Путеводитель по справкам: когда они действительно нужны, а когда — нет. И что поменялось из-за коронавируса?

В России еще до ковида во многих местах требовали предъявить справку от врача о том, что человеку не противопоказана какая-либо активность (вплоть до занятий шахматами), а он сам не представляет угрозу для окружающих. Это вызывает много вопросов — и у тех людей, которых заставляют приносить справку, и у врачей, которые вынуждены такие справки выписывать.

Когда справки действительно нужны по закону — и обоснованы ли эти требования с точки зрения медицины (скажем сразу: даже в рекомендациях Роспотребнадзора не предлагается проверять всех подряд на ковид).

Бассейн

Точно надо?

Иногда. И не все, что требуют.

• На энтеробиоз должны провериться дети дошкольного и младшего школьного возраста перед приемом в группу в бассейне, а потом каждые три месяца. Если ребенок ходит лишь иногда, и между посещениями прошло больше двух месяцев, то обследоваться тоже нужно.
• Если в населенном пункте возникла «неблагоприятная санитарно­эпидемическая ситуация» по заболеванию из определенного списка (в нем нет ковида) и об этом объявил центр госсанэпиднадзора, в бассейне у детей и взрослых будут требовать справку о том, что человек прошел медицинский осмотр и сдал все необходимые анализы.

Это все.

В свежих методических рекомендациях Роспотребнадзора ни о каких справках об отсутствии ковида не говорится.

Однако в некоторых документах можно встретить упоминания других заболеваний: в методических указаниях Роспотребнадзора и некоторых СанПиНах указано также, что на грибковые заболевания, энтеробиоз и гименолепидоз должны проверяться все, кто хочет посещать бассейн.

Однако это не может служить основанием для того, чтобы требовать от человека какую-то справку. И вот почему.

В письменном ответе на запрос «Медузы» пресс-служба федерального Роспотребнадзора указала, что «санитарным законодательством не предусмотрено ограничения права собственника бассейна либо лица, оказывающего соответствующие услуги на территории бассейна на договорной основе, предъявлять требование по предоставлению справки вне зависимости от санитарно-эпидемиологической ситуации».

Однако в этом вопросе важно не только санитарное законодательство. В ноябре 2019 года Верховный суд подтвердил, что в бассейнах не имеют права требовать справку об отсутствии противопоказаний от терапевта, от гинеколога (у женщин) и дерматолога (у мужчин). До этого к такому же выводу пришел Роспотребнадзор по Вологодской области, а затем Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд и Арбитражный суд Северо-Западного округа (все — по одному делу). То же решение принял Федеральный арбитражный суд Уральского округа (уже по другому делу).

Это связано с тем, что из-за требования справок у человека возникают дополнительные обязанности, которые не установлены законом или какими-то другими официальными документами, а закон «О защите прав потребителей» говорит, что так нельзя.

Как пояснила руководительница юридической компании Melegal Алина Чимбирева, СанПиН «Плавательные бассейны», упоминающий всего две ситуации, в которых нужно предоставлять справки, имеет «специальный характер». Это значит, что он касается норм в конкретной области и находится в приоритете по отношению к остальным правилам и нормативам. То же установили и упомянутые суды.

В этом есть смысл?

Возможно.

Американские Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) не считают энтеробиоз большой угрозой и заражение через бассейн называют маловероятным. Однако паразитолог, автор книги «Опасные соседи» Елена Корнакова считает иначе: «Энтеробиоз высокозаразен, — пишет она в ответ на вопрос „Медузы“. — Больной ребенок носит яйца на руках, может оставить их на скамейке в раздевалке, потом это место потрогает другой ребенок и может заразиться. Младшие школьники еще не имеют выработанных гигиенических навыков, эта группа детей, как и посещающие детские сады, находится в группе риска. <…> Поэтому я считаю требование таких справок оправданным».

При грибке стоп CDC и другие медицинские организации просто просят не ходить в бассейн. В любом случае, если вы не хотите заболеть, в раздевалке лучше не ходить босиком.

Кружки, секции, курсы

Точно надо?

Не всегда.

