Особенности вакцинации недоношенных.

Когда дело касается профилактики инфекционных заболеваний, самые уязвимые часто остаются без защиты. Вакцинация воспринимается как лишняя нагрузка на организм, и сознание играет с нами злую шутку — заставляет нас лишать защиты тех, кто более всего в ней нуждается. Недоношенные дети именно такой случай.

Антонина Обласова, биолог, автор научно-популярного блога

Кто считается недоношенным

Рождение до 37 недель беременности считается преждевременным. Преждевременно рожденных новорожденных, в свою очередь, делят на три категории:

экстремально недоношенные: <28 недель;
очень недоношенные: от 28 до 31 недели;
умеренно и поздние недоношенные: от 32 до 36 недель.

Недоношенные младенцы, как правило, меньше, чем доношенные. Такие дети часто весят менее 2500 граммов.

Почему нужно прививать новорожденных

Недоношенные дети еще не полностью адаптированы к внешней среде, что делает их особенно уязвимыми к инфекционным заболеваниям.

Несколько ключевых факторов, почему недоношенные дети уязвимы перед инфекциями:

недоразвитые органы дыхания, поэтому они больше подвержены различным респираторным инфекциям — пневмококковой, респираторно-синцитиальной, гемофильной инфекции типа b, гриппу, коклюшу, туберкулезу;
не закончено развитие иммунной системы, что открывает ворота для инфекций, особенно бактериальных;
есть необходимость в назначении глюкокортикоидов для профилактики проблем с дыханием, что способствует дополнительному угнетению функции иммунной системы;
нет достаточного количества материнских антител против инфекций, они закончатся гораздо раньше, чем у доношенных детей;
требуется длительное выхаживание, в течение которого они не могут получать материнское молоко, которое хотя бы частично могло бы снизить инфекционную нагрузку в ЖКТ малыша (например, в отношении ротавируса).

Есть еще особенности: такие дети находятся на лечении в отделениях интенсивной терапии и стационарах, им чаще требуются инвазивные процедуры — искусственная вентиляция легких или катетеризация. Все это несет дополнительные риски заражения бактериальными инфекциями, в том числе устойчивыми к антибиотикам.

Важно: риск заразиться у недоношенных детей выше, а вероятность справиться с инфекцией ниже. Вакцинация для этих детей может стать палочкой-выручалочкой, сократив ущерб, который могут нанести им инфекции.

Вакцинация недоношенных эффективна

Несмотря на кажущуюся «незрелость» иммунной системы, недоношенные дети дают адекватный иммунный ответ на вакцинацию, что подтверждено на практике.

Иммуногенный ответ на некоторые вакцины может быть ниже, чем у доношенных, но защитный эффект все равно достигается, а это главное. Сниженная концентрация материнских антител даже повышает эффективность вакцинации в сравнении с вакцинацией доношенных.

Вакцинация недоношенных безопасна

Недоношенные дети, так же как и доношенные, хорошо переносят вакцинацию. Риск побочных эффектов после иммунизации у них такой же или даже ниже. Главное — следовать общепринятым правилам и не проводить вакцинацию, если есть противопоказания. Обычно плановую вакцинацию начинают после того, как состояние ребенка стабилизируется.

Иногда вакцинацию необходимо выполнить экстренно, например, если ребенок рожден от матери с гепатитом В. В таких случаях польза от прививки значительно превышает возможные риски, даже если состояние ребенка еще не стабилизировалось.

Сама по себе вакцинация на фоне острого состояния в абсолютном большинстве случаев безопасна. Но ее в такой ситуации не проводят, чтобы прививки не становились объектом обвинений в том, что состояние ухудшилось. Если можно отложить прививку, то ее откладывают, так как так сокращаются риски совпадений.

У недоношенных, которые находятся в больнице и получают интенсивное лечение, есть повышенный риск временных остановок дыхания после вакцинации, известных как апноэ. Это довольно распространенное явление и не является основанием для отказа от дальнейших прививок. Обычно состояние проходит самостоятельно, но в течение первых 48 часов после вакцинации важно контролировать дыхание ребенка и частоту пульса. У младенцев с апноэ, развившимся после вакцинации, целесообразно проводить дальнейшую вакцинацию под наблюдением врача.

