реконструкция кишки в режимах методики препарирования слева и имитацией оптической эндоскопии справа. На изображениях визуализируется отсутствие гаустрации на осматриваемом уровне.

Рис. 6. Аксиальный срез в режиме colon на уровне сигмовидной кишки (тот же пациент). Отмечается отсутствие гаустрации и минимальное утолщение стенки кишки на уровне сканирования.

Рис. 7. 3D реконструкция кишки в режимах методики препарирования слева и имитацией оптической эндоскопии справа. Неизменная кишка.

Оценка длины отделов кишки (в программе идет автоматический расчет сантиметров по ходу расправленной кишки). Также в момент исследования можно включить специализированную программу «сегментация», которая помогает установить границы между отделами толстой кишки для более точного измерения.

Рис. 8. 3D реконструкция просвета кишки в программе Phillips IntelliSpace: на момент построение просвета кишки визуализируется удлинение размеров всех отделов толстой кишки (долихоколон).

Наличие пристеночного содержимого\ образований в двух режимах, с измерением плотности. На данный момент оценка производится также с применением специальной CAD программы (компьютер-ассистированная диагностика), что позволяет повысить чувствительность в обнаружении полипов за счет автоматического выделения подозрительных участков, с последующим отбором результатов с вынесением истинных и ложных полипов, а также удалением полипоподобных каловых масс.

Рис. 9. Демонстрация программного выделения полипов при КТКГ в программе Phillips IntelliSpace: а) 3D эндоскопическая развертка поверхности, b) схема локализации, с) аксиальный скан, d) 3D внутрипросветный вид. Голубым цветом помечен один из локусов артефактов с пониженной плотностью (-43 HU), соответствующий остаточным каловым массам

Оценка выпячивания стенки кишки: также при просмотре кишки в методике препарирования значительно улучшается визуализация даже мелких выпячиваний стенки кишки (дивертикулов). Помимо вынесения максимальных размеров дивертикулов необходимо оценить наличие\отсутствие в них содержимого, измерить толщину стенки дивертикула – для полной оценки возможного воспалительного процесса.

Рис. 10. 3D реконструкция кишки в режимах методики препарирования слева и аксиальные срезы на уровне сигмовидной кишки: визуализируются дефекты стенки при развертке кишки. На аксиальных срезах возможно увидеть внутрипросветное содержимое (в данном случае воздух) и измерить толщину стенки дивертикула

Стенозы на уровне исследования. Огромным преимуществом при проведении виртуальной колоноскопии и выявлении стенозов является то, что газ проникает за уровень значимого сужения и врач детально может оценить и другие отделы кишки. Неоспоримым преимуществом виртуальной колоноскопии является возможность визуализации любого отдела кишечника под любым углом, оптимальным для визуализации области поражения, в то время как ограничения выполнения эндоскопии могут быть обусловлены избыточной извитостью кишки, а при ирригоскопии недостаточная оценка может быть обусловлена удлинением, извитостью и кучным положением петель, а также ограниченным набором позиций пациента.

Рис. 11. 3D реконструкция просвета кишки в программе Phillips IntelliSpace и аксиальные срезы на уровне сигмовидной кишки: на стрелочках отмечены участки стойкого стеноза сигмовидной кишки с выявляемым на этом уровне циркулярным утолщением стенки до 12мм и сужением просвета кишки до 5 мм.

Рис. 12. Возможности визуализации зоны стеноза при раке сигмовидной кишки: 3D-реконструкция воздушных пространств, в прямой проекции (а) и боковой проекции (b) зона стеноза визуализируется недостаточно, но в косой задне-верхне-латеральной проекции (с) видна оптимально. Кроме этого косые MinIP-проекции позволяют оценить участок сужения просвета, а также толщину и протяженность пораженной стенки.

Оценка органов и структур в зоне сканирования (наличие увеличенных лимфоузлов, уплотнение клетчатки по ходу кишки, дополнительные образования\изменения других органов и структур. Зачастую в момент исследования можно увидеть иную патологию, которая может быть причиной обращения пациента к врачу.

Список литературы:

1) Компьютерная томография в диагностике заболеваний кишечника / В.М.Китаев, С.В.Китаев, Э.Г.Кошелев. – М. : МЕДпресс-информ, 2020. – 128 с. :

2) Прокоп Матиас , Галански Михаэль Спиральная и многослойная компьютерная томография. В 2 тах. Том 2; МЕДпресс-информ - Москва, 2011. - 712 c

3) Морозов С.П. Современные рекомендации по выполнению виртуальной колоноскопии [Текст]/ И.Ю. Насникова, Е.А. Звёздкина, И.В. Поспелов// Кремлевская медицина. Клинический вестник.- 2014.- №1.- С. 33-36. – URL: https://kremlin-medicine.ru/index.php/km/article/view/348/342