Хронический аутоиммунный гастрит

Горлевич Ирина Александровна, врач-гастроэнтеролог-диетолог, «Клиника Эксперт» г.Тверь

Хронический аутоиммунный гастрит (АИГ) — органоспецифическое аутоиммунное заболевание, характеризующееся антителами к париетальным клеткам и/или к внутреннему фактору. Воспаление и атрофия ограничены слизистой тела желудка и приводят к гипо- и ахлоргидрии как функциональному проявлению.

По данным ряда авторов, распространенность аутоиммунного гастрита в популяции составляет от 1% до 8%. Заболевание чаще встречается у женщин, чем у мужчин, в соотношении 3:1(4).

Аутоиммунное воспаление слизистой оболочки желудка развивается в результате взаимодействия генетических факторов и факторов окружающей среды (4).

Наряду с наследственными факторами, женский пол относится к ведущим немодифицируемым факторам риска развития аутоиммунного метапластического атрофического гастрита. Данный половой диморфизм объясняется не только генетическими особенностями Х-хромосомы, но и выраженным иммуномодулирующим действием половых стероидов на органы-мишени и иммунную систему в целом. Эстрогены оказывают регулирующее влияние как на врожденное, так и на адаптивное звено иммунитета через сложные внутриклеточные сигнальные пути. У лиц с генетической отягощенностью сочетание гормональных изменений и внешнесредовых воздействий ведет к срыву иммунологической толерантности, что в конечном счете реализуется в развитии аутоиммунного гастрита и ассоциированных с ним аутоиммунных синдромов.

Аутоантигеном является H+/K+-АТФаза (протонная помпа): она распознается антителами к париетальным клеткам и может быть мишенью аутореактивных Т-клеток. Атрофическая фаза АИГ сопровождается длительным воспалением и выраженной потерей кислотообразующих желез тела желудка.

Пусковые механизмы развития АИГ полностью не изучены. Высокая частота АИГ у пациентов с семейной предрасположенностью к аутоиммунным заболеваниям или с уже имеющимися аутоиммунными патологиями свидетельствует о генетической предрасположенности. Связь H. pylori с АИГ не считается установленной однозначно, однако есть предположения, что инфекция может индуцировать или обострять течение АИГ хотя бы у части пациентов. В белках H. pylori выявлены перекрестно-реагирующие эпитопы, сходные с протонной помпой. Таким образом, антигенная мимикрия бактерии и париетальных клеток связывает АИГ с текущей или перенесённой инфекцией H. pylori.

Примечательно, что у значительной части пациентов с аутоиммунным гастритом (АИГ) прогрессирующая атрофия, метаплазия и ахлоргидрия способствуют постепенному исчезновению H. pylori из желудка, чем и обусловлена низкая выявляемость бактерии при АИГ, даже при наличии циркулирующих антител к ней. Однако на фоне ахлоргидрии в желудке активно размножается другая уреазопродуцирующая микрофлора, что создает риск ложноположительных результатов уреазных тестов. В таких случаях предпочтительнее использовать ИФА-диагностику кала или морфологическое исследование биоптатов.

Хотя роль H. pylori в патогенезе АИГ до конца не ясна, сегодня общепризнано, что сочетанное действие аутоиммунного воспаления и активной инфекции существенно повышает риск желудочных злокачественных новообразований.

Факторы, связанные с ускоренным прогрессированием гастрита, включают особенности штамма H. pylori, определенную генетическую предрасположенность хозяина, наличие родственников первой степени родства с раком желудка, а также нездоровый образ жизни и вредные привычки (высокое потребление соли, курение, злоупотребление алкоголем) (5).

Гистологическая картина АИГ включает:

потерю париетальных клеток;
атрофию кислотообразующих желез тела желудка с их замещением фиброзной тканью;
два типа метапластических трансформаций: псевдопилорическая метаплазия и кишечная метаплазия.

АИГ рассматривают как предраковое состояние желудка в отношении аденокарциномы. Риск аденокарциномы при АИГ частично связан с наличием инфекции H. pylori. При первичном АИГ антральный отдел желудка чаще не затрагивается; атрофические изменения антрума указывают на предшествующую или текущую инфекцию H. pylori.