О противопоказаниях к плановой вакцинации

При вакцинации недоношенных детей существует ряд стандартных противопоказаний, которые аналогичны тем, что применяются по отношению к доношенным детям. Эти ограничения необходимы для обеспечения безопасности и эффективности вакцинации.

Вот основные противопоказания, которые следует учитывать:

Острые состояния инфекционной и неинфекционной природы: плановая вакцинация проводится после стабилизации состояния, и срок медотвода обычно определяется сроками, когда возможно развитие отсроченных осложнений и/или обострений острого состояния. Это позволяет разнести их во времени с вакцинацией, если ее можно без ущерба отложить, чтобы эти явления не воспринимались родителями как следствие прививки.
Комбинированные/клеточные иммунодефициты: не рекомендовано применение живых вакцин — на первом году это вакцины от туберкулеза и ротавируса.
Если мать получала ГИБТ во время беременности (ритуксимаб и блокаторы фактора некроза опухоли альфа), вакцину против туберкулеза (БЦЖ-М) можно будет сделать только после 6 месяцев.
Послеоперационный период. Плановая вакцинация проводится через 1 месяц после операции (по причинам, озвученным в первом пункте).

При неблагоприятной эпидемической обстановке или если недоношенный ребенок оказался в контакте с больным, вакцинация может быть выполнена даже на фоне острого состояния, если ребенок уже достиг минимального возраста для ее применения.

Что не является противопоказанием к вакцинации

Существуют распространенные заблуждения о том, что некоторые состояния могут мешать вакцинации недоношенных детей. Однако многие из этих состояний на самом деле не являются противопоказаниями.

Не являются противопоказаниями следующие состояния у недоношенных:

недоношенность как таковая;
стабильные неврологические состояния;
перинатальная энцефалопатия;
железодефицитная анемия (кроме тяжелой);
врожденные пороки развития, в том числе пороки сердца (если не связаны с иммунодефицитом);
введение человеческих иммуноглобулинов, так как на первом году жизни не применяют вакцины, на которые они могут повлиять (вакцины от кори, краснухи, паротита и ветряной оспы);
введение витамина К;
введение «Синагиса» — препарата для профилактики инфекции нижних дыхательных путей, вызванной респираторно-синцитиальным вирусом у детей.

Сочетание вакцинации и лечения

Поддерживающее лечение хронического заболевания антибиотиками, эндокринными, сердечными, противоаллергическими и другими препаратами, не оказывающими выраженного иммуносупрессивного воздействия, не должно расцениваться как противопоказание к вакцинации.

Стероиды в высоких дозах могут снижать эффективность вакцинации неживыми вакцинами, но не ее безопасность. Иногда врач может порекомендовать отложить прививку на период после окончания лечения, чтобы добиться от нее максимального эффекта. Это возможно, только если угроза заражения очень и очень низкая. Однако в сочетании с живыми вакцинами вероятность осложнений может быть выше, поэтому их применение будет временно противопоказано.

Вакцинация в роддоме

Вакцинация против гепатита В (ВГВ)

Недоношенный ребенок, родившийся с весом более 2 кг, может быть привит сразу по стандартной схеме 0–1–6 месяцев. То есть начало вакцинации — в первые 24 часа после рождения, вторая доза вводится через один месяц после первой дозы, третья — через шесть месяцев после первой дозы.

Для детей с весом менее 2 кг (и/или родившихся на сроке менее 32 недель) рекомендации будут зависеть от того, инфицирована ли мать гепатитом В:

Если мать не инфицирована вирусом гепатита В, ребенок должен получить первую дозу вакцины не ранее чем через 1 месяц после рождения, так как иммунный ответ на эту вакцину сразу после рождения у таких детей снижен. Дальнейшая вакцинация проводится по стандартной схеме.
Если мать инфицирована вирусом гепатита В или ее статус неизвестен, прививка ребенку делается в первые 12 часов после рождения вне зависимости от массы тела. Дополнительно внутривенно вводится иммуноглобулин против гепатита В. Далее прививку повторяют в 1, 2 и 12 месяцев.

