Есть ли польза грудного молока после года.

Битва за грудное вскармливание и оценка рисков. Полемика по поводу грудного вскармливания после моего интервью Гордеевой не утихает. Основной камень преткновения теперь — польза грудного молока после года.

Напомню, я сказал, что ГВ после года вполне можно сворачивать, а питательная ценность грудного молока для ребенка падает.

Спорят со мной в основном далекие от медицины люди, которые подходят к вопросу очень однобоко и механически. Мол, у грудного молока даже после года есть польза, поэтому всем надо кормить и подольше.

Однако важно понимать, что когда мы говорим о медицинских рекомендациях, мы говорим о сложносоставных решениях, которые должны учитывать множество факторов, из которых складываются соотношение пользы и рисков и целесообразность.

При этом решение о прекращении ГВ не относится к компетенции педиатра. Это решение исключительно матери и ребенка (некоторые пытаются добавить сюда отца, но я не согласен). Однако у педиатра, осознающего риски, могут быть рекомендации на эту тему, исключительно связанные с минимизацией этих рисков.

В случае ГВ эти риски изучены, и на основании них существуют рекомендации по минимальным срокам кормления грудью, снижающим риски раннего отлучения. Рекомендаций по максимальным срокам кормления не существует по причине, которую я написал выше — это не прерогатива медицины. Известно, что практически любая длительность вскармливания не приводит к значимым физиологическим и психологическим проблемам. То есть кормить можно сколько угодно — опять же, по обоюдному желанию матери и ребенка.

Итак, задача медицины (в том числе доказательной) не в том, чтобы ограничить срок кормления, а в том, чтобы определить минимальный срок, когда такое кормление имеет настолько выраженную пользу, что его надо стимулировать. Потому что решение о ГВ, как я уже сказал, вопрос комплексный, и он зависит не только от пользы молока, но и от возможностей и особенностей матери и ребенка, и в очень значительной степени от культуры (социума), а также от кучи других факторов. Поэтому никакие рекомендации по ГВ не могут быть ни универсальными, ни императивными. Желание представить свою точку зрения на ГВ как единственно верную на основании какого-то одного сегмента научных данных является разновидностью сциентизма.

Попозировав для инстаграма, аристократки отдавали детей кормилицам

Для примера можно произвести два экскурса — в историю и географию. Кормление грудью в истории очень сильно различалась как между эпохами, так и между странами. Не меньше оно различается и сейчас, хотя это и не так видно из-за гегемонии уклада и ценностей европейской цивилизации в нашем информационном поле.

В ранних кочевых обществах дети постоянно висели на матери и кормились самостоятельно по желанию. Сейчас такое кормление сохраняется например в хорошо изученном бушменском племени кунг, где малыши присасываются к груди примерно каждые 13 минут, обеспечивая маме постоянный уровень пролактина и вследствие этого контрацепцию. В таких племенах и обществах детей кормят по 3-4 года. Помимо контрацепции польза заключается в том, что выкормить ребенка дешевле и ребенок не контактирует с опасными землей и водой.

В аграрных обществах время ГВ сокращается до 1,5-2 лет, потому что матери более заняты, а опасностей меньше. В дореволюционной России крестьянка могла кормить до 2 лет, но не потому что это полезнее, а потому что крестьянское общество было очень суеверно-религиозным, и длительность ГВ обусловливалась постами. Кроме того, важно понимать, что прикорм тогда начинали вводить иногда еще до месяца жизни, иногда в 2 месяца, но по-любому очень рано.

В той же России аристократки часто вообще не кормили детей, а отдавали их кормилицам.

И сейчас детей кормят по-разному даже в разных племенах в одной стране, не то что разных странах. И причин для такого или иного способа много, а не только ценность самого молока.

Таким образом, нет никакого универсального, правильного для всех срока.