До 2014 года про справки, которые нужны детям, было написано даже в СанПиНе, но после его обновления этот пункт исчез. В то же время в федеральном законе «Об образовании» сказано, что правила приема устанавливает сама организация, в которая занимается дополнительным образованием. «Однако он [порядок приема] должен исходить из принципа „равных условий приема для всех поступающих“, — пишет в ответ на вопрос „Медузы“ юрист правовой группы Центра лечебной педагогики Павел Кантор. — К тому же, мне неизвестно о каких-либо официально утвержденных перечнях медицинских противопоказаний для дополнительного образования».

Поэтому, если такую справку требуют, Павел Кантор рекомендует ознакомиться с официальными правилами приема в эту организацию.

Однако нужно понимать:

если учредитель организации — государственный (например, департамент культуры или спорта), а занятия — бесплатные и у учредителя есть какие-то правила на этот счет, то организация не может их игнорировать.

Например, в Москве установлено, что при приеме в государственную организацию на бесплатное обучение нужно предоставить справку о том, что у ребенка нет противопоказаний к занятиям определенным видом искусства. Следовательно, государственная организация, подчиняющаяся департаменту культуры, не может не требовать справки. «Если же это негосударственная организация и/или она принимает детей за плату — то она может установить для себя любые правила, которые ей нравятся», — пишет Павел Кантор.

Если официально установленные требования не кажутся справедливыми или даже выглядят дискриминационными, а организация государственная, то можно обсудить этот вопрос с ее учредителем. Если это не поможет, идти в вышестоящие органы.

«Однако если речь идет о ребенке с ОВЗ, которому для освоения программы допобразования нужны специальные условия или адаптация обычной программы — все не так просто, — пишет Павел Кантор. — Здесь в настоящий момент есть некоторый пробел в законодательстве и надо разбираться с конкретной ситуации. Во всяком случае, у нас нет государственных гарантий обучения по программам дополнительного образования для детей с ОВЗ».

В этом есть смысл?

Когда справки от вас требуют, скорее, нет.

Врачи регулярно жалуются на необходимость выписывать эти справки, притом что не очень понятно, что может стать противопоказанием для занятий в художественной школе, кружке робототехники или для курсов английского языка. В пресс-службе Министерства здравоохранения за несколько месяцев не смогли ответить на этот вопрос.

Офтальмолог детских клиник «Фэнтези» и DocDeti (Москва) Вадим Бондарь считает, что, если врач его специальности может найти какое-либо противопоказание, то обычно родители и так знают об этом обстоятельстве. С другой стороны, по словам доктора Бондаря, бывает, что препятствия, связанные с особенностями здоровья, легко обходятся при желании — если для этого создать условия. Например, есть разные способы сделать доступными для слабовидящих людей занятия в различных кружках и секциях.

Спортивные секции (в том числе шахматы) и соревнования

Точно надо?

Детям — да. Взрослым — не всегда.

Детям и взрослым, если они собираются вступить в школьную либо студенческую спортивную секцию, учиться в спортивной школе или участвовать в соревнованиях (причем даже если речь идет о шахматах), нужно пройти специальный медосмотр и потом предоставить данные о нем при подаче заявки на обучение или участие.

Вообще, эти осмотры должны проводиться регулярно (как часто — зависит от этапа обучения). Если речь идет о соревнованиях, на которые подается коллективная заявка от обычной школы и у ученика «основная медицинская группа» для занятий физкультурой, то отдельная справка не нужна.

По закону, когда во время регулярного осмотра врач оценивает, есть ли противопоказания, он должен основываться на рекомендациях российских врачебных организаций.

В пресс-службе Минздрава «Медузе» сообщили, что в этом вопросе нужно ориентироваться на рекомендации Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов (РАСМИРБИ).