Доступные в России вакцины: «Регевак В», вакцина против гепатита В без фирменного наименования производства НПО «Комбиотех», «Инфанрикс гекса» (комплексная вакцина от коклюша, дифтерии, столбняка, гемофильной инфекции типа b, полиомиелита и гепатита В).

Вакцинация против туберкулеза

Ребенок с весом более 2 кг и рожденный на сроке более 34 недель может быть привит в стандартные сроки — на 3–7-й день после рождения. Если ребенок весит менее 2 кг, то он прививается после того, как наберет вес.

Отсрочка вакцинации маловесных детей связана с тем, что кожа у недоношенных слишком тонкая — чтобы правильно ввести вакцину внутрикожно, ребенку нужно подрасти. Таких младенцев прививают от туберкулеза вакциной БЦЖ-М в конце пребывания в отделениях второго этапа выхаживания, за день до выписки.

Доступные в России вакцины: БЦЖ-М.

Иммунопрофилактика респираторно-синцитиально-вирусной инфекции

От этой инфекции в России пока вакцинация не проводится, но есть препарат, содержащий готовые антитела к РС-вирусу. Его вводят ежемесячно в период активности этого вируса (осень/зима) детям, у которых есть для него показания:

рожденным на 35-й неделе и ранее — до 6 месяцев;
до 2 лет — тем, кому требовалось лечение бронхолегочной дистрофии в последние 6 месяцев, детям с гемодинамически значимыми пороками сердца).

Антитела к РС-вирусной инфекции никак не взаимодействуют с вакцинами от других инфекций, поэтому могут вводиться как одновременно с любыми другими прививками, так и с любым интервалом от их применения.

Доступные в России препараты: «Синагис».

Дальнейшая вакцинация

После выписки недоношенного вакцинация проводится в соответствии со стандартным графиком. Отсчет возраста вакцинации ведется от момента рождения.

Недоношенный, который в возрасте 2 месяцев все еще находится в больнице, тоже может получить вакцины, запланированные для этого возраста.

Недоношенные дети подвергаются более высокому риску развития тяжелой ротавирусной инфекции. Их вакцинация проводится по стандартной схеме начиная с возраста 6 недель, но только во время или после выписки.

Хотя более низкий уровень материнских антител к ротавирусу у сильно недоношенных детей теоретически может увеличить риск побочных реакций на ротавирусную вакцину (обычно речь о симптомах гастроэнтерита), считается, что преимущества вакцинации перевешивают теоретические риски.

Вакцинация от ротавируса не входит в Национальный календарь профилактических прививок, но бывает доступна в некоторых поликлиниках бесплатно. Так, стоит поинтересоваться ее наличием в прививочном кабинете или у руководства поликлиники.

Доступные в России вакцины: «Рота-V-Эйд», иногда можно найти остатки вакцины «Ротатек», которая постепенно уходит с рынка России.

Риск инвазивных пневмококковых инфекций у недоношенных в 1,6 раз выше, чем у рожденных в срок, и в 2,6 раз выше среди маловесных детей в сравнении с рожденными с нормальной массой тела.

Вакцинация от пневмококка может быть начата в стандартные сроки начиная с 2 месяцев по схеме 3+1: три дозы в первом полугодии жизни с интервалом не менее 1 месяц, например в 2, 3 и 4,5 месяца, и 1 доза в период от 12 до 15 месяцев. Применяются только конъюгированные вакцины.

Всем недоношенным детям, родившимся на сроке менее 28 недель, рекомендуется дополнительно получить 2 дозы 23-валентной полисахаридной вакцины (в 4 года и 9 лет, минимум через 5 лет после первой дозы «Пневмовакс 23»), дальнейшая ревакцинация — только при наличии показаний.