Даже если смотреть биологически, есть разные способы оценить, какова должна быть «природная» длительность ГВ. Один из предлагаемых вариантов — сопоставить со сроком беременности. Такой вариант дает длительность примерно до года. Другой вариант — оценить длительность ГВ как срок увеличения веса малыша в 3-4 раза. Такой подсчеты также говорит об оптимальности вскармливания примерно до года. Третий вариант предлагает посмотреть на наших родственников — обезьян. У них длительность ГВ составляет от года до 7 лет и зависит от размеров и стандартного интервала между родами. Если перенести данные с обезьян на людей, то возраст завершения ГВ у человека может варьировать в пределах 2,5—7 лет (при этом я не слышал, чтобы у обезьян случался «кризис трех лет», пусть попробуют отлучать в это время). Для расширения своих представлений о норме очень рекомендую книги профессора антропологии Мередит Смолл «Мы и наши малыши» и «Дети», где она подробно об этом пишет.

При этом ориентироваться на то, как было «в природе» (хотя было по-разному), тоже странно. Потому что в тех же самых племенах, которые носят детей и кормят постоянно и долго, практикуются и другие вещи: секс с девочками до начала менструаций, захоронение живого ребенка с умершим родителем, использование детского труда — и многие другие. Показатели младенческой смертности в истории тоже не побуждают ориентироваться на исторические родительские привычки и уклады как на «правильные».

Ситуация сильно изменилась в индустриальном и постиндустриальном обществе. Те городские женщины, которые хотят взять привычку кормить у бушменов, согласны ли в качестве ухода просто менять траву в слинге у малыша? Согласны ли рожать по много детей (хороня добрую половину) и запрягать старших ухаживать за младшими и работать по дому, а то и зарабатывать на улице? Общество и расписание жизни в городе делают невозможным перенимать практики ГВ у бушменов, так же как бегуны в кроссовках никак не могут перенять практики бега у босоногих масаи.

Даже если говорить только о практиках ГВ, то помимо длительного кормления в тех же племенах есть практика отлучать от груди, обмазывая ее горькими растениями и ударяя ребенка по лицу, когда он просит грудь. Вряд ли эту часть практики вскармливания мы можем рекомендовать сегодняшним мамам.

Какие же рекомендации адекватны с медицинской точки зрения в современном обществе? Что говорит доказательная медицина?

Самая доказательная медицина в мире, я полагаю, это американская. Ключевыми факторами здесь могут служить высокие стандарты, поддерживаемые вековыми медицинскими ассоциациями, а не чиновниками, большое и разнообразное население, которое дает хорошую выборку для изучения, и, конечно, огромные средства.

Вот рекомендация главной педиатрической ассоциации США — Американской академии педиатрии:

Кормить детей исключительно грудным молоком до 6 месяцев, продолжать ГВ, вводя прикорм, до 1 года, а затем сколько угодно по обоюдному желанию матери и ребенка.

(Эта рекомендация полностью совпадает с моей.)

Что говорит мне такая рекомендация крупнейшей доказательной педиатрической организации в мире? Что существуют значимые риски, связанные с отказом от грудного молока до 1 года, но отказ после 1 года не имеет достаточных рисков, чтобы однозначно форсировать ГВ дальше. По желанию — это означает, что отлучить можно уже в год и при этом не нарушить рекомендацию. Это и есть тот самый минимальный срок, ограниченный медициной.

В современном обществе факторы, влияющие на решение об отлучении, связаны не только со здоровьем. Многие матери приходят ко мне с запросом на отдых от ГВ, на защиту от давления окружающих. Таких запросов больше, чем вы думаете. И борьба «за все хорошее», в данном случае за благополучие детей через продление ГВ, как обычно бывает, становится угнетающим, стигматизирующим, обвиняющим и даже маргинализирующим движением.

Адепты длительного ГВ нередко упрекают тех, кто не хочет или не может кормить. В чем? Что они наносят вред своему ребенку. Как измерить этот вред? Как сопоставить его с другим вредом, который те же кормящие наносят ребенку в других аспектах его жизни?

Вот простой аргумент (забудем пока про психологические факторы) — научные данные, что молоко полезно. Оно питательно и защищает от инфекций. Его питательность сохраняется и после полугода, и после года. Факты? Вроде бы да. Однако насколько эти факты важны для принятия решения?