СПИСОК РЕКОМЕНДАЦИЙ РАСМИРБИ

Пресс-служба Минздрава привела такой список рекомендаций, созданных или одобренных РАСМИРБИ (мы его сократили, оставив лишь те, что относятся к вопросу допуска):

1. Национальные рекомендации по допуску спортсменов с отклонениями со стороны сердечно-сосудистой системы к тренировочно-соревновательному процессу
2. Клинические рекомендации по допуску лиц к занятиям спортом (тренировкам и спортивным соревнованиям) в соответствии с видом спорта, спортивной дисциплиной, возрастом, полом при болезнях глаз и нарушениях зрения
3. Клинические рекомендации по допуску лиц к занятиям спортом (тренировкам и спортивным соревнованиям) в соответствии с видом спорта, спортивной дисциплиной, возрастом, полом при инфекционных заболеваниях (pdf)
4. Клинические рекомендации по допуску лиц к занятиям спортом (тренировочным мероприятиям и спортивным соревнованиям) при заболеваниях и патологиях ЛОР-органов (pdf)
5. Клинические рекомендаци по допуску лиц к занятиям спортом (тренировкам и спортивным соревнованиям) в соответствии с видом спорта, спортивной дисциплиной, возрастом, полом при болезнях и патологических состояниях репродуктивной и мочеполовой систем (pdf)
6. Клинические рекомендации по критериям допуска лиц к занятиям спортом (тренировкам и спортивным соревнованиям) в соответствии с видом спорта, спортивной дисциплиной, возрастом, полом при болезнях эндокринной системы (pdf)

СВЕРНУТЬ

Нет законов, которые бы позволили потребовать от вас справку, если вы посещаете фитнес-центр (без бассейна) или снимаете со знакомыми зал, чтобы иногда играть в волейбол. Это также рассматривается судом как нарушение закона «О защите прав потребителей».

В этом есть смысл?

Далеко не всегда. Американская коллегия спортивной медицины рекомендует тренерам и инструкторам отправлять человека к врачу в редких случаях: обычно, когда есть какие-либо симптомы и человек хочет заниматься интенсивно. Логика этой рекомендации такая:

1. Тяжелый вред здоровью от упражнений бывает очень редко. В большинстве случаев инфаркт миокарда и внезапная остановка сердца возникают у людей, которые тренируются изредка и очень интенсивно. Поэтому лучше просто рекомендовать начинать медленно и постепенно увеличивать нагрузку.
2. Физические нагрузки очень полезны для предотвращения большого количества заболеваний. Соответственно, добавлять какие-то преграды к занятиям неразумно, тем более что риски, которые пытаются снизить с помощью консультации врача, и без того очень низкие.
3. Нет доказательств того, что врачебные консультации и исследования для всех подряд как-то влияют на смертность из-за физических нагрузок.

Люди, которым все-таки нужно проконсультироваться с врачом, — это те:

• у кого есть сердечно-сосудистые заболевания, нарушения обмена веществ или заболевания почек и кто хочет начать тренировки;
• у кого есть те же заболевания, кто уже физически активен и хочет приступить к интенсивным тренировкам;
• у кого появились симптомы упомянутых заболеваний после начала занятий (например, одышка без физических нагрузок, боль в груди, обмороки).

Это справедливо и для детей:

американские врачебные организации рекомендуют расспросить о подозрительных симптомах, настораживающих заболеваниях у родственников и провести осмотр (даже без ЭКГ, но с измерением давления). Ситуация может измениться, поэтому такие проверки нужно повторять.

Детей, которые всерьез занимаются спортом и участвуют в соревнованиях, рекомендуется обследовать тщательнее, но без ЭКГ, лабораторных тестов и прочего: считается, что от этих исследований больше ложноположительных результатов, чем пользы. В Европе все же рекомендуется и взрослым, и детям, кроме сбора анамнеза и осмотра, проводить ЭКГ.

В России такому ребенку нужно пройти углубленное медицинское обследование, которое на разных этапах включает разные пункты, но даже на начальном уровне это прием нескольких врачей (от педиатра до офтальмолога) и разные исследования (от ЭКГ до общего анализа мочи). Повторимся: даже если речь о шахматах, что выглядит несколько необоснованно.

Детский невролог клиники «Новые Медицинские Технологии» Анна Островерхова считает, что обращаться к врачам ее специальности стоит только тогда, когда у педиатра есть основания для такого направления.