Нацкалендарь предусматривает введение только трех доз пневмококковой вакцины (в 2, 4,5 и 15 месяцев). Дополнительные дозы могут быть сделаны за счет родителей.

Доступные в России вакцины: конъюгированные — «Превенар 13» или «Пнемотекс»; полисахаридные — «Пневмовакс 23».

Коклюш — дифтерия, столбняк

Коклюш у недоношенных проходит в более тяжелой форме. Предпочтительны вакцины с бесклеточным коклюшным компонентом, так как вероятность нежелательных явлений после АКДС у недоношенных может быть выше. Вакцины от дифтерии и столбняка идут «в комплекте» с вакциной от коклюша.

Вакцинация от этих инфекций доступна бесплатно и по Нацкалендарю проводится в 3, 4,5, 6 и 18 месяцев. Но недоношенных, если есть возможность, лучше начинать прививать с возраста 2 месяцев.

В 6 и 14 лет по Нацкалендарю предусмотрены ревакцинации от дифтерии и столбняка, без коклюша. Вместо вакцины от двух инфекций лучше сделать трехкомпонентную с коклюшным компонентом.

Доступные в России вакцины: для первичного комплекса — «Пентаксим», «Инфанрикс», «Инфанрикс гекса»; для ревакцинации в 6 и 14 лет — «Адасель».

ИПВ (неживая вакцина) предпочтительнее для всех шести введений вакцины (в 3, 4,5, 6, 18, 20 месяцев и в 6 лет) параллельно с прививками от коклюша, дифтерии и столбняка. Недоношенные дети имеют право получить эту вакцину бесплатно в поликлинике по месту жительства. Вакцинация возможна как моновакциной, так и в составе комплексных вакцин, в том числе часто доступных в поликлинике.

Доступные в России вакцины: «ПолиовакСин» (моновакцина), «Инфанрикс гекса», «Пентаксим» (комплексные вакцины).

Прививка от гемофильной инфекции типа b (Hib) положена бесплатно всем новорожденным в 3, 4,5, 6 и 12 месяцев параллельно с прививками от коклюша, дифтерии и столбняка.

Минимальный разрешенный возраст у комплексных вакцин с Hib-компонентом в России — 2 месяца. Но поскольку в Нацкалендаре эта прививка идет в 3 месяца, привиться раньше может быть сложно.

Доступные в России вакцины: «Пентаксим», «Инфанрикс гекса», моновалентная вакцина против Hib-инфекции (НИИ микробиологии, Ростов-на-Дону).

Минимальный возраст для детской вакцины в Российской Федерации — 9 месяцев («Менактра»). Курс вакцинации состоит из двух доз с интервалом не менее 3 месяцев. Вакцинация от менингококка не входит в Нацкалендарь, но бывает доступна в некоторых поликлиниках бесплатно. Стоит поинтересоваться ее наличием в прививочном кабинете или у руководства поликлиники.

Недавно в нашей стране была зарегистрирована еще одна вакцина от менингококковой инфекции типа В — «Бексеро». В отличие от «Менактры», которая содержит антигены менингококков A, C, Y, W, эта вакцина защищает от менингококка типа В. Для защиты от всех вакциноуправляемых менингококков нужно ввести обе вакцины.

Доступные в России вакцины: «Менактра» (менингококки ACYW), «Бексеро» (менингококк В, ожидается поступление в конце 2024 года).

Корь — краснуха — паротит, ветряная оспа

Не откладывайте эти прививки. Они эффективны из-за отсутствия у малыша материнских антител и крайне целесообразны из-за тяжелого течения этих болезней у детей до года. Недоношенные могут быть привиты от ветрянки начиная с 9 месяцев, от кори, краснухи и паротита — с 9–12 месяцев (при наличии вакцин с таким возрастным ограничением).

Если известно, что у матери нет антител к кори, недоношенного можно привить уже с 8 месяцев (инструкция к вакцине не предусматривает недоношенность как показание, только наличие/отсутствие антител у матери).