При АИГ атрофия слизистой тела желудка приводит к снижению числа париетальных клеток и уменьшению секреции соляной кислоты, что вызывает гипохлоргидрии и ахлоргидрии.

Гипергастринемия развивается в условиях отсутствия торможения ионов H+, так как секреция гастрина G-клетками растет. Избыточный гастрин стимулирует энтерохромаффино-подобные клетки, вызывая их гиперплазию. При гиперпластических изменениях слизистой тела может возникнуть дисплазия и развитие нейроэндокринной опухоли желудка 1-го типа (НЭО 1). НЭО 1 — опухоль из энтерохромаффино-подобных клеток, секретирующая гистамин. НЭО 1 редко метастазирует, пятилетняя выживаемость близка к 100%.

Гипохлоргидрия способствует развитию железодефицитной анемии, которая встречается у 30–50% пациентов с АИГ. Атрофия кислотопродуцирующих желез снижает всасывание витамина B12 из-за дефицита внутреннего фактора и гипохлоргидрии, что приводит к макроцитарной анемии (пернициозной) и неврологическим нарушениям.

Гастроэнтерологические симптомы АИГ не являются специфичными и встречаются примерно у 60% пациентов:

эпигастральная боль;
изжога;
тошнота;
вздутие живота;
абдоминальная боль;
диарея;
симптомы функциональной диспепсии (преимущественно постпрандиальная диспепсия), а также при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, синдроме раздраженного кишечника, функциональной диарее, запоре или газообразовании.

Заметны симптомы дефицита железа и/или витамина B12: слабость, головная боль, снижение физической и когнитивной работоспособности. Витамин B12 дефицит может приводить к поражению как центральной, так и периферической нервной системы.

Диагностика АИГ

Критерии постановки диагноза:

эзофагогастродуоденоскопия с биопсиями из тела желудка и антрума;
гистологическое подтверждение характерной картины;
антитела к париетальным клеткам и антитела к внутреннему фактору Кастла.

Лабораторные исследования:

клинический анализ крови;
антитела к париетальным клеткам и антителам к внутреннему фактору Кастла;
уровни витамина B12 (голотранскобаламин, также известный как «активный витамин B12»), фолатов (B9), ферритина, общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС), сывороточного железа, коэффициент насыщения трансферрина железом;
пепсиногены I и II, гастрин-17.

Гипоацидное состояние при АИГ приводит к нарушению всасывания и/или разрушению не только железа и витамина В12, но и других микронутриентов и, безусловно, требует своевременной диагностики и коррекции. Так при АИГ может развиваться дефицит витамина B6, витамина B2, что усиливает гематологические и неврологические расстройства. Недостаток витамина D и кальция способствует развитию раннего остеопороза, вторичного гиперпаратиреоза, ухудшению течения аутоиммунного тиреоидита (2)

Инструментальная диагностика:

эзофагогастродуоденоскопия с биопсией;
взятие по 2 биоптата из тела и 2 биоптата из антрального отдела по малой и большой кривизне; дополнительная биопсия из подозрительных участков слизистой для морфологического исследования.

При использовании систем OLGA/OLGIM для оценки риска неоплазий желудка важно учитывать особенность первичного АИГ: отсутствие атрофии в антруме автоматически ограничивает стадию II, что ошибочно расценивается как благоприятный прогноз и снижает настороженность врача в отношении наблюдения. Более высокие стадии (III–IV) при АИГ развиваются лишь в случае дополнительного поражения антрального отдела, чаще всего на фоне хеликобактерной инфекции.

Лечение:

Этиотропной терапии АИГ в настоящее время не существует.