Вопрос, достаточно ли питательной ценности грудного молока после 6 месяцев, — спорный, на него нет однозначного ответа даже у науки. Однако скорее недостаточно, о чем может говорить, например, такой пример из книги «Дети». Дети племени амеле (Папуа Новая Гвинея) рождаются немногим меньше среднего и в первые полгода растут так же, как и все младенцы. Но после 6 месяцев их рост замедляется и в итоге они вырастают гораздо меньше ростом, чем можно было бы ожидать. Выяснилось, что в этом племени вводят прикорм только в 10 месяцев и очень слабый — только фруктовый сок или суп, тогда как их соседи вводят еще и твердую пищу — и вырастают крупнее.

Позиция ВОЗ относительно питательной ценности грудного молока после полугода жизни получила отражение в рекомендациях по прикорму (стр. 220). Прикорм должен вводиться не позже 6 месяцев, в том числе по следующим причинам, имеющим отношение к питательности молока:

– недостаточное поступление энергии и пищевых веществ от одного грудного молока может привести к задержке роста и недостаточности питания;

– вследствие неспособности грудного молока удовлетворять потребности ребенка могут развиться дефициты микронутриентов, особенно железа и цинка.

Это не означает, что эти риски обязательно реализуются. Но они достаточно значимые, чтобы говорить, что питательная ценность грудного молока для ребенка после полугода снижается настолько, что появляются риски, которые необходимо устранять введением прикорма.

Вернемся к американской рекомендации по ГВ после года — она означает, что риски отлучения после года недостаточно значимы, чтобы форсировать продолжение ГВ.

ВОЗ, которая рекомендует кормить детей до 2 лет (а большинство мировых рекомендаций по ГВ просто повторяют рекомендации ВОЗ), пишет про эти риски так (там же, стр. 183):

Данные, подтверждающие необходимость грудного вскармливания и после первого года жизни, наиболее убедительны в условиях низкого уровня гигиены и высокого уровня инфекций. Было установлено, что в таких условиях продолжение грудного вскармливания (до 2 или 3 лет) защищают от инфекционных болезней и положительно коррелируют с выживанием детей. В промышленно развитых странах выгоды продолжительного грудного вскармливания менее очевидны.

Кстати, говоря, фраза «продолжительное грудное вскармливание» сама по себе не очевидна. Многие адепты длительного ГВ приводят в пример исследования его пользы, но не уточняют, какова же эта продолжительность. Так вот в США кормление до года уже считается продолжительным: только 35,3% американских детей доходят до года на груди, а до полугода кормятся грудью меньше 60%. В России статистика, уверен, еще хуже. При этом требовать от матерей кормления до 2 лет кажется совсем неуместным. Это как кричать о массовой ревакцинации от ковида, когда даже первичную вакцинацию прошло меньше 10% населения страны.

Нарушения развития могут быть причиной длительного вскармливания, но длительное вскармливание не может быть причиной нарушения развития

Окей, мы вроде бы выяснили, что риски отлучения после года недостаточно высоки, чтобы форсировать его. Но, скажут некоторые, они все же есть! Значит, отлучать — вредно.

Хорошо, оставим даже тот вопрос, что риски всегда оцениваются комплексно. Понятно, что если риск для психологического благополучия мамы (а вслед за этим и ребенка, конечно) выше риска отлучения, мы будет рекомендовать отлучение. Факторов много, напоминаю.

Вопрос тут в том, что те, кто требует рекомендовать длительное вскармливание и давят на некормящих мам, сами подвергают детей сопоставимым рискам. Просто наше сознание устроено таким образом, что мы эти риски в голове не держим и не учитываем. Классический пример рискового поведения — участие в дорожном движении в любой роли. Риски пострадать или погибнуть на дороге куда выше всех рисков, которые мы тут обсуждаем.

Я приведу несколько примеров того, как мама «вредит» своему ребенку, и вы увидите, что мы на самом деле не воспринимаем это как вред. И я призываю ровно так же относиться к отлучению от груди после года.