По мнению доктора Островерховой, осмотры нужны для того, чтобы:

• выявить заболевание, о котором пациент не знает и которое проявится при высокой физической нагрузке или может передаться другим;
• выявить заболевание, о котором пациент знает, но про которое не думает, что оно может обостриться на спортивных занятиях или передаться другим;
• выявить заболевания, о которых у себя человек знает, но умышленно скрывает.

«Мне не пришло в голову неврологических заболеваний, о которых родители ребенка могут не догадываться (то есть жалоб у ребенка нет, ребенок развит по возрасту, хочет заниматься спортом), но заболевание можно выявить на рутинном неврологическом осмотре, — пишет в ответ на вопрос „Медузы“ Анна Островерхова. — Заразными неврологические заболевания быть не могут. В случае если у ребенка есть неврологический дефицит или установленный неврологический диагноз и родители осознанно отдают его в спорт, то в таком случае программа для занятий составляется совместно с реабилитологом, спортивным врачом и тренером, то есть это уже вне зоны компетенции детского невролога поликлинического звена.

Если родители захотят скрыть наличие неврологического заболевания, например, эпилепсию при посещении групповых занятий в бассейне, то если ребенок развит по возрасту и принимает противосудорожные препараты, невролог на рутинном приеме тоже вряд ли сможет распознать эпилепсию».

Имеющиеся списки противопоказаний к занятиям спортом тоже нельзя назвать обоснованными. «В России зачем-то людей с высокой степенью миопии не допускают к занятиям спортом, — рассказывает в телефонном разговоре офтальмолог Вадим Бондарь. — А если человек лишается зрения, то ему почему-то можно быть параатлетом, и это только приветствуется».

При этом, по словам доктора Бондаря, есть некоторые данные, указывающие на то, что у человека с высокой степенью миопии при ударе по голове может в редких случаях произойти отслойка сетчатки. То есть таким людям, судя по всему, лучше не заниматься боксом или футболом.

С точки зрения кардиологии, противопоказания действительно бывают, и их можно выявить или заподозрить на осмотре. Детский кардиолог московских клиник «Фэнтези» и «Рассвет» Екатерина Аксенова говорит, что выполненная ЭКГ не может заменить осмотра врача для решения вопроса допуска к занятиям спортом. «Часто бывает так, что у ребенка есть проблема, а ЭКГ показывает норму, — объясняет доктор Аксенова. — А бывает так, что есть изменения на электрокардиограмме, но ребенок на самом деле здоров, и это индивидуальные особенности».

При этом, чтобы выявить противопоказания, необязательно отправлять всех детей к кардиологу. По словам Екатерины Аксеновой, любой педиатр может провести полноценный осмотр, проверить давление, пощупать пульс на бедренных артериях и задать вопросы, которые позволят обнаружить признаки заболевания или укажут на то, что есть повышенный риск наследственного заболевания сердца или жизнеугрожающих аритмий. «Это удручает, но нередко я вижу неоправданные противопоказания к занятиям физкультурой и любительским спортом у детей, которые проходят из года в год ненужные углубленные исследования (ЭхоКГ, мониторирование ЭКГ по Холтеру), тогда как известно, что малоподвижный образ жизни является фактором риска для развития сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения и других проблем со здоровьем», — говорит Екатерина Аксенова.

Многие врачи перестраховываются, так как все знают о риске внезапной смерти во время занятий спортом. Тем не менее, не доказана связь между проведением углубленного скрининга и снижением частоты таких случаев.

Другое дело, если вопрос допуска касается детей, занимающихся профессиональным спортом в спортивных школах. В этом случае решение принимает врач спортивной медицины.

Что касается эпизодических соревнований, то довольно сомнительно, что врач точно может знать, в состоянии ли человек бежать марафон. Как пишет в своем фейсбуке кардиолог Антон Родионов, нет исследований, которые бы достоверно предсказывали, умрешь ты во время марафона или нет: «За 5 минут до инфаркта миокарда (или даже до внезапной смерти от инфаркта миокарда) ЭКГ покоя может быть совершенно нормальной».

Походы и экскурсии

Точно надо?

Если поход дольше трех дней, да. Но справку может выдать и школьный врач. Если поход длится меньше, то детям, которые допущены к физкультуре без ограничений (по основной группе), никаких справок не нужно.