Стратегии лечения АИГ включают проведение эрадикационной терапии в случае обнаружения инфицирования H. pylori, профилактику и своевременную коррекцию дефицитов витамина В12 и железа, других микронутриентов (кальция, витамина D, фолиевой кислоты), купирование симптомов диспепсии и синдрома избыточного бактериального роста .(2)

Рекомендуется соблюдение принципов здорового питания всем пациентам с АИГ. Специальных диет при атрофическом гастрите, доказавших свою эффективность, не существует (1)
Рекомендуется проведение эрадикационной терапии H. рylori всем пациентам с АИГ при выявлении этой инфекции (1)
Рекомендуется терапия ребамипидом в течение длительного времени пациентам с АИГ с целью потенцирования защитных свойств гастродуоденальной слизистой оболочки (1)
Коррекция дефицита железа, витамина В12, В2,В6,В9, вит Д, кальция ( 2)
Не рекомендуется терапия ингибиторами протонного насоса (ИПН) пациентам с АИГ за исключением их назначения на 14 дней в составе эрадикационной терапии H. Pylori.(1)
Коррекция диспептических жалоб (тошнота, тяжесть в эпигастрии, отрыжка) осуществляется прокинетическими препаратами и нейромодуляторами (2)

Рисунок 1. Источник: Кайбышева В.О., Тихонов С.В., Кашин С.В., Куваев Р.О., Крайнова Е.А., Бакулина Н.В., Федоров Е.Д., Драпкина О.М. Алгоритм диагностики и лечения аутоиммунного гастрита. Профилактическая медицина. 2024;27(9):101–110. https://doi.org/10.17116/profmed202427091101

Наблюдение:

Рекомендуется эндоскопическое наблюдение 1 раз в 3 года всем пациентам с АИГ (1).
Пациенты с аутоиммунным гастритом должны находиться под эндоскопическим наблюдением: ЭГДС при аутоиммунном гастрите следует проводить с частотой 1 раз в 1-2 года. ЭГДС при аутоиммунном гастрите должна сопровождаться тщательным осмотром слизистой оболочки желудка на предмет выявления нейроэндокринных опухолей 1 типа. Небольшие НЭО могут быть удалены эндоскопически. В последующем такие пациенты должны подвергаться эндоскопическому наблюдению с частотой не менее одного раза в год. (2,6)
Рекомендуется эндоскопическое наблюдение не реже 1 раза в 2 года всем пациентам с АИГ, которым проведена эндоскопическая резекция НЭО желудка 1-го типа (1).

Профилактика:

Меры профилактики аутоиммунного гастрита разделяются на два этапа:

Первичная профилактика подразумевает раннее выявление и уничтожение H. pylori, так как эта инфекция нередко служит пусковым механизмом для аутоиммунных реакций в желудке.

Вторичная профилактика нацелена на недопущение осложнений (включая желудочные новообразования), а также на коррекцию дефицита витамина В12, железа, кальция и прочих микроэлементов. Она достигается через плановые эндоскопические осмотры и пожизненную заместительную терапию соответствующими препаратами. (2)

Источники информации:

1. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению аутоиммунного гастрита.

https://www.gastro.ru/clinicalrecommendations/R_auto-gastrit.pdf

2. Кайбышева В.О., Драпкина О.М., Маев И.В., Бернс С.А., Кашин С.В., Крайнова Е.А., Тихонов С.В., Бакулина Н.В., Ливзан М.А., Шепель Р.Н. Диагностика и лечение аутоиммунного гастрита Методические рекомендации.

https://gastroscan.ru/literature/pdf/kaybisheva---shepel-ropniz-2024.pdf

3. Кайбышева В.О., Тихонов С.В., Кашин С.В., Куваев Р.О., Крайнова Е.А., Бакулина Н.В., Федоров Е.Д., Драпкина О.М. Алгоритм диагностики и лечения аутоиммунного гастрита. Профилактическая медицина. 2024;27(9):101–110. https://doi.org/10.17116/profmed202427091101

4. Бордин Д.С. , Ливзан М,А., Мозговой С.И., Гаус О.В. Аутоиммунный гастрит и инфекция Helicobacter pylori: молекулярные механизмы взаимосвязи. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12386785/

5. Бордин Д.С., Ливзан М.А., Кузнецова Е.С. Новый международный консенсус RE.GA.IN.: диагностика и лечение гастрита в реальной клинической практике. 2024. https://medvedomosti.media/articles/novyy-mezhdunarodnyy-konsensus-re-ga-in-diagnostika-i-lechenie-gastrita-v-realnoy-klinicheskoy-prakt/?ysclid=mqmnljlqm894558524

6. Клинические рекомендации МЗ РФ Гастрит и дуоденит ID:708_2https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/708_2