1. Недавно мой коллега, выдающийся педиатр Роман Шиян поделился любопытным исследованием, в котором детей на ГВ между 1 и 2 месяцами жизни докармливали как минимум 10 мл смеси из коровьего молока в день. В этой группе риск аллергии на белок коровьего молока (БКМ) после полугода снизился больше чем в 8 раз по сравнению с контрольной группой. Какой вывод из этого можно было бы сделать (но мы не будем)? Матери, кормящие грудью, но не добавляющие смесь из коровьего молока, повышают риск аллергии на БКМ у своих детей. Давайте теперь шеймить адептов ГВ за то, что они вредят детям.
2. Известно, что лакто- и бифидобактерии, преимущественно живущие в кишечнике детей на ГВ, плохо вырабатывают витамин К, в отличие от кишечной палочки, которая заселяет кишечник на искусственном вскармливании. Вывод: Матери детей, не получивших по любой причине профилактику витамином К в роддоме, кормя исключительно грудью, повышают риск развития поздней формы витамин-К-дефицитной коагулопатии (а значит, риск кровоизлияний в мозг, которые могут привести к развитию ДЦП, эпилепсии или смерти) у своих детей.
3. Теперь пример, не связанный с ГВ. Цитирую по замечательной книге Даши Саркисян «Обои-убийцы, ядовитая вода и стул-обольститель»: «У гетеросексуальных мужчин обрезание сокращает риск заразиться ВИЧ и некоторыми ЗППП на 50–60%». Вывод: Родители, которые не обрезают своих сыновей, повышают их риск заразиться ВИЧ и другими венерическими заболеваниями.
4. Психологический пример. Детский психиатр Елисей Осин поделился недавно схемой развития оппозиционно-вызывающего поведения у детей. Оно развивается, когда ребенок стойко не хочет выполнять инструкцию родителя и тот вступает с ним во всем знакомый привычный танец: сначала повторяет 3-7 раз, потом угрожает 1-3 раза, затем или проявляет агрессию (наказывает) или сдается и делает все сам. Такое поведение родителей напрямую провоцирует развитие оппозиционно-вызывающего расстройства поведения. Вывод: Родители, которые повторяют задания детям снова и снова, значительно повышают риск развития у них оппозиционно-вызывающего поведения. Все ли ратующие за длительное ГВ удерживались от вышеописанного танца?
5. Последний пример самый очевидный — это прививки. Соотношение риск/польза у прививок одно из самых поразительных в медицине. Невыполнение или нарушение плана иммунизации ребенка повышает его риски инфекций, осложнений и смерти в сотни раз! Вывод: Родители, не прививающие своих детей значительно повышают их риск заболевания или смерти по инфекционным причинам. Все ли ратующие за длительное ГВ привили своих детей полноценно и в срок? Сравните сертификаты своих детей с рекомендациями CDC — там точно нет пробелов?

На самом деле таких примеров можно привести сотни. Есть куча рисков, которые родители не замечают или на них плюют. И в большинстве случаев (не в случае прививок, конечно) эти риски действительно достаточно малозначимые, чтобы держать их в голове и тем более руководствоваться ими.

К таким же рискам относится и отлучение от груди после года. Об этом недвусмысленно говорят актуальные доказательные рекомендации Американской академии педиатрии.

Поэтому окончательная и самая полная рекомендация по кормлению детей грудью звучит так:

1. Кормите грудью, если можете.
2. Старайтесь докормить грудью без добавления другой еды и воды до полугода.
3. Старайтесь сохранить грудное вскармливание хотя бы до года.
4. Кормите дальше, сколько захотите вы и ваш малыш.
5. Если вы испытываете трудности с кормлением грудью, пригласите консультанта по ГВ. Проверьте его образование и сертификаты.
6. Если вы не можете или не хотите кормить грудью, вы не виноваты. Все люди разные, находятся в разных обстоятельствах.
7. Риски, которые связаны с невыполнением рекомендаций ВОЗ или Американской академии педиатрии, не так страшны, чтобы класть свои здоровье и психику на цели ГВ. Современные заменители стараются удовлетворить потребности ребенка максимально, а риски можно снижать и другими способами.
8. Кормление грудью — это личное дело каждого, и не позволяйте обществу, друзьям, бабушкам и дедушкам вашего ребенка и даже его отцу влиять на этот процесс.
9. Не забывайте, что этот крайне важный сегодня вопрос не будет иметь никакого значения для вас уже через несколько лет.
10. Доверяйте себе.

источник

Заходите на наш telegram канал

"Клуб детских экспертов"

Там всегда актуальная информация о детском здоровье, питании, психологии и многом другом от детских экспертов. У вас так же возможность задать свои вопросы лично экспертам канала и пообщаться с ними в группе "Родительский чат".