Юрист Павел Кантор в ответ на вопрос «Медузы» сообщил, что ему неизвестно о том, нужно ли требовать справки для экскурсий. «Медузе» также не удалось найти информацию о подобных ограничениях в законодательстве, пресс-службы профильных ведомств уклонились от комментариев.

Комитет по образованию одного из крупных российских городов ответил на этот вопрос так: в российском законодательстве нет требований предоставлять медицинские справки об отсутствии противопоказаний, чтобы сходить в зоопарк, поэтому образовательная организация не вправе ее требовать. Павел Кантор рекомендует потребовать обоснование в случае, если такую справку попросят. «В принципе, подобные организации имеют определенные правила для посетителей, в которых подобные ограничения должны быть установлены», — пишет Кантор.

В этом есть смысл?

Отчасти.

Детский кардиолог Екатерина Аксенова считает, что в походах могут быть достаточно серьезные нагрузки, которые приравниваются к спорту. Поэтому руководители похода должны знать об особенностях ребенка и о том, как оказать ему помощь. Именно для того, чтобы получить эти рекомендации, а не для формального допуска, и нужно обращаться к врачу. Педиатр клиники «Рассвет» (Москва) и Центра современной педиатрии «Начало» (Рязань) Андрей Куренков считает, что такие сведения могут предоставить и родители.

Детские лагеря

Точно надо?

Да. Причем в любой лагерь, в том числе палаточный, нужна справка формы № 079/у, в которой есть, в частности:

• заключение врача об отсутствии контактов с инфекционными больными за 21 день;
• информация о состоянии здоровья и противопоказаниях;
• данные об имеющихся прививках.

В этом есть смысл?

Не во всем.

Врачи сравнивают справки о контакте с инфекционными больными c заключением экстрасенса: по-настоящему гарантировать, что ребенок не находился близко к людям с инфекционными заболеваниями, невозможно. «Справка об эпидокружении выдается на основании данных домовой картотеки (большая электронная территориальная база данных в каждом районе, в которой хранятся сведения обо всех учреждениях, и там все фиксируется, была ли там вспышка инфекционного заболевания или больной)», — пишет в ответ на вопрос «Медузы» представитель социального проекта «Здоровье.ру», помогающего ориентироваться в системе ОМС, Оксана Потолковская.

В каждом регионе свой список этих заболеваний (например, в Санкт-Петербурге такой, а в Москве такой — ковида в обоих нет). Несложно себе представить ситуацию, в которой ребенок с гепатитом A наблюдается в частной клинике не в том районе, в котором живет, и, соответственно, у его одноклассников, по домовой картотеке, не будет никаких опасных контактов.

Что касается прививок, то, по закону (и это выглядит достаточно разумно), ребенка без соответствующих прививок отправят домой, если дети массово заболеют чем-то, от чего есть прививка, или при угрозе возникновения эпидемий.

Детские сады, школы, колледжи и вузы

Точно надо?

В детский сад — да (но не всегда). В школу — нет. В колледж или вуз — зависит от организации.

Детский сад

Когда ребенка только принимают в детский сад, медицинские документы действительно нужны. Это, как сообщили в пресс-службе Минпросвещения, медицинская карта формы 026/у-2000. Однако особые предварительные осмотры сейчас отменили, и в плане списка исследований и осмотров врачей нужно ориентироваться на обычные профилактические осмотры, которые, впрочем, включают многое.

Если ребенок ходит в детский сад и болел или отсутствовал пять дней (за исключением выходных и праздничных дней), нужна справка, где будет указан диагноз, как долго длилась болезнь и что контакта с инфекционными больными не было.

Школа

При поступлении в школу тоже никакие справки не нужны.

МИНПРОСВЕЩЕНИЯ ПОДТВЕРЖДАЕТ

В письменном ответе на вопрос «Медузы» пресс-служба Минпросвещения сообщила, что в соответствии с нормативными документами для приема в общеобразовательную организацию необходимо:

• личное заявление родителя (законного представителя) ребенка;
• оригинал документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя);
• оригинал свидетельства о рождении ребенка или документ, подтверждающего родство заявителя;
• другие документы на усмотрение родителей.