Доза, введенная до года, будет считаться нулевой. Далее в положенные сроки (12–15 месяцев и 6 лет) ребенок должен быть привит еще двумя дозами вакцины от кори.

Вакцины от кори, краснухи и паротита доступны в поликлинике бесплатно. Прививка от ветряной оспы не входит в Нацкалендарь, но иногда бывает в поликлиниках.

Доступные в России вакцины: «Вактривир» (3 в 1), моновакцины от кори, краснухи и паротита, «Дивакцина» от кори и паротита, «Приорикс-Тетра» (4 в 1, корь, краснуха, паротит и ветряная оспа, можно делать с 9 месяцев), «Варилрикс» (от ветряной оспы).

Вакцинация от гриппа рекомендована всем детям и проводится с 6 месяцев, в том числе недоношенным. Прививка, которая делается впервые, всегда вводится двукратно с интервалом в один месяц. Дальнейшая вакцинация проводится ежегодно. Количество доз зависит от того, какая вакцина применяется.

Поскольку одна из разновидностей гриппа В вымерла, четырехвалентные вакцины более не имеют преимущества над трехвалентными, но могут применяться наравне с ними.

Доступные в России вакцины: «Ультрикс», «Ультрикс Квадри», «Флю-М», «Флю-М Тетра» (в сезоне 2023/2024 не была одобрена для детей), «Гриппол Плюс», «Гриппол Квадривалент».

Ответы на частые вопросы

Вопрос: как защитить ребенка, которому вакцинация временно противопоказана?

Ответ: желательно привить от всего возможного тех, кто будет контактировать с ребенком и во время нахождения в стационаре, и после выписки, ограничить контакты.

Вопрос: требуются ли какие-то дополнительные анализы для допуска к прививке?

Вопрос: возраст вакцинации отсчитывается от даты рождения или от ПДР?

Вопрос: не лучше ли подождать, пока организм окрепнет?

Ответ: инфекции ждать не будут.

Вопрос: доза вакцины для недоношенных должна быть такой же, как для доношенных?

Ответ: да. Следует использовать полную рекомендуемую дозу каждой вакцины.

Вопрос: сколько можно ввести вакцин за один раз?

Ответ: любое количество. Согласно приказу № 1122н и Методическим рекомендациям к нему, разъясняющим правоприменение этого документа, количество одновременно вводимых вакцин не ограничено. Одновременным считается введение разноименных вакцин в рамках одного календарного дня.

Вопрос: нужно ли соблюдать интервал 1 месяц между вакцинами, которые не были введены в один день?

Ответ: в большинстве случаев не нужно. Такой интервал между вакцинами от разных инфекций по российским законам нужен до и после введения вакцин против туберкулеза (исключение — прививка от гепатита В в роддоме). Также между вакцинами от кори, краснухи, паротита и ветряной оспы, если они не были введены одновременно, следует соблюдать интервал не менее 4 недель. В остальных случаях интервал соблюдать не требуется, что в условиях постоянного дефицита вакцин значительно облегчает задачу по максимально ранней вакцинации недоношенных.

Вопрос: может ли от прививок развиться желтуха?

Ответ: нет, вакцинация не вызывает желтуху. Это естественное состояние характерно для 80% недоношенных детей. У некоторых детей из-за резус-конфликта развивается гемолитическая болезнь новорожденных, но прививки никак этому не способствуют и не ухудшают прогноз.

Вопрос: может ли прививка стать причиной ДЦП?

Ответ: ДЦП — результат повреждения мозга ребенка. Оно может произойти во время беременности или вскоре после рождения. Вакцинация не оказывает какого-то воздействия на мозг прививаемого и не в состоянии привести к этой патологии. Однако диагноз не всегда очевиден с первых дней жизни, и многие родители потом винят прививки, так как диагноз был установлен уже после вакцинации.

источник

Новости о здоровье, интервью с врачами и инструкции — все это и многое другое в нашем телеграм-канале. Подписывайтесь, чтобы быть в курсе происходящего: Клуб детских Экспертов