«Требование предоставления других документов в качестве основания для приема детей в общеобразовательную организацию не допускается, — пишут представители министерства. — Образование на территории всей страны является общедоступным».

В школе должны понимать, к какой медицинской группе относится ребенок, что ему можно и нельзя на уроках физкультуры.

Такое заключение делается на основании результатов профилактического осмотра, который обычно проводят в самой школе.

В приказе Минздрава сказано, что врач затем должен отправить эти данные медицинским работникам, которые выполняют свои обязанности в медицинском блоке школы. Эта информация, а также конкретные диагнозы передаются в школу, чтобы ребенку не навредили по незнанию.

Например, если у школьника ВИЧ, то, по словам координатора проектов ассоциации «Е.В.А.» Елены Ивановой, эта информация пригодится при вакцинации в школе. Если же ребенок просто был в контакте с человеком, у которого ВИЧ (например, он родился у такой мамы), но инфекция не передалась, то эта информация даже не должна фигурировать в школьной медкарте. Об этом Минздрав написал в официальном ответе на вопросы ассоциации «Е.В.А» (ответ есть в распоряжении «Медузы»).

Медицинские сотрудники, которые работают на территории школы, конечно, не вправе разглашать конкретные диагнозы учителям, директору и тем более школьникам. Сообщать им или нет о заболевании ребенка — его решение и решение родителей.

Если ребенок не ходил в школу из-за болезни, то он должен принести справку от педиатра. Справки от родителя недостаточно.

Колледж или вуз

И колледж, и вуз могут установить свои правила при приеме на обучение. А если человек хочет получить специальность из особого списка, то он должен пройти определенный медицинский осмотр. Это касается, например, будущих медицинских работников, летчиков, учителей и работников электростанций.

В этом есть смысл?

Не всегда.

Профилактические осмотры для детей в России включают визиты к большому количеству врачей и несколько исследований. Американская академия педиатрии считает, что в любом возрасте хватит осмотра педиатра и некоторых исследований для того, чтобы определить, нужно ли отправлять ребенка к узкому специалисту.

Впрочем, этот осмотр может включать немало, в том числе проверку зрения и слуха в определенном возрасте. Однако общего анализа мочи, общего анализа крови, ЭКГ и ЭхоКГ там нет.

Проблема в том, что в России у педиатра довольно ограниченные требования к квалификации. В них нет, к примеру, умения проводить осмотр глазного дна, который бывает необходимо проводить у детей. Юрист Алина Чимбирева в ответ на вопрос «Медузы» пишет, что врачи «обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями».

Следовательно, их заключения в области офтальмологии и оториноларингологии не имеют веса. К примеру, как пишет Чимбирева, «суд может не принять заключение врача-педиатра, касающееся обследования им зрения, слуха в качестве доказательства».

Иногда справки просят родители, для того, чтобы обосновать особые условиях во время обучения. Это не всегда имеет смысл. Например, в России родители детей с близорукостью нередко обращаются к офтальмологу за справкой о том, что ребенку нужно сидеть на первой парте. Как объясняет офтальмолог Вадим Бондарь, это бессмысленно: если у ребенка есть проблемы со зрением, их нужно полностью скорректировать линзами или очками. Нет никакой нужды выписывать более слабые очки, чем необходимо: это не остановит близорукость вопреки существовавшим раньше представлениям.

Первая парта может быть рекомендована только детям, у которых никак нельзя скорректировать зрение до стопроцентного.

Что делать, если требуют то, что не нужно?

«Мне кажется, что первоначальным должно быть обращение к руководителю соответствующей организации, а в дальнейшим — в орган управления образования, — пишет юрист Павел Кантор. — Теоретически такими вопросами должен заниматься Рособрнадзор, но насколько мне известно, он реагирует слабо».

В некоторых случаях (например, если справку требуют в бассейне), можно обратиться в Роспотребнадзор.

Дарья Саркисян источник

Заходите на наш telegram канал- https://t.me/detskiy_ekspert

Там всегда актуальная информация о детском здоровье, питании, психологии и многом другом от детских экспертов, а так же возможность задать свои вопросы лично экспертам канала.